原發性中樞神經系統淋巴瘤25例臨床特點和預后

楊世強　李蘊潛　張忠華　熊文激　趙麗艷

(吉林大學第一醫院神經外科，吉林　長春　130021)

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原發性中樞神經系統淋巴瘤25例臨床特點和預后

楊世強李蘊潛張忠華熊文激1趙麗艷2

(吉林大學第一醫院神經外科，吉林長春130021)

目的探討原發性中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)的臨床表現、病理特征、診斷、治療及預后。方法回顧性分析25例PCNSL患者的臨床資料。結果本組25例患者以中老年為主，50歲以上患者占72%。病程短，病情進展快，顱內壓增高、肢體運動障礙癥狀多見。單發病灶常見，97%的病灶位于幕上。彌漫性大B細胞淋巴瘤是主要的病理類型(84.0%)。25例均經手術切除病灶。單純手術切除腫瘤患者的中位生存期(MST)為4.5個月，手術切除病灶后聯合全腦放療患者的MST為22個月，術后接受基于大劑量甲氨蝶呤化療方案的患者MST為25個月，術后聯合化療和放療患者的MST為30個月。結論PCNSL臨床表現無特異性，難以診斷。治療方案是影響患者預后的重要因素，最佳治療方案為包括腫瘤切除后大劑量甲氨蝶呤化療聯合放療的綜合治療。

原發性中樞神經系統淋巴瘤

原發性中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)是指發生在腦、腦膜、脊髓或眼的侵襲性非霍奇金淋巴瘤，為神經系統較少見的惡性腫瘤〔1,2〕。該病病情進展迅速，缺乏特征性臨床表現，侵襲性強，療效不佳，預后較差。因此，深入研究PCNSL的臨床特點，提高診斷準確性，采取有效治療方法改善預后，具有重要臨床意義。

1　材料與方法

1.1研究對象收集2009年9月至2011年9月在吉林大學第一醫院神經外科接受開顱手術、術后病理確診為PCNSL的臨床資料完整的患者。納入標準：①手術切除了腫瘤，并經組織病理檢查證實為PCNSL；②患者首發癥狀以中樞神經系統(CNS)受損表現為主，所有病灶局限于CNS(腦組織、腦膜、脊髓以及眼)；③體檢、血常規、肝腎功能、胸腹部CT及腹部超聲等檢查均未發現全身淋巴造血組織和其他系統受累的表現；④隨訪資料完整。排除標準：①患有遺傳性免疫系統疾病并接受過免疫抑制治療；②淋巴瘤病史；③惡性腫瘤病史。

1.2研究方法收集25例患者的年齡、性別、發病時間、臨床表現等資料，術前均行CT及1.5T超導核磁檢查，常規平掃加增強掃描，包括冠狀位、矢狀位、軸位掃描。25例患者均行外科手術切除病灶，其中19例單發者鏡下全切17例，大部分切除2例；6例多發者切除表淺病灶并取材進行病理組織學檢查。手術切除的腫瘤立即檢查腫瘤大體改變，并送本院病理科行常規石蠟切片、HE染色及免疫組化染色，進行組織病理學診斷。綜合治療方案：結合患者術后的恢復情況、經濟條件及患者意愿，5例患者術后聯合全腦放射治療，5例術后聯合化療，7例術后聯合化療及全腦放療，8例術后放棄放療及化療。隨訪觀察：以電話隨訪為主，部分患者采用查閱病歷的方式，隨訪截止日期為2014年2月28日，從患者手術治療后首日起計算生存期。

1.3統計學分析采用Long-rank法對患者的性別(1：男、2：女)、發病年齡(1：>50歲、2：≤50歲)、腫瘤是否單發(1：是、2：否)、發病病程(1：>3個月、2：≤3個月)、治療(1：單純手術、2：手術+綜合治療)進行統計學分析。

2　結　果

2.1臨床特點25例PCNSL患者中，男17例，女8例，年齡12～72歲(平均52.4歲)，其中大于50歲者18例(72%)；病程為6 d～10個月，平均3個月，其中3個月以上15例、3個月以及以下10例；臨床表現：惡心、頭暈、頭痛等顱內高壓癥狀18例，肢體運動障礙12例，感覺異常6例，癲癇發作5例，小腦損害癥狀3例，視力、視野改變及動眼神經麻痹各1例。全組病例均無器官移植病史，未患艾滋病。

2.2影像學特征25例患者中19例為單發腫瘤，6例為多發，共33個病灶。病灶絕大多數位于幕上，其中以位于大腦半球及深部最多為18例(54.5%)，位于丘腦基底節區6例(18.2%)，小腦半球及蚓部5例(15.2%)，蝶骨嵴區2例(6.1%)，位于鞍上區及中腦各1例(3.0%)。6例多發性腫瘤中有2例病灶位于幕上，1例位于幕下，3例在幕上和幕下均發現腫瘤。MRI顯示T1W1呈均等或低信號、T2W1呈均等或略高信號。

2.3組織病理學診斷25例標本經組織病理學診斷均為PCNSL，其中21例(84.0%)為彌漫性大B細胞性淋巴瘤，3例(12.0%)為小B細胞性淋巴瘤，1例(4.0%)為T淋巴細胞淋巴瘤，見圖1。

A：B細胞淋巴瘤，腫瘤細胞圍繞血管呈“套袖樣”浸潤；B：B細胞淋巴瘤，腫瘤細胞大小較一致，胞質少，核大，染色質呈顆粒樣圖1　PCNSL腦組織病理學改變(HE,×200)

