長期照護，何為長期？

呂國營 周萬里

長期照護，何為長期？

呂國營 周萬里

對于長期護理（Long-Term Care，國際上簡稱LTC）中的“長期”，人們往往誤以為是一個時間概念，持續時間長就是長期，持續時間短就是短期。美國健康保險協會（1997）把長期護理定義為，在較長的時期內，持續地為患有慢性疾病（如老年癡呆等認知障礙）或處于傷殘狀態下（即功能性損傷）的人提供的照護，就有這種誤導作用。類似地，國內學者也常常把注意力集中在護理持續時間的長短上，甚至給出了具體的時間標準，如長期護理中的“長期”至少應該在6個月以上。糾結于護理時間的長短，就犯了“顧名思義”的錯誤。其實，持續時間長未必就是長期，持續時間短未必就是短期。為了便于理解，不妨看看廠商理論中的長期和短期。

一、長期與短期

在廠商理論中，區分長期和短期非常重要。就長期成本和短期成本而言，長期和短期是一個時間概念嗎？顯然不是。它強調的是廠商可以調整多少種生產要素。如果僅有一種生產要素可以調整而其他生產要素不能調整則為短期，如果全部生產要素都可以調整則為長期。或者說，如果廠商只能調整少數生產要素則為短期，如果廠商能夠調整多種生產要素則為長期。

在生產函數中，如果考慮技術進步則為長期，如果不考慮技術進步則為短期。當我們說一個企業通過引進新技術降低了成本，指的就是長期成本；當我們說假定技術條件不變，就變成了短期問題。

例如，土地、廠房、機器設備不變，技術不變，只是原材料投入發生變化，則為短期；如果企業采取新技術，購買機器設備來代替人工，則為長期。從表象看，調整更多的生產要素一般需要更長的時間，這就可能導致一種誤解，把廠商理論中的長期和短期誤解為時間概念。

長期護理中的“長期”同樣不是一個時間概念。與長期護理相對應的不是短期護理，而是醫療護理。醫療護理是發生在醫療活動中的護理，是醫療活動的重要組成部分，以手術為例，醫療護理是手術的重要配套措施，護士是醫療團隊的重要成員；醫生和護士不分家，統稱醫護人員；醫療和護理不分家，統稱醫護。醫療護理一般隨著醫療活動的發生而發生，也隨著醫療活動的結束而結束；如果醫療過程很長，醫療護理時間也就很長；甚至醫療活動結束之后，醫療康復過程中還需要較長時間的醫療護理，但是要注意，這里的醫療護理是有療效的，護士在很大程度上起著醫生的作用。

醫療護理時間再長也是醫療護理，長期護理時間再短也是長期護理。對于一些疑難重癥，與醫療過程相伴隨的醫療護理可能持續數月，甚至超過1年；而高齡老人接受的長期護理則可能持續時間很短，甚至只有幾天時間老人就去世了。

醫療護理和長期護理的本質區別，不是在于護理持續時間的長短，而是在于可逆與不可逆。如果應對的問題是可逆的，也就是說，醫療干預是有效的，相應的護理就是醫療護理；如果應對的問題是不可逆的，醫療干預是無效的，相應的護理就是長期護理；如果應對的問題是不可逆的，但是醫療干預可以緩解癥狀或者延緩惡化進程，也就是說，醫療干預具有一定的有效性，往往也需要醫療護理。

二、可逆與不可逆

一些疾病，通過醫療干預，患者可以恢復到患病之前的健康狀態，這就是所謂的可逆，不少急性病都是可逆的。還有一些疾病，現有的醫療手段雖然不能逆轉其發展方向，但是可以有效緩解疾病的惡化，不少慢性病都屬于這種情況，例如肝硬化。狹義的可逆僅指前一種情況，廣義的可逆也包括后一種情況。

是否可逆涉及到兩大問題。一是病與非病。首先要分清哪些是疾病，哪些不是疾病，因為只有疾病才談得上可逆，那些屬于自然規律的衰老就不是疾病，自然是不可逆的。二是現有醫療技術水平。可逆性意味著現有醫療技術的有效性，隨著醫療技術的進步，現在不可逆的問題將來可能是可逆的。

