經皮冠脈介入手術時機對急性心肌梗死后左室重構及心功能的影響

劉　丹　徐　敏　李　杰　顏　彥　覃智芳　李　浩

(遵義市第一人民醫院心血管內科，貴州　遵義　563000)

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經皮冠脈介入手術時機對急性心肌梗死后左室重構及心功能的影響

劉丹徐敏李杰顏彥覃智芳李浩

(遵義市第一人民醫院心血管內科，貴州遵義563000)

目的探討經皮冠脈介入手術時機對急性心肌梗死后左室重構及心功能的影響。方法選擇160例急性心肌梗死患者為研究對象，其中行直接經皮冠脈介入治療60例(直接組)，行延遲經皮冠脈介入治療60例(延遲組)，未行任何冠脈治療40例(對照組)。急性心梗后1 w和6個月彩色多普勒超聲心動圖測定血流動力學的平均二尖瓣壓力差(mMPG)、肺動脈平均壓(mPAP)，心臟彩超檢測左室舒張末徑(LVDEd)、左室收縮末徑(LVSEd)、左房內徑(LAd)等心功能指標，記錄半年內的心衰再住院率。結果三組患者急性心梗后1 w的血流動力學和心功能指標比較無統計學差異(P>0.05)。6個月后經皮冠脈介入患者的mMPG、mPAP均明顯低于對照組，且直接組低于延遲組(P<0.05)。經皮冠脈介入患者的LVDEd、LVSEd、LAd均低于對照組，且直接組優于延遲組(P<0.05)。三組患者半年內的心衰再住院率分別為1.67%、5.00%和17.50%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論經皮冠脈介入可改善急性心肌梗死患者的左室重構及心功能，減少心衰再住院率，不同手術時機可以影響患者的左室重構及心功能，急性心肌梗死患者行直接經皮冠脈介入治療效果較好。

急性心肌梗死；經皮冠脈介入術；左室重構；血流動力學

急性心肌梗死可導致血管腔急性閉塞，供血急劇減少或中斷，其發病病情重、發病急、并發癥多且死亡率較高，是老年心臟病死亡的重要原因，嚴重影響患者的健康和生活質量〔1，2〕。急性心肌梗死后左室重構功能的恢復與預后密切相關，研究急性心肌梗死后左室重構對其治療具有重要臨床意義〔3〕。經皮冠脈介入手術是治療急性心肌梗死最重要的方法，已有研究表明經皮冠脈介入手術對心肌梗死后左室重構有明顯改善作用〔4〕，但缺少經皮冠脈介入手術時機對急性心肌梗死患者影響的研究。本研究擬探討直接經皮冠脈介入和延遲經皮冠脈介入治療對急性心肌梗死后左室重構及心功能的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年6月至2014年2月在我院接受治療的160例急性心肌梗死患者為研究對象，男93例，女67例，平均年齡(65.1±5.4)歲，急性心肌梗死部位前壁87例，下壁52例，側壁21例。合并高血壓79例，糖尿病52例。按照治療方案分為直接經皮冠脈介入組(直接組)、延遲經皮冠脈介入組(延遲組)和未行任何冠脈治療組(對照組)，三組患者的年齡、性別、病變部位、合并疾病等方面比較均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2診斷和排除標準診斷標準：按照中華醫學會心血管病學分會2011年的急性心肌梗死臨床診斷標準〔5〕。排除標準：合并瓣膜性心臟病；肝腦肺腎及血液系統慢性疾病；心肌病、心肌炎等心臟疾病；自身免疫性疾病；外周血管疾病；全身或局部感染性疾病；手術創傷。本研究方案經醫院倫理委員會審批并經患者或家屬簽字同意。

1.3治療方法所有患者給予氯吡格雷、阿司匹林、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體抑制劑、硝酸酯類、他汀類降脂藥等強化藥物。經皮冠脈介入術后患者口服氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林100 mg/d，同時行冠心病預防藥物治療，連續用藥至少6個月。直接組患者在發病8～24 h內立即口服氯吡格雷600 mg和阿司匹林腸溶片300 mg后，行冠狀動脈造影術，對梗死動脈行經皮冠脈介入手術置入支架。延遲組患者發病時間超過24 h，在急性心肌梗死后5～7 d經皮冠脈介入手術置入支架。對照組患者未行經皮冠脈介入手術治療，僅給予藥物保守治療。

1.4觀察指標所有患者于急性心肌梗死發病初期1 w和6個月行彩色多普勒超聲心動圖測定血流動力學的平均二尖瓣壓力差(mMPG)、肺動脈平均壓(mPAP)；心臟彩超測定左室舒張末徑(LVDEd)、左室收縮末徑(LVSEd)、左房內徑(LAd)。隨訪半年內是否因心力衰竭而出現住院事件。

1.5統計學方法應用SPSS19.0軟件行χ2、t檢驗。

2　結　果

2.13組患者血流動力學指標比較三組患者急性心梗后1 w的血流動力學指標比較無統計學差異(P>0.05)。6個月后經皮冠脈介入患者的mMPG、mPAP均明顯低于對照組，且直接組低于延遲組(P<0.05)。見表2。

