劉愛(ài)民教授辨治慢性蕁麻疹經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

劉銀格+王月敏+劉招娣

【摘 要】 慢性蕁麻疹是皮膚科的常見(jiàn)病、難治病，其病因與發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜。本文從病因病機(jī)、辨證思路、臨床分型及經(jīng)典案例等方面對(duì)劉愛(ài)民教授治療慢性蕁麻疹的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹。

【關(guān)鍵詞】 慢性蕁麻疹；辨證論治；劉愛(ài)民；臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R758.24 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2016）14-0046-02

慢性蕁麻疹（Urticaria），俗稱風(fēng)疹塊，屬于中醫(yī)“癮疹”范疇，是一種反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，目前西醫(yī)治療本病多用抗組胺及激素等藥物，雖可暫時(shí)控制癥狀，但遠(yuǎn)期療效不佳，而中醫(yī)治療則具有明顯優(yōu)勢(shì)。全國(guó)普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《中醫(yī)外科學(xué)》第七版僅列出了風(fēng)寒束表、風(fēng)熱犯表、胃腸濕熱、血虛風(fēng)燥四種證型[1]，與臨床所見(jiàn)不一致。

吾師劉愛(ài)民教授從事中醫(yī)皮膚科臨床及教學(xué)科研三十余載，對(duì)慢性蕁麻疹的治療具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見(jiàn)解，其辨證靈活而精細(xì)，遣方用藥亦頗具特色，臨床療效滿意。筆者有幸從師，特將劉老師治療慢性蕁麻疹經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 審證求因，剖析病機(jī)

本病病因復(fù)雜，病機(jī)變化多端。隋·巢元方《諸病源候論·風(fēng)瘙癮疹候》闡明了本病的發(fā)病原因：“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙癮疹”。臨床中慢性蕁麻疹的病程較長(zhǎng)，病機(jī)往往是虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜、表里合病，陰陽(yáng)失調(diào)。吾師劉愛(ài)民教授結(jié)合臨證數(shù)十年經(jīng)驗(yàn)，審證求因，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，善抓疾病主要矛盾，認(rèn)為慢性蕁麻疹的病機(jī)特點(diǎn)主要是以氣、血、陽(yáng)氣虛弱為本，風(fēng)濕熱邪為標(biāo)，即本虛標(biāo)實(shí)[2]。宗于《內(nèi)經(jīng)》：“邪之所湊，其氣必虛”之說(shuō)。其病因總不離“風(fēng)邪”，而本病之所以反復(fù)發(fā)作，風(fēng)邪之所以纏綿難去，關(guān)鍵在于有“濕”、“虛”的存在[2]。濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，其性重濁、黏滯，風(fēng)與濕合，則風(fēng)邪難去；虛則正不勝邪，風(fēng)邪稽留。多數(shù)情況下，“濕”與“虛”往往同時(shí)致病， 導(dǎo)致臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜。

2 把握轉(zhuǎn)歸，以竟全功

慢性蕁麻疹不僅病機(jī)復(fù)雜，而且變化多端，其證候在治療伊始到治療結(jié)束均呈現(xiàn)階段性演變[2]，劉愛(ài)民教授善于把握疾病證候演變，將局部辨證與整體辨證相結(jié)合考慮，重視辨證分期治療。通常初診患者以二種證候多見(jiàn)：其一，肺衛(wèi)不固兼有濕熱證，經(jīng)治療一段時(shí)間后，隨著病情的減輕， 舌質(zhì)由紅轉(zhuǎn)為淡紅或淡白， 提示邪有出路。其二，風(fēng)濕熱蘊(yùn)膚證，通過(guò)治療，風(fēng)濕熱邪祛除，達(dá)到痊愈；或風(fēng)濕熱少去，但又出現(xiàn)肺衛(wèi)不固證。證候多變，難以一一詳述，然總由“虛實(shí)夾雜”逐漸轉(zhuǎn)為純虛， 或“先實(shí)后虛”。故證型的不斷變化要求醫(yī)者辨證精細(xì)，適時(shí)調(diào)整治法方藥，效不更方和效必更方運(yùn)用得當(dāng)，才能取得滿意療效。