不可逆性廣泛存在，也很容易理解。人的年齡就是不可逆的。人的生命進程是不可逆的，到了一定年齡，頭發就會變白，并且白發越來越多；隨著年齡的增長，頭發只能越來越稀少，不可能越來越茂密；隨著年齡增長，眼睛老花只能加劇；隨著年齡增加，所有器官的功能都在衰退。這都是自然規律，是正常的生理現象而非疾病，醫療干預無能為力。當然，如果是少白頭，則是可逆的，能夠通過醫療干預解決問題。

伴隨著老齡化進程，人均壽命越來越高，老年疾病問題日益突出。老年疾病的概念很模糊，疾病與衰老交織在一起，很容易混淆。老年人的失能失智看似疾病，實則是現有的醫療技術無能為力的一種自然進程。通向生命終點的道路有兩條，一條是坦途，無疾而終是最好的結局；另一條則布滿荊棘，伴隨著漫長的失能失智，醫療手段束手無策。這兩條道路都是單向的，指向生命的終點，不可逆轉。同時，在這個不可逆轉的進程中，不時發生可以逆轉的疾病，諸如傷風感冒之類，現有醫療技術行之有效。

雖然衰老與疾病交織在一起，但是，隨著漸漸步入高齡，二者地位逐漸變化。隨著年齡的增加，衰老帶來的問題越來越突出，長期護理越來越重要；與此同時，醫療干預的有效性越來越弱，醫療和醫療護理的作用逐步消退。

如果用0代表完全不可逆，用1代表完全可逆，則大量的健康問題處于區間0～1之間。越接近于0，長期護理手段越有效；越接近于1，醫療手段越有效。高齡老人的失能失智就處于區間的左端，醫療干預基本無效，需要的是長期護理。不同種類的慢性病處于區間之中的某個偏右的位置。那些完全可以治愈的急性病，例如急性闌尾炎，處于區間的右端，醫療手段完全有效。

可逆性意味著醫療手段的有效性，可逆性越強醫療手段越有效，反之，則醫療手段效果越弱。理解這一點，對于合理配置醫療資源和長期護理資源至關重要。

三、醫療資源與長期護理資源的精準配置

“健康中國”建設已經提升為國家戰略。近期，習近平總書記強調的大健康理念，對于推進健康中國建設具有重要的指導意義。所謂大健康，就是要廣義地看待健康，尤其是不能把醫療與健康劃等號，因為，健康不僅與醫療有關，還與生活方式、飲食習慣、生活環境、工作環境等因素有關，并且這些因素對健康的影響遠比醫療更為重要，這在健康經濟學中已經成為共識。打個比方，一輛汽車的健康狀況，取決于駕駛員的駕駛習慣、謹慎程度和駕駛技術，取決于經常行駛的路況，取決于汽油的質量，事故之后的維修決非影響汽車健康狀況的唯一因素，甚至不是重要因素。

正確認識影響健康的各種因素及其重要程度，對于合理配置包括醫療資源在內的各種資源，最大效率地促進人民健康，具有重要意義。醫療資源是昂貴的，醫生是通過大量人力資本投資培養出來的，專業護士的培養也需要大量的人力資本投資；藥品的研發和生產，醫療器械的研發和生產都需要巨額的投入。如果把昂貴的醫療資源配置在醫療無效的地方，豈不是嚴重的浪費？可惜的是，這種浪費每天都在發生。

對于高齡老人和失能失智老人，醫療手段在生命的自然規律面前顯得無能為力。然而，大量的醫療資源源源不斷地配置在這些方面，既增加了“患者”的負擔，又增加了“患者”的痛苦，可謂花錢買罪受，這是典型的資源錯配。其實，他們需要的是臨終關懷而不是突擊搶救，是長期護理而不是醫療護理。對他們而言，重要的是，通過長期護理維持生活質量和生命質量。

老年人失能，尤其是高齡老人的失能，與年輕人的失能有很大的差別。年輕人的失能可能會恢復，存在可逆性；而高齡老人的失能則幾乎是不可逆的。因此，對于失能的高齡老人，需要的是長期護理；而對于失能的年輕人，則醫療和醫療護理作用更大。

