建立混合型長期照護籌資制度促進養老服務的公平可及

房莉杰

建立混合型長期照護籌資制度促進養老服務的公平可及

房莉杰

引言

在當前中國，面對3300萬失能人口，家庭無論在資源和服務能力上都不足以承擔長期照護的責任，“社會化養老”已成為社會共識，國內無論學界還是政策實踐領域，都認為政府應該承擔長期照護的部分籌資責任。正因如此，針對失能老年人的“長期照護”從過去籠統的“養老”概念中脫離出來，作為一項獨立制度受到關注。但國內對“長期照護籌資”的討論卻有所欠缺；一方面，全面介紹國外長期照護籌資制度的文獻較少，且也僅限于簡單介紹；另一方面，絕大多數國外長期照護籌資模式的介紹都聚焦于“長期照護保險”這一項籌資制度上，包括對德、日、韓的長期照護保險制度的介紹（周琛，2008；戴衛東，2011；伍江、陳海波，2012），論證在中國建立長照保險制度的必要性和可行性（王東進，2015；林珊珊，2013；耿晉娟、劉晉，2014；唐鈞、馮凌，2015；趙曼、韓麗，2015）。這導致國內提到 “長期照護籌資”時，基本將其等同于“長期照護保險”。然而，無論是從已經建立起長期照護制度的發達國家經驗，還是從目前我國部分城市的政策實踐來看，“長照保險”都只是“長照籌資”的一部分而已。正因如此，本文將全面介紹經濟合作與發展組織（簡稱OECD）國家的長期照護的籌資類型，并結合OECD國家的情況分析和評估我國的地區實踐，提出我國未來建立公平、可及、可持續的長期照護制度的政策建議。

一、經濟合作與發展組織國家長期照護籌資模式簡介

根據OECD的定義，“長期照護”針對的是不能獨立維持日常生活的失能者，由正式和非正式的照護者對他們提供長期的、持續的醫療和日常生活照料。此處的“醫療護理”和“日常生活照料”即是日益受到國內關注的“醫養結合”。按照“政策對象資格”進行劃分，OECD國家的長期照護籌資模式大致可以分為三大類：單一普惠型、補缺型以及混合型。再將“資金來源”這一因素納入分析，這三大類又可以分為下述六個子類：

1. 以稅收為基礎的單一普惠型。即對所有失能者，根據失能程度提供補貼，而無論其收入多少，所有服務由一種制度覆蓋，由稅收支付公共籌資，如北歐國家。

2. 以社會保險為基礎的單一普惠型。要么是獨立的長期照護保險，如德國、日本、韓國、荷蘭、盧森堡；要么是作為既有的社會醫療保險的一部分，如比利時。

3. 補缺型安全網模式。只有收入低于一定標準的失能者才能享受公共籌資，這類模式也是以稅收作為籌資來源，比如美國和英格蘭。

4. 由多種制度覆蓋的普惠型。即盡管仍是普惠的，公共籌資仍只看失能程度，不看收入情況，但是并不是由單一制度覆蓋，而是不同的服務由不同制度覆蓋，比如醫療護理服務和生活照料服務兩個體系各自獨立運行，典型國家是以意大利和捷克為代表的部分南歐和東歐國家。

5. 累進制普惠模式。即盡管所有失能者都有資格享受稅收為基礎的公共籌資，但是收入越低可享受的公共補貼越高，這類國家包括澳大利亞、奧地利、法國、愛爾蘭等。

6. 不同的服務內容采取不同的籌資原則，即部分服務采取普惠式，另一部分服務采取補缺式，如瑞士、新西蘭、加拿大的部分省、西班牙等。

上述六個模式如圖所示：

從OECD國家的情況來看，以社會保險為基礎的籌資模式只有少數國家采用，因此遠不能以“長照保險”代替“長照籌資”。不僅如此，長期照護籌資比醫療服務等其它社會服務的籌資更為復雜，這是因為長期照護涉及多項服務內容，尤其是醫療護理和生活照料之間有比較大的差異。在絕大多數國家，長期照護項目都是由醫療護理和社會服務兩個體系的部分內容組成，它不僅要考慮失能者的實際需要，更要符合已有的相關服務的籌資原則，比如醫療籌資和社會服務籌資（WHO，2007）。因此由多項制度整合提供長期照護服務，甚至不同制度之間施行不同的籌資原則都有其合理性。事實上，在所有實施正式的長期照護制度的OECD國家中，只有美國和英格蘭實行補缺安全網模式，以單一普惠制度（包括稅收和保險）覆蓋長期照護籌資的占三分之一，而其它的國家都是混合模式。

綜上，以社會保險為基礎的籌資模式只有少數國家采用，因此遠不能以“長照保險”代替“長照籌資”。不僅如此，長期照護籌資比醫療服務等其它社會服務的籌資更為復雜。長期照護項目是由醫療護理和社會服務兩個體系的部分內容組成，而兩者之間有較大差異，因此長期照護的制度設計不僅要考慮失能者的實際需要，更要符合已有的相關服務的籌資原則，比如醫療籌資和社會服務籌資。因此由多項制度整合提供長期照護服務，甚至不同制度之間實行不同的籌資原則都有其合理性。事實上，在上述國家中，只有美國和英格蘭實行補缺安全網模式，以單一普惠制度覆蓋長期照護籌資的占三分之一，而大部分國家都是混合模式。