表2　3組患者血流動力學指標比較

與本組1 w比較:1)P<0.05；與對照組比較:2)P<0.05；與延遲組比較:3)P<0.05；下表同

2.23組患者心功能指標比較3組患者急性心梗后1 w的血流動力學和心功能指標比較無統計學差異(P>0.05)。6個月后經皮冠脈介入患者的LVDEd、LVSEd、LAd均低于對照組，且直接組低于延遲組(P<0.05)。見表3。

表3　3組患者心功能指標比較

2.33組患者半年內的心衰再住院情況對照組6個月7例(17.50%)患者因心衰再次住院，延遲組6個月3例(5.00%)患者因心衰再次住院，直接組6個月1例(1.67%)患者因心衰再次住院。經皮冠脈介入手術組心衰再住院率與對照組比較有統計學差異(P<0.05)。

3　討　論

心室重構是指急性心肌梗死后左心室的進行性擴張和外形改變，主要為心室形狀、容積、室壁厚度及心肌發生改變包括非心肌梗死部位和心肌梗死部位〔6〕。心肌梗死后心室結構和功能發生改變，導致心力衰竭，左室重構在急性心肌梗死患者的治療和預后中具有重要作用〔7〕。急性心肌梗死后左室重構的關鍵在于縮小梗死面積，恢復左室血流動力學和心功能指標，防止嚴重并發癥和心力衰竭的發生〔8〕。急性心肌梗死后會極易發生左室重構，導致心力衰竭發生，僅靠藥物很難治愈。研究表明，左室舒張末徑和左室收縮末徑可能是急性心肌梗死患者病死率的獨立影響因素〔9〕。在急性ST抬高型心肌梗死患者早期左室功能對心臟主要不良事件中具有重要的預測價值，左室重構是急性心肌梗死后患者的決定因素〔10〕。

本研究發現，直接經皮冠脈介入手術可以有效改善患者的血流動力學指標，降低MMPG和MPAP。經皮冠脈介入手術可降低患者擴大的左室容量，提高心臟射血功能，改善心肌梗死后的預后。這是因為經皮冠脈介入手術后嚴重狹窄或完全阻塞梗死動脈可再通，使梗死中功能受損的部分心肌恢復正常功能，經皮冠脈介入手術后恢復血流的冠狀動脈可為病變受損冠狀動脈提供側支供血。此外，經皮冠脈介入手術可較快改善急性心肌梗死患者左室重構和心功能，冠狀動脈介入治療可有效抑制左室重構和改善心功能。錯過直接經皮冠脈介入手術時機而行延遲經皮冠脈介入手術治療也有助于降低擴大的左室容量，抑制心室重構，提高LVDEd、LVSEd、LAd等心功能指標，改善急性心肌梗死患者的預后。因此，本研究中延遲經皮冠脈介入手術可抑制左室重構和改善心功能作用。

1陳春望,程勇,張榮林,等.替羅非班聯合血栓抽吸對接受經皮冠狀動脈介入治療的急性ST段抬高性心肌梗死患者的梗死相關動脈血流和心功能的影響〔J〕.中國循環雜志,2013;28(8):595-8.

2任暉,黃立勛,莊貴華,等.急性心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入治療患者院內死亡因素分析〔J〕.心臟雜志,2014;26(6):662-5.

3賈麗娜.急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療再灌注心律失常的監測與護理〔J〕.中國現代藥物應用,2013;7(17):163-4.

4胡曉峰,楊明,李貴森,等.冠脈介入術對急性心肌梗死患者血漿CRP、MMP-9及P選擇素濃度的影響〔J〕.寧夏醫科大學學報,2015;37(5):591-3.

5中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會,《中國循環雜志》編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南〔C〕.中華醫學會心血管病學分會,2011.

6王恒,李國慶.腦鈉肽與急性心肌梗死的研究進展〔J〕.現代生物醫學進展,2010;10(2):366-8.

7Heusch G,Libby P,Gersh B,etal.Cardiovascular remodelling in coronary artery disease and heart failure〔J〕.Lancet,2014;383(9932):1933-43.

8Dokainish H,Rajaram M,Prabhakaran D,etal.Incremental value of left ventricular systolic and diastolic function to determine outcome in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction:the echocardiographic substudy of the OASIS-6 trial〔J〕.Echocardiography,2014;31(5):569-78.

9趙勇,孟廣軍,笪偉,等.PCI對急性心肌梗死后心室重構及功能的影響〔J〕.中華全科醫學雜志,2012;10(5):690,738.

10張晶,陳春紅,王艷飛.早期應用鹽酸替羅非班對急性非ST段抬高型心肌梗死患者血小板聚集率及預后的影響〔J〕.醫學研究與教育,2014;31(3):25-8.

〔2015-10-15修回〕

(編輯袁左鳴)

劉丹(1971-)，女，副主任醫師，主要從事心血管內科疾病方面的研究。

R54

A

1005-9202(2016)16-3942-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.032