相對于醫療和醫療護理而言，長期護理成本較低。一是長期護理技術含量較低，二是長期護理人員培養周期較短，人力資本投入較低。用長期護理替代醫療和醫療護理，以解決高齡老人、失能失智老人的不可逆問題，成本低，效果好。

長期護理歸根結蒂是用來提高老年人生活質量和生命質量的，不是用來治愈疾病的，這種作用是醫療和醫療護理無法取代的。只有正確區分可逆和不可逆，才能精準配置醫療資源、醫療護理資源和長期護理資源，避免醫療的越位和長期護理的缺位，實現“該醫療的歸醫療，該長護的歸長護”。

四、長期護理保險與醫療保險的邊界

區分長期護理與醫療護理，區分可逆與不可逆，以及區分老年人失能和年輕人失能，對于建立長期護理保險制度具有重要意義。這涉及到如何確定長期護理保險的功能和覆蓋范圍，涉及到長期護理保險和醫療保險的邊界劃分及其分工。

保險，不論是商業保險還是社會保險，其邏輯起點都是不確定性。如果說醫療保險的邏輯起點是疾病發生的不確定性以及相關醫療費用的不確定性，那么，長期護理保險的邏輯起點則是老年人失能失智的不確定性以及相關長期護理費用的不確定性。相關長護費用既受長護等級的影響又受長護持續時間的影響。長期護理的持續時間具有不確定性，可長可短，因為，失能失智之后何時生命終結是不確定的。這再次證明，長期護理中的“長期”不是一個時間概念。

為何不少國家都有長期護理保險而沒有單獨的醫療護理保險？這種現象表明：醫療護理是醫療不可分割的一部分，醫療保險自然覆蓋醫療護理；長期護理則是與醫療迥然不同的項目。

然而，青島的長期護理保險實踐仿佛要告訴人們，長期護理和醫療有瓜葛。2012年7月，青島頒布了《關于建立長期醫療護理保險制度的意見（試行）》，通過調整基本醫療保險統籌基金和個人賬戶結構來進行籌資，將醫療保險的參保人作為長期護理保險制度的保障對象。

這種做法具有一定的合理性。由于未能區分可逆和不可逆，各地的基本醫療保險實際上覆蓋了醫療干預無效的領域，并且價格非常昂貴，浪費了大量的醫療資源。從醫保基金中劃出一部分，建立長期護理保險，用長期護理的方法解決不可逆的長期護理問題，減少了醫療資源的無效利用，減輕了醫保基金的壓力。

假若基本醫療保險是純粹的醫療保險，沒有覆蓋醫療手段無效的領域，那么，還有理由從醫療保險基金中劃出一塊來建立長期護理保險嗎？答案是否定的。

推廣青島的做法一定要慎重。第一，從學理上講，醫療與長期護理涇渭分明，應該親兄弟明算賬。如果長期護理保險的籌資是從醫療保險基金中劃撥的，長期護理保險很容易被誤解是醫療保險的一部分。第二，對于醫療保險基金緊張的地區，是不可能再劃出一塊來建立長期護理保險的。

長期護理和醫療之間雖然有明確的界限，并不是說一旦享受了醫療保險，就不能享受長期護理保險了。在享受長期護理保險的過程中，老年人也有可能生病，比如說患上了急性病闌尾炎，圍繞闌尾炎的護理就是醫療護理而不是長期護理。享受長期護理保險的人不排除同時享受醫療保險。長期護理保險和醫療保險應該相互獨立，各司其職，否則就沒有必要建立一個長期護理保險制度。

（作者單位：中南財經政法大學）

1. 陳杰：《社區照顧在老年人長期照顧中的作用》，http://www.cnss.cn//2005-07-26。

2. 陳杰：《日本的護理保險及其啟示》，《市場與人口分析》，2002年第2期。

3. 荊濤：《建立適合中國國情的長期護理保險制度模式》，《保險研究》，2010年第4期。

4. 戴衛東：《國外長期護理保險制度：分析、評價及啟示》，《人口與發展》， 2011年第5期。

5. 侯立平：《發達國家（地區）的老齡人口長期護理體系及其啟示》，《城市問題》，2012年第1期。

6. WHO. Home-based and long-term care， report of WHO study group ［R］. WHO Technical Report Series 899. Geneva:World Health Organization，2000.