3 把握全局，醫(yī)患合作

慢性蕁麻疹患者大多數(shù)病程較長(zhǎng)，或已接受過(guò)西藥治療而對(duì)本病信心不足，抱著試一試的態(tài)度前來(lái)就診?；诨颊哌@種心態(tài)，劉愛(ài)民教授接診時(shí)不是孤立地只針對(duì)病情，還同時(shí)考慮患者的心理感受，立足整體，用心溝通、耐心傾聽(tīng)，憑借高尚的醫(yī)德， 扎實(shí)的中醫(yī)功底和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，最后設(shè)計(jì)出個(gè)體化的中醫(yī)治療方案，以增強(qiáng)患者治療的信心，而患者也會(huì)主動(dòng)配合，堅(jiān)持治療，依從性大大提高。主要采用中西藥配合的方法治療，既辨證用藥整體調(diào)節(jié)，又用西藥快速控制風(fēng)團(tuán)，之后逐漸減少西藥用量至停， 中藥持續(xù)服用， 并根據(jù)證候演變靈活用藥，在已經(jīng)取得療效的基礎(chǔ)上不斷鼓勵(lì)患者，直至疾病痊愈。

4 辨證論治，配伍精準(zhǔn)

4.1 風(fēng)濕熱蘊(yùn)膚證 證候特點(diǎn)：風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作，瘙癢，色紅，遇熱增多，青壯年多見(jiàn)，頭身困重，口苦，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩或白膩，脈滑。兼肺衛(wèi)不固者，上述癥狀基礎(chǔ)上見(jiàn)面色少華，乏力，易感冒，脈弱或虛。兼衛(wèi)陽(yáng)不足者，上述癥狀基礎(chǔ)上見(jiàn)風(fēng)團(tuán)遇冷好發(fā)或加重，易感冒，常鼻流清涕，面色少華，乏力，脈沉弱或弱。治法：疏風(fēng)除濕，清熱止癢?；痉剑焊∑?、防風(fēng)、蟬蛻、黃芩、茵陳、梔子、厚樸、益母草、白鮮皮、地膚子、通草等。案例：周某，男，32歲，2014年4月6日初診。主訴：全身出風(fēng)團(tuán)，癢3年余，加重4月。病史：3年前無(wú)明顯誘因全身散在小風(fēng)團(tuán)，瘙癢，未予治療。4月前吃魚(yú)后皮損加重，全身出大片風(fēng)團(tuán)，瘙癢難耐，曾在多家醫(yī)院中西藥治療，西藥可控，停藥則發(fā)。現(xiàn)風(fēng)團(tuán)每日出，癢，納眠可，二便調(diào)，舌稍紅，苔淡黃膩，脈左弱右沉。診斷為慢性蕁麻疹，證屬風(fēng)濕熱蘊(yùn)膚兼肺衛(wèi)不固。治以疏風(fēng)除濕，清熱益氣為主。處方：生黃芪30g，浮萍10g，防風(fēng)12g，生梔子12g，厚樸9g，生苡仁20g，茵陳12g，白鮮皮20g，通草9g。21劑，水煎服。枸地氯雷他定片8.8mg，每日睡前服。二診：藥后風(fēng)團(tuán)僅少許出，舌稍紅，苔薄白，脈左弱右沉。繼服原方加減一月后，西藥減量，風(fēng)團(tuán)不出，舌稍紅，苔薄黃，脈沉稍弱。又繼服原方加減2月，病愈，隨訪風(fēng)疹未發(fā)。

按語(yǔ)：患者為青年男性，全身出風(fēng)團(tuán)，伴瘙癢，既有舌稍紅，苔淡黃膩等實(shí)證表現(xiàn)，又有脈沉弱等不足之象，脈癥合參，當(dāng)屬風(fēng)濕熱蘊(yùn)膚兼肺衛(wèi)不固之證。則疏風(fēng)清熱除濕與益氣固表并舉，藥證相符，頑疾得愈。

