經臍單切口與傳統腹腔鏡診治小兒急性闌尾炎效果比較

劉昆強，張　震，王　琛，陳　震，張　軍

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經臍單切口與傳統腹腔鏡診治小兒急性闌尾炎效果比較

劉昆強1，張震2，王琛2，陳震2，張軍2

目的探討經臍單切口腹腔鏡技術在小兒急性闌尾炎診斷和治療的安全性及可靠性。方法回顧2013-03至2015-03收治的小兒急性闌尾炎112例病歷資料，分為經臍單切口與傳統腹腔鏡診斷和手術治療兩組。手術時年齡為生后2 h～16歲，平均隨訪時間13.7個月(3～24個月)，其中單純性闌尾炎28例，化膿性闌尾炎58例，壞疽闌尾炎26例。結果通過比較單切口腹腔鏡組及傳統腹腔鏡組治療小兒闌尾炎，手術時間前者較后者有明顯縮短[(35.9±10.0)minvs(41.7±15.1)min,P<0.05],在術中出血量、術后腸功能恢復時間、住院時間、術后并發癥方面兩組差異無統計學意義。結論經臍單切口腹腔鏡技術是診斷、治療小兒急性闌尾炎的安全、可靠的方法，術后近期療效滿意，為小兒急診外科診治提供了新的途徑。

闌尾炎；經臍單切口，腹腔鏡；小兒急診外科

單孔腹腔鏡技術越來越多地運用于成人外科領域，并逐漸運用于小兒，膽囊切除術、幽門肌切開術、腹股溝疝修補術、精索靜脈高位結扎術、Nissen胃底折疊術、巨結腸經肛門根治手術等，但最多用于兒童平診治療；小兒急腹癥治療因人員及設備限制，現多采用傳統的三孔腹腔鏡治療[1-3]。首都兒科研究所附屬兒童醫院普通外科自2013-03起小兒急診外科對小兒急性闌尾炎采用單切口及傳統3孔腹腔鏡探查及治療，并對其術后療效定期隨訪。

1　對象與方法

1.1對象2013-03至2015-03(北京市通州區婦幼保健院以及北京市首都兒科研究所)小兒急診外科收治的急性闌尾炎患兒114例。2例術中中轉為右下腹切口手術，其中1例是慢性闌尾炎粘連包裹嚴重，分離困難，分離過程中出現闌尾斷裂并出血嚴重；另1例因合并鞘狀突未閉，闌尾嵌入，需要進廣泛分離。其余112例均在腹腔鏡下完成手術，采取隨機對照研究方法將112例分為2組，51例采取經臍單切口腹腔鏡，61例采取傳統3孔腹腔鏡技術。本研究獲得首都兒科研究所倫理委員會批準。兩組患兒手術時年齡、性別及病變類型無統計學差異；根據術后病理活檢結果分為單純性闌尾炎，化膿性闌尾炎，壞疽性闌尾炎(表1)。

表1　急性闌尾炎患兒112例兩組病例基本情況　±s)

1.2手術方法

1.2.1經臍單切口腹腔鏡手術(1)術前常規應用抗生素，排空膀胱，不留置胃管和尿管。全部采用氣管插管全麻。患兒平臥位。患兒臍部做縱行切口，分離皮下至筋膜，并橫向個1.0～2.0 cm皮下分離，在同一水平做1個5 mm和2個3 mm操作切口分別放置腹腔鏡鏡頭及操作空，建立人工CO2氣腹，使氣腹壓力設定為8～14 mmHg。 (2)順腹腔鏡操作孔道插入無損傷鉗探查腹腔內臟器， 并沿結腸帶找到回盲部，再轉至沿闌尾系膜找到病變組織。沖洗腹腔滲出及膿液，通過吸引器沖洗及鈍性分離，探查闌尾情況，明確病變情況，同時需要分離回盲部與腹壁的粘連。 (3)夾住闌尾尖端，緩慢解除氣腹并將闌尾完整地從臍部Trocar內拖出腹腔外， 結扎處理系膜直到闌尾根部， 然后分別用2-0絲線在闌尾根部不同平面結扎并切除闌尾。殘端用石碳酸、乙醇、生理鹽水處理，不行荷包縫合，將殘端還納入腹腔。再次建立氣腹，檢查闌尾殘端和系膜無出血，將回盲部還原于右髂窩，完成闌尾切除術。

