動脈導管未閉新生兒血清肌鈣蛋白I、磷酸肌酸激酶及其雜化型的表達與意義

王亮君　　李　菁　　孫建華

上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心新生兒科，上海　200127

動脈導管未閉新生兒血清肌鈣蛋白I、磷酸肌酸激酶及其雜化型的表達與意義

王亮君李菁孫建華

上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心新生兒科，上海200127

目的 探討動脈導管未閉（PDA）新生兒血清肌鈣蛋白I（cTnI）與磷酸肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶雜化型（CK-MB）的表達水平及意義。方法 將2014年1月～2016年1月上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心新生兒科治療的患有動脈導管未閉的37例患兒列為觀察組，按照是否合并新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、是否需要機械通氣、有無使用多巴胺再將觀察組分成不同亞組（NRDS組和無NRDS組、使用呼吸機組和未使用呼吸機組、使用多巴胺組和未使用多巴胺組）。選擇同胎齡、同性別分布的無心臟結構畸形、新生兒窒息的同期住院患兒37例作為對照組。兩組新生兒均于生后3～7 d內檢測cTnI、CK及CK-MB水平，比較各組間差異。結果 觀察組cTnI水平顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而觀察組CK、CK-MB水平與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組中使用多巴胺組患兒cTnI水平顯著高于未使用多巴胺組（P＜0.05）。觀察組中合并NRDS組與未合并NRDS組、機械通氣組與未合并機械通氣組的cTnI、CK、CK-MB比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論 對出生3～7 d血清cTnI水平較高的新生兒需密切關注是否存在PDA開放。cTnI能反映新生兒PDA患兒的心肌損害情況，較CK、CK-MB更為敏感。cTnI水平較高的PDA患兒可能更易出現多巴胺用藥指征下的循環問題。

新生兒；動脈導管未閉；肌鈣蛋白；心肌酶譜

［Abstract］Objective Tomeasure the different levels of cardiac troponin I（cTnI）and creatine kinase（CK），creatine kinase MB（CK-MB）in the patent ductus arteriosus（PDA）infants.Methods Thirty-seven neonateswho were admitted to Department of neonatology，Shanghai Children'smedical Center，School of Medicine，Shanghai Jiao Tong University from January 2014 to January 2016 were recruited.Neonateswith PDA were assigned to observation group.The observation group was further divided into different subgroups（NRDS group and non-NRDS group，mechanical ventilation group and non-mechanical ventilation group，use Dopamine group and not use Dopamine group）according to whether combination with NRDS，whether the use ofmechanical ventilation and Dopamine.Thirty-seven neonates had the same gestational age and the same gender with the observation group and no severe congenital heart disease and asphyxia admitted at the same period were selected as the control group.Levels of cTnI，CK and CK-MB of patients in 3-7 days after birth were tested and compared.ResultsThe cTnI level of observation group was significantly higher than those of the control group（P＜0.05）.There was no significant difference in CK and CK-MB level between the observation group and the control group.The cTnI level of the use Dopamine group was significantly higher than that of the notuse Dopamine group（P＜0.05）.Therewas no significant difference in cTnI，CK and CK-MB level between NRDS group and non-NRDS group，mechanical ventilation group and non-mechanical ventilation group in the observation group.Conclusion It is needed to be pay close attention to whether there is open PDA for 3-7 days newborn with high level of serum cTnI.cTnI ismore sensitive than CK and CK-MB in the myocardial damage of neonates with PDA. Higher cTnI level of neonateswith PDA ismore likely to occur the circulatory problems of Dopaminemedicinal indication.

