經腹與經胸賁門癌根治術對高齡早期賁門癌患者圍手術期免疫功能的影響

唐清穎，任軍，張唐山，閆濤

(濟南市第七人民醫院，濟南 251400)

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經腹與經胸賁門癌根治術對高齡早期賁門癌患者圍手術期免疫功能的影響

唐清穎，任軍，張唐山，閆濤

(濟南市第七人民醫院，濟南 251400)

目的探討經腹與經胸不同手術方式對高齡早期賁門癌患者圍手術期免疫功能的影響。方法收集高齡早期賁門癌患者60例，其中經左胸行賁門癌根治術手術27例(經胸組)、經上腹行賁門癌根治術33例(經腹組)。觀察比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量以及術后并發癥發生情況。術前1天，術后第1、3、7天時抽取患者空腹靜脈血2 mL，采用ELISA法測定血清免疫球蛋白IgA、IgM及IgG，采用流式細胞儀檢測患者外周血T細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)構成。結果 兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、心肺功能不全發生率比較，P均<0.05。術前兩組外周血T細胞亞群構成情況，血清IgA、IgM及IgG水平比較，P均>0.05。術后第 1、3、7 天，經腹組外周血CD3+、CD4+細胞構成比，CD4+/CD8+以及IgA、IgM及IgG水平均明顯高于經胸組(P均<0.05)。結論 經腹賁門癌根治術比經胸賁門癌根治術對患者免疫功能影響小，更加適用于高齡早期賁門癌患者。

賁門腫瘤；手術方式；免疫功能

臨床研究發現，手術方式對機體免疫功能有重要影響。70歲以上高齡早期賁門癌患者為一特殊人群，機體免疫功能低下，且細胞、體液免疫的改變對手術刺激較敏感，因此選擇一種對機體免疫功能影響小的手術方式至關重要。目前，經胸、經腹不同手術路徑治療賁門癌患者術前、術后體液免疫功能影響的研究國內尚未見報道。本研究進行了相關探討。

1　資料與方法

1．1 臨床資料 2013年1月～2015年1月本院收治的老年早期賁門癌患者60例，均經病理組織活檢及影像學檢查確診。男26例、女34例，年齡70～80(74.6±1.2)歲。患者無高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管、慢性支氣管炎、哮喘等基礎病，無鄰近器官侵犯及遠處轉移等手術禁忌證，術前未行放療或化療等治療。60例患者中經胸手術27例(經胸組)，經腹手術33例(經腹組)。兩組腫瘤發生部位、食管下段受累程度、縱膈淋巴結腫大情況、麻醉方式、麻醉醫師年資、手術醫師手術操作技能、熟練程度及臨床診治經驗基本一致(P均<0.05)

1.2手術方法 經胸組采用經左胸賁門癌根治術：全麻成功后經左胸第7肋間進胸，游離下段食管、打開膈肌進腹探查腫瘤及周圍臟器情況，游離胃足夠長能夠完成切除腫瘤后食管和胃吻端側吻合，徹底清掃淋巴結，關閉膈肌、放置胸腔引流管，關胸。經腹組采用經上腹賁門癌根治術：全麻成功后經上腹正中切口進腹，探查腫瘤及周圍臟器情況，游離胃足夠長能夠完成切除腫瘤后食管和胃吻端側吻合，徹底清掃淋巴結，放置腹腔引流管，關腹。術后均給予靜脈及腸內營養、抗感染、抑酸等藥物治療。

1.3臨床指標觀察觀察比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間以及術后吻合口瘺、心肺功能不全發生情況。

1.4免疫功能檢測兩組均于術前1天，術畢即刻，術后第1、3、7天時抽取空腹靜脈血2 mL，采用流式細胞術檢測外周血T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)構成。采用ELISA法測定血清IgG、IgA、IgM水平，試劑盒由北京衛戍區生物制品有限公司提供，具體方法嚴格按照試劑盒說明進行。

2　結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間及術后并發癥發生率比較 兩組手術時間、術中出血量、術后引流量比較,P均<0.05。見表1。經腹組無吻合口瘺、心肺功能不全發生；經胸組發生吻合口瘺1例，心肺功能不全2例。兩組心肺功能不全發生率比較,P<0.05。

表1　兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間比較±s)