1.2.2三孔腹腔鏡手術(1)術前常規應用抗生素，排空膀胱，不留置胃管和尿管。全部采用氣管插管全麻。患兒平臥位。患兒臍部做縱行切口，分離皮下至筋膜，并橫向個1.0～2.0 cm皮下分離，分別在恥骨聯合上方和右下腹作操作切口分別放置腹腔鏡鏡頭及操作空，建立人工CO2氣腹，使氣腹壓力設定為8～14 mmHg。 (2)順腹腔鏡操作孔道插入無損傷鉗探查腹腔內臟器， 并沿結腸帶找到回盲部，再轉至沿闌尾系膜找到病變組織。沖洗腹腔滲出及膿液，通過吸引器沖洗及鈍性分離，探查闌尾情況，明確病變情況，同時需要分離回盲部與腹壁的粘連。 (3)夾住闌尾尖端，緩慢解除氣腹并將闌尾完整地從臍部Trocar內拖出腹腔外， 結扎處理系膜直到闌尾根部， 然后分別用2-0絲線在闌尾根部不同平面結扎并切除闌尾。殘端用石碳酸、乙醇、生理鹽水處理，不行荷包縫合，將殘端還納入腹腔。再次建立氣腹，檢查闌尾殘端和系膜無出血，將回盲部還原于右髂窩，完成闌尾切除術。

1.3隨訪要求患兒在術后3個月時進行臨床隨訪。隨訪內容包括體格檢查、腹部超聲檢查及實驗室檢查。根據結果臨床評價是否存在早期并發癥(內出血、彌漫性腹膜炎、腹腔囊腫、切口感染)、晚期并發癥(粘連性腸梗阻、大網膜粘連綜合征、竇道和糞瘺、)等。術后1個月時患兒進行腹部超聲、血常規及便常規檢查，明確是否存腹腔感染。另外一一對比單切口腹腔鏡組患兒與我中心以往同一組醫師經傳統腹腔鏡方法治療膽總管囊腫患兒之間的指標，包括手術時年齡、術中出血量、手術持續時間、術后住院時間、術后恢復進食時間、術后腹腔引流留置時間、手術前后各并發癥發生情況及實驗室結果。

1.4統計學處理數據采用SPSS 19.0軟件進行分析。采用χ2檢驗兩組患兒的性別、闌尾炎分型的分布情況。Student-t檢驗來分析兩組患兒的年齡、手術持續時間、術后住院時間、術后進食時間及術后腹腔引流留置時間是否存在差異。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

由表2可見，單孔腹腔鏡組與傳統腹腔鏡組比較，在術中操作過程中的出血量上無明顯差別；在術后恢復情況上，兩個指標即術后腸功能恢復時間及總住院時間上均無差別；然而通過經臍單切口腹腔鏡輔助+闌尾提出結扎手術較傳統三孔腹腔鏡+腹腔鏡下結扎手術在手術時間上短，且兩者差別具有統計學差異(P<0.05)；4例壞疽性闌尾炎因術中闌尾斷裂，經單切口腹腔鏡下腹部探查并結扎闌尾根部后，轉至傳統三孔腹腔鏡進行，腸粘連進行分離。經過3個月隨訪，兩組術后均無腸粘連、腸梗阻、殘株炎病例。

表2　急性闌尾炎患兒112例兩組臨床觀察比較　±s)

3　討　　論

隨著腹腔鏡技術及器械開發的快速進展，自2007年首例經臍單切口術完成，自單孔腹腔鏡手術被廣泛應用，目前主要應用于膽囊切除術、脾結扎術及卵巢手術；在小兒外科領域近幾年的發展也極為迅速，從腹股溝斜疝、鞘膜積液到膽總管囊腫、肛門閉鎖均得以應用[4-7]。但由于其在放置Trocar的難度稍大，在小兒外科急診中還未被廣范應用。本研究通過前瞻性隨機對比研究方式，探討單切口腹腔鏡行闌尾炎切除術的安全性及可靠性。

