食管癌根治術后早期復發轉移的影響因素

劉尚國　齊　博　趙寶生　秦秀廣　姚文健

(新鄉醫學院第一附屬醫院胸外科，河南　新鄉　453100)

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食管癌根治術后早期復發轉移的影響因素

劉尚國齊博趙寶生秦秀廣姚文健

(新鄉醫學院第一附屬醫院胸外科，河南新鄉453100)

目的探討食管癌根治術后早期復發轉移方式和影響因素。方法回顧性分析102例食管癌根治術后早期復發轉移患者的臨床資料，將手術后1年內早期復發轉移患者與手術后5年內未復發患者進行比較，分析其與臨床病理特征的關系。結果102例食管癌根治性切除術后1年內出現復發轉移患者的術后平均生存時間14.42個月。局部復發率為66.67%(68/102)，其中85.29%(58/68)為淋巴結轉移。遠處轉移率為18.63%(19/102)，混合型復發率為14.71%(15/102)。單因素分析結果顯示，腫瘤長度、浸潤深度、淋巴結轉移和TNM分期為食管癌根治術后早期復發轉移的影響因素(P<0.05)?；颊叩哪挲g、性別、腫瘤部位、分化程度、術后放化療和術后并發癥與術后早期復發轉移無明顯相關，差異無統計學意義(P>0.05)。 多因素分析結果顯示，TNM分期為食管癌根治性切除術后早期復發轉移的獨立影響因素(P<0.05)。結論食管癌根治術后早期復發轉移患者預后差。淋巴結轉移為主要的術后早期復發方式。TNM分期為術后早期復發轉移的獨立影響因素。

食管癌；復發轉移

外科手術是治療食管癌的主要方法，但手術后長期生存率不高，即使行食管癌根治性切除術，術后5年生存率不超過30%〔1〕，術后復發轉移是治療失敗的主要原因。在復發的患者中，有50%以上發生在術后1年內〔2〕。未治療的食管癌患者自然病程或者稱生存期約為6～12個月〔3〕，術后1年內出現早期復發轉移，意味著手術的失敗。本文探討食管癌術后早期復發影響因素。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2006年8月至2011年5月于新鄉醫學院第一附屬醫院胸外科行食管癌根治性切除術后1年內出現復發轉移的102例患者的臨床資料，作為早期復發轉移組，男56例，女46例，年齡41～85歲，中位年齡56歲。術后生存5年以上并無確切腫瘤復發轉移的51例患者作為長期生存組，男30例，女21例，年齡40～79歲，中位年齡54歲。所有手術均由同一治療小組完成，術后標本均經病理證實為食管鱗癌，食管斷端陰性。腫瘤分期根據國際抗癌聯盟第七版食管癌TNM分期系統。

1.2手術方法所有手術均經左胸后外側第6或7肋間切口進入胸腔，常規游離食管腫瘤，清掃縱隔區域淋巴結。切開膈肌，游離胃大、小彎，分別處理胃網膜左動脈、胃短動脈及胃左動脈，保留胃網膜右動脈，清掃胃周淋巴結。下段食管癌行胸腔內食管-胃吻合術；中上段食管癌行胸腔內胸頂吻合或另做作胸鎖乳突肌內緣切口，行頸部吻合。

1.3隨訪所有患者手術后第1個月門診隨訪，第1年每間隔3個月進行1次門診檢查，以后每間隔1年進行門診檢查。5年以后進行電話隨訪。除進行全身物理體格檢查外，行上消化道鋇餐造影、胃鏡、胸部CT、腹部CT 或B超、全身骨掃描(ECT)等輔助檢查。

1.4復發方式復發位于殘食管、吻合口、食管床和食管引流區的為局部復發，復發位于肝臟、肺、骨骼、腹膜、胸膜等處的為遠處轉移，二者兼有的為混合型復發。為確定早期復發影響因素，將術后1年內復發轉移定義為早期復發組，將術后5年內未復發且身體健康的患者定義為長期生存組。

1.5統計學方法應用SPSS13.0軟件行χ2檢驗或Fisher精確概率法單因素分析、Logistic回歸分析，Kaplan-Meier法繪制生存曲線。

2　結　果

2.1生存分析隨訪率95%，中位生存時間14個月(6～38個月)。手術后與早期復發轉移的平均間隔時間，全組患者為8個月(2～12個月)，局部復發患者為6個月(3～10個月)，遠處轉移患者為8個月(4～11個月)，無統計學差異(P=0.312)。復發后與死亡平均間隔時間，全組患者為8個月(5～18個月)，局部復發患者為9個月(4～18個月)，遠處轉移患者為5個月(1～5個月)，無統計學差異(P=0.542)。見圖1。