4.2 血虛風(fēng)戀證 證候特點(diǎn)：風(fēng)團(tuán)發(fā)作日久，瘙癢，晚間多發(fā)，中年以上婦女多見(jiàn)，面色少華，心悸乏力，頭暈健忘，失眠多夢(mèng)，女性可伴月經(jīng)后期，量少色淡等，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。兼肺衛(wèi)不固者，上述癥狀基礎(chǔ)上見(jiàn)氣短乏力，心悸，易感冒，常鼻流清涕，脈虛或弱。兼衛(wèi)陽(yáng)不足者，上述癥狀基礎(chǔ)上見(jiàn)風(fēng)團(tuán)遇冷加重，乏力，畏寒肢冷，易感冒，舌質(zhì)淡，舌體多胖大，苔薄白，脈沉弱。治法：養(yǎng)血祛風(fēng)。方選當(dāng)歸飲子加減。案例：金某，女，23歲，2014年11月10日初診。主訴：全身出風(fēng)疹團(tuán)，癢1年余。病史：自去年秋季開(kāi)始全身出風(fēng)疹團(tuán)，反復(fù)發(fā)作，西藥可控，停藥則發(fā)?，F(xiàn)風(fēng)團(tuán)每日出，皮膚劃痕癥僅見(jiàn)紅斑，納可，形瘦，大便干，2日一次，月經(jīng)正常，舌稍紅，苔薄白，脈稍弱。診斷為慢性蕁麻疹，證屬血虛風(fēng)戀，氣虛濕蘊(yùn)。治以養(yǎng)血益氣，除濕祛風(fēng)。處方：生黃芪18g，荊芥10g，防風(fēng)15g，當(dāng)歸12g，白芍15g，川芎9g，黃芩12g，白鮮皮20g，甘草3g。21劑，日1劑，水煎服。二診：藥后風(fēng)團(tuán)止，但偶有輕癢，停服西藥，舌淡紅，苔薄白，脈弱。中藥原方去黃芩，加丹皮10g。三診：服藥15劑后，風(fēng)疹團(tuán)未出，舌淡紅，苔薄白，脈沉。中藥初診方加減又服半月，藥后隨訪，皮損未再發(fā)，病愈。

按語(yǔ)：此患者乃虛實(shí)夾雜之證，故治療上扶正與祛邪并用?？v觀全方，黃芪、當(dāng)歸、白芍、川芎益氣養(yǎng)血，黃芩、白鮮皮除濕清熱；荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)止癢，甘草調(diào)和藥性，用方嚴(yán)謹(jǐn)有序，故收桴鼓之效。

4.3 營(yíng)衛(wèi)不和證 證候特點(diǎn)：營(yíng)衛(wèi)不和證表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作、瘙癢，中青年患者多見(jiàn)，舌淡紅，苔薄白，脈象多正常。兼氣虛者可見(jiàn)面色少華，乏力，易感冒，舌淡或淡紅，苔薄白，脈弱或沉弱。兼風(fēng)濕蘊(yùn)膚者可見(jiàn)頭身困重，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈多正常或滑。兼血虛者可見(jiàn)面色少華，心悸，多夢(mèng)，舌質(zhì)淡白或淡紅，苔薄白，脈細(xì)或正常。治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方選桂枝湯加白鮮皮、地膚子等。案例：張某，女，23歲，2014年7月24日初診。主訴：全身出風(fēng)團(tuán)，癢3個(gè)月。病史：3個(gè)月來(lái)全身出風(fēng)團(tuán)，西藥不可控，現(xiàn)風(fēng)團(tuán)每日出，量多個(gè)大，癢，納眠可，二便調(diào)，月經(jīng)正常，舌淡紅，苔薄白，脈右弱左可。診斷為慢性蕁麻疹，證屬肺衛(wèi)不固，營(yíng)衛(wèi)不和。治以益氣固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。處方：生黃芪20g，桂枝10g，白芍18g，防風(fēng)12g，白鮮皮30g，地膚子30g，生姜3片，大棗5枚，炙甘草9g，10劑，日1劑，水煎服?；颊呶丛偾皝?lái)復(fù)診，11月24日電話隨訪，告知藥后風(fēng)疹團(tuán)一直未出，病愈。

按語(yǔ)：此患者為青年女性，全身出風(fēng)疹團(tuán)，伴瘙癢，脈右弱左可，但舌象、飲食、睡眠、二便、月經(jīng)等均無(wú)異常，似乎是無(wú)證可辨，然明思細(xì)想，應(yīng)考慮為營(yíng)衛(wèi)不和證，桂枝湯主之，明辨病機(jī)，故獲良效。

5 體會(huì)

中醫(yī)辨證治療慢性蕁麻疹具有明顯優(yōu)勢(shì)，然其病因病機(jī)之復(fù)雜，變化之多端，總令醫(yī)者如墜云里，不明所以。本病發(fā)生雖然以風(fēng)濕熱邪為外在條件，但正氣虛衰是其發(fā)作的根本原因，本虛標(biāo)實(shí)是其病理表現(xiàn)。吾師劉愛(ài)民教授堅(jiān)持治病求本，認(rèn)為只有對(duì)疾病的病因病機(jī)、演變規(guī)律有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)，臨證才能把握全局，辨證精準(zhǔn)，從而對(duì)癥施藥，整體調(diào)節(jié)，邪去正安，最終解除病癥。

參考文獻(xiàn)

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[3]劉愛(ài)民，王坤，李雪莉，等.中醫(yī)辨證配合依巴斯汀治療慢性蕁麻疹的臨床觀察[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2012，26（9）：839-841.

（收稿日期：2016.05.18）