圖. 經濟合作與發展組織國家的長期照護公共籌資模式

二、中國目前長期照護籌資現狀

從開展長期照護籌資試點的地區情況來看，并結合上述OECD國家的分類，目前我國已經開展的“長期照護籌資”實踐主要可以分為三種方式：針對服務提供方的各種補貼、針對貧困人口的救濟型補貼以及已有的醫療保險對長期照護的覆蓋。其中第一種方式針對供方，后兩種方式針對需方。

（一）供方補貼

就OECD國家的情況而言，盡管針對供方的籌資也在一定范圍內存在，但是這類籌資占的比例非常小。但是供方籌資卻是目前我國長照籌資的一項主要方式。

中央提出的 “居家為基礎、社區為依托、機構為補充”，是中國養老服務體系建設的最基本的指導性原則。總的來說，政府對于養老機構和養老服務組織的資金支持主要集中在下述四個方面：一是開辦補貼，二是日常運營補貼，三是對于部分從業人員的職業補貼，四是以“以獎代補”的形式發放獎勵資金。在這些公共籌資的支持下，養老機構和服務組織發展迅速，從2006年到2014年，每千名65歲以上老人的床位數從18張增加到28.3張，已經接近每千名老人30張床位的目標；與此同時，各個地區也越來越重視社區居家養老服務的發展。

除了增量改革外，很多地方政府還利用供方補貼實現養老服務體系的規劃。比如對養老機構采取多種針對性的補貼方式，旨在推動機構的標準化建設、鼓勵更多的養老院接納中重度失能老人、鼓勵護理人員提高服務能力等。也就是說，作為支持能力建設的一種籌資方式，各地供方籌資體現了很強的“政府引導”特色，它已經超越了單純鼓勵養老機構發展的階段，部分發達地區已經初步形成了以私立機構和公建民營機構為主、各類社區居家服務組織和養老機構多元化發展的養老服務體系。

（二）針對貧困人口的需方補貼針對農村“五保”和城市“三無”人群的救濟型服務是中國傳統的“社會化養老服務”內容。近幾年來，中央文件中也多次強調要優先滿足生活困難的失能老人的服務需要。因此保障“三無”和“五保”老人的養老服務需求成為各地的基本要求；除此之外，經濟條件較好的地區在此基礎上都將救濟范圍擴大，突破了過去的救濟對象和救濟標準，而正在向現代制度意義的“安全網”模式發展。

盡管如此，這些有相關政策實踐的城市也只是處于“安全網”模式構建的初步階段。這一方面反映在其保障水平較低，并沒有達到“安全網”的標準；另一方面反映在其管理的精細化程度大大低于OECD國家，并沒有將有限的資源按需求分配給最有需要的政策對象。

（三）醫療保險對部分醫療護理費用的報銷

2008年，我國實現了醫療保障的人口全覆蓋。在此基礎上，2010年以來，部分沿海發達地區開始試點用醫療保險報銷機構醫療護理的費用，而青島市和南通市更是在醫療保險中劃出一部分，設立了半獨立的“長期醫療護理保險”。

這類保險籌資的主要特點包括：首先，其報銷內容只包含醫療護理，主要針對重度失能老人，而不包括日常生活照料；其次，絕大部分報銷都只針對具有醫療資質的養老機構、醫院、護理院等，而不覆蓋一般性的養老機構和社區居家養老；再次，由于不同醫療保險的待遇差異，長期照護的報銷額度在退休職工和居民之間、城鄉人口之間都存在較大差異，但是隨著城鄉醫保的融合，城鄉居民之間的差異在縮小；最后，盡管采取保險籌資的地區越來越多，但也只是集中在東部和東南部沿海的少數發達地區，中西部地區開展得較少。

三、對我國目前長期照護籌資的政策評估

應該說，這些有政策創新的地區，尤其是開展了針對需方補貼的地區，其長期照護的服務可及性、公平性等遠好于一般地區，但是這些處于初步發展中的地區實踐還是存在很多問題：

（一）服務可及性：中下等收入群體的服務可及性不足

過去十幾年對于供方的投入極大促進了服務的提供，但是對于需方投入的不足卻仍阻礙了中下等收入群體對服務的利用。

從機構養老來看，在醫療保險沒有覆蓋機構養老的地區，普遍存在的情況是，即使養老機構享受了各項政府補貼，其對失能老人的服務價格仍是高于當地職工平均退休工資，因此中低收入者不足以依靠自己的經濟能力入住養老機構。

在醫療保險覆蓋機構養老的地區，由于城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、農村新型合作醫療三大險種的報銷比例依次下降，因此經常出現的情況是，城鎮職工醫保的參保者對機構養老的服務使用較多，而大多數城鄉居民雖然享受了醫保報銷，仍不足以支付機構養老費用。