注：與經胸組比較，*P<0.05。

2.2兩組手術前后外周血T細胞亞群構成比較術前兩組外周血T細胞亞群構成情況比較差異無統計學意義(P均>0.05)。術后第 1、3、7 天，經腹組外周血CD3+、CD4+構成比及CD4+/CD8+均明顯高于經胸組(P均<0.05)。見表2。

表2　兩組手術前后外周血T細胞亞群構成比較±s)

注 ：與同組術前比較，*P<0．05；與經胸組同期比較，△P<0．05。

2.3兩組手術前后血清免疫球蛋白水平比較見表3。

表3　兩組手術前后血清免疫球蛋白水平比較±s)

注：與同組術前比較，*P<0．05；與經胸組同期比較，△P<0．05。

3　討論

研究[1，2]認為，手術本身就是一種創傷，能引起機體在生理和免疫功能方面的變化，主要表現為術后免疫功能下降[3，4]。70歲以上高齡患者為臨床特殊人群，其機體免疫力較低；如患者因惡性腫瘤并行手術治療免疫功能將會進一步下降，造成患者手術后免疫功能紊亂加重。因此對于高齡惡性腫瘤患者選擇一種對機體免疫功能影響小的手術方式顯得更加重要。

細胞免疫系統在機體腫瘤免疫中起著重要作用，以T淋巴系統為主[5.6]。趙偉等[7]研究發現腎癌患者術前外周血 CD3+、CD4+、CD8+及 NK 細胞所占百分比均明顯低于對照組，證實腎癌患者術前細胞免疫處于抑制狀態。腹部大手術可明顯導致機體免疫功能的損傷，尤其是細胞介導的免疫反應，而且免疫功能損傷程度與手術創傷程度密切相關[8,9]。本研究發現，經腹與經胸賁門癌根治術患者術前外周血T細胞亞群構成比較差異無統計學意義。術后第1、3天經胸手術患者外周血CD3+、CD4+細胞構成比、CD4+/CD8+細胞均較術前明顯下降，術后第7天時有所升高，但仍低于術前水平。術后第1天，經腹患者外周血CD3+、CD4+細胞構成比及CD4+/CD8+細胞均較術前降低，然后緩慢升高，術后第7天時基本達到術前水平。術后第1、3、7天，經腹患者CD3+、CD4+細胞構成比及CD4+/CD8+細胞均明顯高于經胸患者。以上結果顯示手術引起的創傷對患者細胞免疫功能具有一定的抑制作用，且經胸手術較經腹手術患者細胞免疫功能下降明顯,恢復緩慢。

體液免疫球蛋白是B細胞識別抗原后增殖分化為漿細胞所產生的一種蛋白質，主要存在于血清等體液中。正常情況下體液免疫球蛋白濃度保持相對不變，但手術創傷后該蛋白水平明顯下降，其原因可能與手術創傷過度消耗特異性免疫球蛋白并抑制其合成有關[9～11]。臨床研究[12,13]發現，不同手術方式對機體體液免疫影響程度不同，微創手術較傳統手術對機體體液免疫影響小。本研究發現，經腹、經胸兩組患者術前免疫球蛋白水平比較差別無統計學意義。術后第1、3 天，經胸患者血清IgA、IgM及IgG水平逐漸降低；術后第7天時稍回升，但仍低于術前水平。術后第1天，經腹患者血清IgA、IgM及IgG水平較術前下降，術后第3天時開始回升，第7天時與術前比較差異無統計學意義。術后第3、7天，經腹患者血清IgA、IgM及IgG水平均高于經胸患者。說明經胸賁門癌手術較經腹賁門癌手術對患者免疫功能抑制明顯且時間長。

本研究還顯示，與經胸手術比較，經腹手術患者手術時間短、術中和術后出血少、術后恢復快、術后并發癥發生率低、住院時間短，此與術后兩組機體免疫功能變化一致。手術時間短、操作步驟少、麻醉時間短對機體損傷相對就小，免疫系統抑制程度降低；反之，手術出血越多、手術時間越長，機體抵抗力越差、免疫功能恢復越慢。因此，在腫瘤臨床特點相同情況下，經腹行賁門癌根治術比經胸賁門癌根治術更加適合于高齡早期賁門癌患者。

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任軍(E-mail:renjun521125@126.com)

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2018-03-06)