2.4手術治療效果25例均手術切除腫瘤，術后患者恢復良好，未發生嚴重并發癥和手術死亡。術后短期內臨床癥狀改善17例(68.0%)，病情比較穩定無明顯改變者5例(20.0%)，3例(12.0%)術后因年齡等因素病情加重，經系統治療后恢復。

2.5隨訪和患者生存期25例患者于組織病理學確診后，5例患者(20.0%)接受全腦放射治療，生存期為13～32個月，中位生存期為22個月；5例(20.0%)接受大劑量甲氨蝶呤化療，生存期為17～40個月，中位生存期為25個月；7例(28.0%)接受大劑量甲氨蝶呤聯合全腦放射治療，生存時間為21～48個月，中位生存期為30個月；8例(32.0%)因病情較重和經濟等原因，術后放棄放化療，切口愈合后出院，其生存期最短，為3～7個月，中位生存期僅為4.5個月。

2.6影響預后因素的分析Long-rank 法分析結果顯示，患者性別、發病年齡、腫瘤單發或多發、病程與預后均無統計學意義(P>0.05)，而患者的預后與治療方案具有統計學意義(P<0.05)，治療方案的選擇是影響預后的重要因素，見表1。

表1　影響PCNSL患者預后因素分析(n)

3　討　論

盡管PCNSL僅占所有顱內原發性腫瘤的1%～3%，但其高度侵襲性往往導致預后較差，即使是免疫功能健全的患者接受放射治療后中位生存期也只有9個月左右〔3〕。早期明確診斷并采取有效的治療方案，對提高患者生存率及改善預后具有重要意義。

PCNSL常發生于中老年人，50～60歲多見，男性多于女性。本組病例與有關報道基本一致〔2〕。病程較短，病情進展快；單發病灶常見，但病灶有多發傾向；患者多出現顱內壓增高表現，常伴有肢體運動障礙、感覺異常等神經功能障礙。

PCNSL臨床表現缺乏典型性，影像學表現多樣，實驗室檢查無特異性，診斷比較困難。雖然PCNSL的影像學有一定特點，但呈典型改變者不多。對于疑似病例應詳細詢問病史，全面體格檢查，并采用最新成像技術以提高診斷率。近年來醫生對PCNSL已有一定認識，但誤診或延遲診斷時有發生。劉仁忠等〔4〕報道，術前診斷符合率僅為16.7%。與膠質瘤相比，PCNSL患者從首次影像學檢查到最后確診的時間明顯延遲〔5〕。關鍵是臨床醫生應該提高對本病的認識和警惕性，將其列入鑒別診斷的疾病之一。PCNSL常需與腦膜瘤、腦膠質瘤、腦室管膜瘤、顱內轉移瘤、炎癥、多發性硬化等疾病相鑒別〔6〕。對于臨床表現多樣、病情進展迅速、病程較短、臨床癥狀反復的顱內占位性病變，應考慮PCNSL的可能，并應盡早施行立體定向腦組織活檢以明確診斷。

隨著神經系統影像技術、顯微神經外科手術技術及輔助治療的全面發展，PCNSL患者的生存期已經較20世紀明顯提高，但是目前國內患者的生存期遠低于國際上的40～60個月〔7〕，大多數患者最終死于腫瘤復發和進展〔8，9〕。本組病例的臨床分析顯示，治療方案是影響患者預后的重要因素，如何根據患者的情況選擇有效的治療方案，對預后有重要的意義。

1Gerstner ER,Batchelor TT.Primary central nervous system lymphoma〔J〕.Arch Neurol,2010;67(3):291-7.

2Rubenstein J,Ferreri AJM,Pittaluga S.Primary lymphoma of the central nervous system:epidemiology,pathology and current approaches to diagnosis,prognosis and treatment〔J〕.Leuk lymphoma,2008;49(S1):43-51.

3Haldorsen IS,Krossnes BK,Aarseth JH,etal.Increasing incidence and continued dismal outcome of primary central nervous system lymphoma in Norway 1989-2003:time trends in a 15-year national survey〔J〕.Cancer,2007;110(8):1803-14.

4劉仁忠,王峻,連海偉,等.原發性中樞神經系統淋巴瘤的診治分析〔J〕.中國臨床神經外科雜志,2014;19(2):68-70,73.

5Cerqua R,Balestrini S,Perozzi C,etal.Diagnostic delay and prognosis in primary central nervous system lymphoma compared with glioblastoma multiforme〔J〕.Neurol Sci,2016;37(1):23-9.

6Korfel A,Schlegel U.Diagnosis and treatment of primary CNS lymphoma〔J〕.Nat Rev Neurol,2013;9(6):317-27.

7Lossos C,Bayraktar S,Weinzierl E,etal.LMO2 and BCL6 are associated with improved survival in primary central nervous system lymphoma〔J〕.Br J Haematol,2014;165(5):640-8.

8Birnbaum T,Bochmann K,von Baumgarten L,etal.Early relapses in patients with primary CNS lymphoma treated with methotrexate-based chemotherapy without consolidating whole brain irradiation〔J〕.J Neurooncol,2013;112(2):233-9.

9Taguchi S,Hamamoto Y,Fujii T,etal.Prognosis of primary central nervous system lymphoma treated with radiotherapy alone〔J〕.Jap J Radiol,2012;30(10):806-10.

〔2015-12-29修回〕

(編輯李相軍)

趙麗艷(1971-)，女，博士，副教授，主要從事血液系統腫瘤發病機制和診治研究。

楊世強(1986-)，男，碩士，住院醫師，主要從事顱內腫瘤綜合治療研究。現在宜賓市第一人民醫院工作。

R739.4

A

1005-9202(2016)16-3938-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.030

1吉林大學第一醫院放射線科2吉林大學第二醫院檢驗科