盡管低收入的失能者可以享受來自于民政部門的救濟補貼，但是由于救濟補貼只面向居家養老，而且標準非常低，因此對于低收入者（除了“三無”和“五保”人群）入住養老機構沒有太大幫助。

再看社區居家養老，從我們調查的情況來看，即使救濟補貼標準最高的上海，其最高補貼標準也只有每個月50小時，這些補貼只夠購買打掃衛生等“家政”服務，而重度失能老人需要的卻是持續的醫療和生活護理。因此現有的補貼在提高中低收入群體的居家養老服務可及性方面也是非常有限的。

（二）服務公平性：不同收入群體和醫保覆蓋人群的服務公平性欠缺

服務公平性的問題在很大程度上跟上述服務可及性的制度原因類似，這在機構養老方面的表現尤其明顯。由于很大一部分公共籌資實際上流向了供方，而由于需方補貼不足，中低收入階層支付不起機構養老服務，于是享受機構養老服務的大部分是中高收入群體，也就是說政府對供方的補貼間接流向了中高收入群體，這使得對于供方的公共籌資反而起到的是負向的收入調節作用，加劇了不公平程度。

盡管醫療保險的介入可以縮減這種不公平性，不過這也依賴于醫療保險本身的制度設計在多大程度上考慮了不同參保群體的公平性問題。就各地實踐來看，基于目前的醫療保險制度設計，其能起到的縮減不公平性的作用是有限的。

（三）資金使用效率：居家養老和非正式家庭護理受到忽視

就OECD國家經驗看，目前討論比較多的提高資金使用效率的途徑包括鼓勵居家照護和非正式的家庭照護，以及對服務提供者實行恰當的激勵。目前對公立養老機構的改革、政府有針對性地設計補貼項目和購買服務等，對于激勵服務提供者提高效率有顯著作用；但是針對需方的籌資設計卻并沒有對居家照護起到有效的鼓勵作用，更不鼓勵家庭非正式照護。

在居家照護方面，因為居家養老補貼是針對貧困人口的補缺型的，且數額較低，又不覆蓋醫療護理；再隨著普惠型的醫療保險對長期照護的支持和發展，而該制度又只針對有醫療資質的養老機構和醫療機構，那么這兩項制度共同作用的結果必然是更加鼓勵失能老人利用機構服務，而非居家服務。

再看對于非正式家庭照護的支持。目前國際上普遍認可的一個觀點是，要承認家庭中全職照護者的社會經濟價值，而不是把他們當作“志愿者”看待，因此會采取一些優惠政策鼓勵家庭的非正式照護。比如采取優惠政策支持子女和老人同住；將現金直接支付給政策對象，讓他們自主選擇由家人還是專業機構提供服務；以及對非正式照護者提供喘息服務等支持性服務。但是中國的情況卻是，即使對貧困者采取居家養老補貼的地區，也是以“服務券”的形式購買專業機構的服務，而不能支付給家人和保姆；而且對于鼓勵子女照顧老人的優惠政策和支持性服務，基本沒有地區將其列入考慮范圍。

四、中國長照籌資的可能路徑：混合型長期照護籌資模式

結合OECD國家的經驗和我國的發展情況可以預見，隨著供方服務能力的提高和服務體系的完善，我國未來的長期照護籌資將從供需雙方籌資，轉向需方為主。結合上文分析的針對需方的兩類籌資可以發現，由于中國的社會服務是由民政部門負責，主要采取的是救濟原則；而醫療服務主要是通過醫療保險籌資，由人力資源和社會保障部門主管。基于已有的相關制度框架和目前正在進行的地區實踐，中國未來最可能走向的是“混合型的長期照護籌資模式”——醫療護理由普惠型的保險覆蓋，而生活照顧則以稅收為籌資渠道，至少目前先以補缺型安全網的形式起步。

針對上述提到的服務公平性、可及性，以及資金使用效率的問題，未來需要做出的改革包括：

從醫療護理保險籌資來看：不能完全遵循原有的三大醫療保險的報銷標準，而是要提高不同參保群體的公平性，甚至跟已有的醫療保險的報銷原則相反，要提高資金的針對性，使保險金向中低收入者傾斜，也就是說可以考慮“累進制”原則；此外，保險的報銷范圍需要突破養老機構，向社區日間照料中心和居家養老擴展。

就生活護理的救濟補貼而言：即使是補缺模式，也強調“安全網”的基本功能，也就是說救濟標準至少要滿足救濟對象的基本要求，因此其標準仍有待提高；為了鼓勵家庭的非正式照護，相關的支持性政策應該予以考慮，比如由養老機構和社區服務組織提供喘息服務，而且也應該承認非正式照護者的社會經濟價值，救濟補貼從“服務券”改為“現金”形式，給服務對象更多選擇權；盡管居家養老應該受到更多鼓勵，但是對于不得不選擇機構養老的低收入失能者，也應該得到足夠的救濟補貼。

（作者系中國社會科學院社會學所副研究員）

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