本研究結果顯示，兩組手術均無切口感染、腹腔殘余膿腫等并發癥發生，其中單孔手術組因粘連和腹膜后闌尾中轉常規腹腔鏡手術3例，顯示單孔手術在手術操作較困難時可安全轉為常規腹腔鏡手術。本研究結果顯示，單孔腹腔鏡與常規腹腔鏡行闌尾切除術一樣是安全的、可行的[8]。

傳統腹腔鏡進行闌尾切除術，通過腹腔鏡下結扎闌尾根部，或者經臍提出在直視下進行結扎，但因其臍部開口小，如年齡較大、體脂過大者可出現提出困難，最終扎不徹底，可導致殘株炎；在這方面單切口腹腔鏡具有明顯優勢，因其器械均通過臍環內同一方向進入。因此，在提拉闌尾至臍環過程中，可以更為直接，而且其臍環的分離較傳統腹腔鏡更為充分，這樣可保證闌尾根部可順利通過，尤其對于化膿性闌尾，可更為確切的結扎其根部[9]。

通過對4例中轉病例的分析，發現單孔腹腔鏡對于單純性及化膿性闌尾炎應對相對容易，且手術時間較傳統腹腔鏡者有一定優勢，尤其是通過提拉闌尾經擴大的臍部切口進行結扎時，較在腹腔鏡下結扎有明顯的優勢。但對于闌尾壞疽及穿孔者，或者闌尾已經斷裂者，其操作范圍小的劣勢明顯，對腹腔內腸管的探查也沒有傳統腹腔鏡充分，因此有大量局限性膿液殘留的可能性，尤其是慢性闌尾炎者更需要注意[10]。

單切口腹腔鏡可以有效結扎至闌尾根部，并將盲腸送回腹腔后再經腔鏡下檢查，因而可減少發生殘株炎。切口感染問題是所有闌尾手術的共同問題，本方法因為切口小，術中無法保護，故炎性闌尾可直接接觸切口而感染。為此， 我們在傷口全層涂搽碘伏后再縫合，結果無一例切口感染。

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(2015-07-29收稿2015-11-20修回)

(責任編輯梁秋野)

A comparativestudy of single-incision laparoscopy and conventional laparoscopy for acutechildren appendicitis

LIU Kunqiang1, ZHANG Zhen2,WANG Chen2, CHEN Zhen2,and ZHANG Jun2.

1.Department of Pediatric Surgery,Tongzhou District Beijing Maternal and Child Health Hospita, Beijing, 101101,China;2.Departmentof General Surgery,the Affiliated Children’s Hospital, Capital pediatricInstitute, Beijing 100220,China

ObjectiveTo describe the technique and evaluate the outcome of singleincision laparoscopic approach for acute appendicitis in children. Methods112 Children with acute appendicitis who underwent single-incisionlaparoscopic surgery or conventional laparoscopic surgery between March 2013 and March 2015 were reviewed. Mean age at operation were 2 h～16 years. The mean follow-up period was 13.7 months (range, 3 to 24months). 28 acute simple appendicitis, 58 suppurativeappendicitis and 26 gangrenous appendicitis were included. ResultsAll cases underwentsingle-incision laparoscopic surgery or conventional laparoscopic surgerysuccessfully. Mean operation time was decreased in single-incision laparoscopicsurgery group (P<0.05). There was no significant difference between the 2groups in intraoperative blood loss, postoperative complication andpostoperative stay.ConclusionsSingleincision laparoscopic approach for hernia of acute appendicitis is a safe andeffective, minimally invasive new technology.

appendicitis; single incision laparoscopic approach;pediatric emergency surgery

1.首都兒科研究所培育計劃基金(青年-14年-01)；2.國家自然科學基金(81560087)；3.內蒙古自治區自然科學基金(2015MS0837)

劉昆強，本科學歷，主治醫師。

1.101101，北京市通州區婦幼保健院兒童外科；2.100021北京，首都兒科研究所附屬兒童醫院普通外科

張軍,E-mail: doczhangjun@126.com

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