［Key words］Neonate；Patent ducts arteriosus；Cardiac Troponin；Serum myocardial enzyme

新生兒動脈導管未閉 （Patent ductus arteriosus，PDA）是指主動脈與肺動脈之間的通道在新生兒出生后未能及時關閉。在足月活產新生兒中PDA的發生率為57/10萬［1］，而體重位于501～1500 g的早產兒中，有1/3患有持續性PDA［2］。PDA是造成新生兒心力衰竭的主要原因之一，重者出現支氣管肺發育不良、壞死性小腸結腸炎等嚴重并發癥［3-5］。血清肌鈣蛋白I（cTnI）與磷酸肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶雜化型（CK-MB）均是心肌損傷的標志物。PDA時心肌細胞受到損傷，cTnI與CK、CK-MB水平上升。觀察患兒cTnI與CK、CK-MB水平有助于早期判斷PDA患兒是否存在早期心肌損傷。本文回顧性分析了74例新生兒的臨床資料，旨在比較PDA新生兒cTnI與CK、CK-MB的表達水平，為進一步幫助臨床早期干預PDA提供依據。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2014年1月～2016年1月在上海兒童醫學中心新生兒科住院患兒74例。其中心臟超聲診斷為PDA，并排除合并其他先天性心臟病及重度窒息的新生兒37例為觀察組。根據是否合并新生兒呼吸窘迫綜合征（Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）將觀察組分為合并NRDS組 （8例）和無NRDS組（29例）。NRDS診斷標準：①早產兒生后出現進行性呼吸困難；②胸部X線特征性改變：兩肺透亮度降低、支氣管充氣征、白肺。根據是否使用過呼吸機分為使用呼吸機組（16例）和未使用呼吸機組（21例）；根據有無使用多巴胺分為使用多巴胺組（8例）和未使用多巴胺組（29例）。將其中具有同樣性別分布、胎齡的新生兒37例作為對照組，排除合并先天性心臟病及重度窒息者，其中早產兒23例，新生兒高膽紅素血癥6例，肺炎8例。

1.2觀察指標

1.2.1資料收集建立病例資料表，記錄患兒性別、分娩方式、胎齡、出生體重；記錄NRDS、機械通氣及多巴胺使用情況；記錄患兒PDA的轉歸。

1.2.2床旁超聲心動圖檢查使用飛利浦SONOS 5500超聲儀器，超聲探頭8 MHz。在生后7 d內對有心臟雜音或者皮膚青紫的新生兒進行床旁超聲心動圖檢查。記錄PDA內徑大小、分流方向。

1.2.3c Tn I與CK、CK-MB所有研究對象均于生后3～7 d抽取靜脈血3 mL檢測cTnI與CK、CK-MB。cTnI采用化學發光法，正常參考值：＜0.02μg/L。檢測儀器使用BECKMAN DxI 800全自動化學發光儀，試劑采用其配套試劑盒。CK、CK-MB采用干化學法，正常參考值，CK：30～135 U/L，CK-MB：0～25 U/L。測儀器使用強生V5600干式生化儀，試劑采用其配套試劑盒。

1.3統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，對各項指標進行正態性檢驗，不符合正態分布的計量資料改用中位數M，四分位數間距Q（P25，P75），兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1總體資料及分組情況

觀察組與對照組胎齡、出生體重比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組出生方式、合并NRDS、使用機械通氣、使用多巴胺者所占比較比較差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。觀察組中PDA自愈10例；使用布洛芬關閉成功2例、失敗1例；未處理24例。見表1。

表1　一般情況

2.2觀察組與對照組cTn I、CK、CK-MB的比較

觀察組和對照組cTnI的比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組和對照組CK、CK-MB的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組新生兒cTn I與CK、CK-MB比較［M（Q）］

2.3觀察組亞組的cTnI、CK、CK-MB的比較：

觀察組中使用多巴胺組與未使用多巴胺組cTnI比較差異有統計學意義（P＜0.05）；CK、CK-MB比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。觀察組中合并NRDS組與未合并NRDS組cTnI、CK、CK-MB比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。觀察組中使用機械通氣組與未使用機械通氣組cTnI、CK、CK-MB比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表3　使用多巴胺組與未使用多巴胺組cTn I、CK、CK-MB比較［M（Q）］

表4　合并NRDS組與未合并NRDS組的cTn I、CK、CK-MB比較［M（Q）］

表5　使用機械通氣組與未使用機械通氣組的cTn I、CK、CK-MB比較［M（Q］

3　討論

PDA是新生兒較為常見的疾病之一，近年來新生兒PDA可通過手術結扎、導管介入、口服布洛芬、輸富含血小板的血漿等多種手段得到治療［6-8］。但多項研究指出，新生兒PDA存在很高的自愈率，故新生兒PDA是否需要干預以及何時需要干預都存在較大分歧［9-10］。有意見指出血流動力學顯著改變PDA（hsPDA）需要進行臨床干預，而診斷hsPDA需要較為復雜的臨床及心臟超聲標準［11］。肌鈣蛋白及CK、CK-MB是心肌損害的很好的標志物，這些標志物與hsPDA之間存在顯著相關性［12］。

血清生物標志物如肌鈣蛋白、CK、CK-MB最早應用于成人心肌梗死的診斷［13］。肌鈣蛋白是肌鈣蛋白T、I、C組成的復合物。其中cTnI具有較高的特異性和靈敏度。Trevisanuto等［14］研究顯示在新生兒臍血中可檢測到cTnT，但檢測不到cTnI，說明新生兒體內的cTnI均來自于自身，不受孕母的干擾。McNamara等［15］提出由于PDA時降主動脈內血流竊向肺動脈，引起降主動脈內血流減少，全身動脈包括冠狀動脈灌注不足，造成心肌缺血和cTnT水平上升。本研究中觀察組與對照組在cTnI上的差異有統計學意義，觀察組cT-nI水平明顯高于對照組，說明PDA會導致心肌損傷，造成cTnI水平明顯升高。臨床上，若新生兒生后3～7 d內cTnI水平升高，則需密切關注患兒是否存在PDA開放。

目前已有許多研究提示肌鈣蛋白診斷心肌損傷的特異性和敏感性均高于CK、CK-MB［16］。推測原因是其不僅存在于心肌中，也存在于骨骼肌、腦組織和胃腸道平滑肌等處，其受到多種因素干擾。而cTnI是心肌唯一特異的心肌蛋白。故在心肌損傷時cTnI較CK、CK-MB更為敏感。本研究顯示在觀察組cTnI水平明顯高于對照組的同時，兩組之間CK、CK-MB水平無顯著差異，也說明了這一點。

多巴胺可提高新生兒肺血管阻力和肺動脈壓力，從而減少主動脈內血流竊向肺動脈，提高主動脈血壓［17］。新生兒PDA由于左向右分流，使得全身動脈血流減少，可導致患兒動脈收縮壓、舒張壓下降，臨床上使用多巴胺的概率增大［18-19］。本研究顯示在觀察組中，多巴胺組與未使用多巴胺組在cTnI水平上差異具有統計學意義。推測由于臨床上PDA患兒應用多巴胺的原因大多是由于患兒動脈血壓降低難以維持循環，而動脈血壓下降則可導致冠狀動脈內血流減少，進而造成心肌損害引起cTnI水平上升。多巴胺組肌鈣蛋白水平更高，說明肌鈣蛋白與心肌損害明顯相關，更易出現多巴胺用藥指征下的循環問題。

觀察組中合并NRDS組與未合并NRDS組、使用機械通氣組和未使用機械通氣組的cTnI、CK、CK-MB水平差異均無統計學意義。NRDS導致低氧血癥，而使用機械通氣的新生兒往往也是臨床上出現低氧血癥的患兒。低氧血癥可直接損害心肌細胞。Trevisanuto等［20］的研究發現NRDS早產兒的cTnT水平明顯增高。Distefano等［21］的研究也有同樣的結論。推測本研究由于病例數目較少未能得出陽性統計學結論。

綜上所述，PDA可造成新生兒心肌細胞損傷，導致血清中cTnI及CK、CK-MB水平上升，而cTnI較CK、CK-MB更為敏感，更能反映新生兒PDA患兒的心肌損害情況。新生兒早期cTnI水平高的PDA患兒更易出現多巴胺用藥指征下的循環問題。

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Expression and significance of cardiac troponin I，creatine phosphate kinase and its hybrid type in infants with ductus arteriosus

WANG LiangjunLIJingSUN Jianhua
Department of Neonatology，Shanghai Children's Medical Center Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200127，China

R722.19

A

1674-4721（2016）09（b）-084-04

2016-06-10本文編輯：任念）

王亮君（1984.7-），女，碩士研究生；研究方向：新生兒。

李菁（1972.4-），女，博士研究生，副主任醫師；研究方向：新生兒。