圖1　102例早期復發轉移食管癌患者生存曲線

2.2早期復發轉移方式102例食管癌根治術后早期復發患者中，局部復發68例(66.67%)，遠處轉移19例(18.63%)，混合型復發15例(14.71%)。68例局部復發患者中，區域淋巴結轉移為主要復發方式，轉移部位包括頸部淋巴結、縱隔淋巴結、腹腔淋巴結等。19例遠處轉移患者中，轉移部位包括肺、肝臟、骨骼、胸膜等處。15例混合型復發患者中，復發部位包括區域淋巴結并肺、肝臟、骨骼等。

2.3早期復發轉移影響因素分析單因素分析表明，腫瘤長度、浸潤深度、淋巴結轉移和腫瘤TNM分期與食管癌根治性切除術后早期復發轉移相關(P<0.05)，而患者年齡、性別、分化程度、腫瘤部位、術后放化療、術后并發癥與食管癌根治術后早期復發轉移無明顯相關(P>0.05)。見表1。多因素分析表明，腫瘤TNM分期為食管癌根治性切除術后早期復發轉移獨立影響因素(P<0.001)，且腫瘤TNM分期越晚，早期復發率越高。見表2。

表1　食管癌根治性切除術后早期復發轉移與臨床病理特征的關系(n)

表2　食管癌根治性切除術后早期復發轉移多因素分析

3　討　論

在食管癌臨床治療過程中經常遇到：相同的治療手段而出現不同的治療結果，一些患者通過食管癌根治性手術切除，可得到長期生存，而有些患者卻在手術后1年內出現早期復發〔4〕。本研究結果顯示，早期復發轉移成為早期死亡的主要原因。縱隔淋巴結和頸部淋巴結轉移是主要的轉移部位，而且頸部淋巴結多于縱隔淋巴結，主要發生在原發食管腫瘤位于食管上段和中段?？紤]到術后頸部淋巴結轉移的高發率，不少外科醫生開展了三野淋巴結清掃術，尤其對食管上段癌，欲通過徹底清除局部淋巴結，達到提高長期生存率的目的〔5〕。三野淋巴結清掃術有利于腫瘤的準確分期，但是否能達到控制區域淋巴結復發和提高術后生存率還不清楚。Kosugi等〔6〕報道，食管癌一旦出現食管壁內轉移，即使進行了廣泛的淋巴結清掃，仍有較高的早期死亡率，外科干預是否能對這些患者起到有益的作用不清楚。我們前期通過對Micro-RNA等基因檢測，發現在相同食管癌病理分期而預后差別較大的患者中Micro-RNA表達量不同，可作為食管癌術后早期復發的預測指標〔7〕。

本研究結果顯示，手術后與早期復發轉移的平均間隔時間，局部復發略短于遠處轉移，但復發后與死亡平均間隔時間，局部復發略長于遠處轉移，雖然差異無統計學意義，與Osugi等〔2〕研究結果一致。淋巴結轉移和血行轉移有可能以平行的方式同時發生，而且在手術時可能已經發生〔8〕，這可以解釋為什么有些患者手術后同時出現局部和遠處轉移。有些患者在食管癌根治術后1年內同時出現局部復發和遠處轉移。一些淋巴結為陰性、病理分期為Ⅰ～ⅡA期的患者，行根治術后仍出現早期復發〔9〕；這可能與腫瘤細胞轉移有關，一些小的遠處轉移灶可能在手術時已經存在，但不能通過CT、B超等影像學手段發現，手術后復發轉移首先表現為遠處轉移，而非淋巴結局部復發〔10〕。還有些食管癌根治術后患者無區域淋巴結轉移而單獨出現遠處轉移。這些小的遠處轉移與那些可以通過免疫組化或其他分子生物學方法檢測到且被證明對生存有影響的微轉移不同〔11〕。因此，開展手術前小的遠處轉移灶檢測，將對這些患者治療方法的選擇具有重要意義。

本研究結果提示，食管癌根治手術后放化療對預防早期復發的影響無統計學意義。兩項隨機對照實驗報道相似結果〔12〕。多項隨機對照實驗報道術后放化療未能提高生存率〔13〕。 既然如此，那么預防的重點應放在準確預測早期復發轉移因素，減少不必要的外科手術，更具有積極的意義。

雖然腫瘤的生物學行為與腫瘤的分化程度密切相關，但分化程度是否影響食管癌預后還有爭論〔14〕。本研究結果顯示，腫瘤分化程度與食管癌根治術后早期復發轉移無明顯相關。但Zhu等〔15〕發現腫瘤分化程度是食管癌術后早期復發和死亡的重要預測因子，確切機制需要進一步研究。

1Oezcelik A,Kaiser GM,Niebel W，etal.Ten-year survival of esophageal cancer after an en-bloc esophagectomy〔J〕.J Surg Oncol，2012；105(3)：284-7.

2Osugi H，Takemura M，Higashino M，etal.Causes of death and pattern of recurrence after esophagectomy and extended lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus〔J〕.Oncol Rep,2003；10(1)：81-7.

3Wang ZY，Liu LT，Qiu SL.Esophageal cancer〔M〕.Peking：Peking People′s Medical Publishing House，1983：109-11.

4Altorki N，Kent M，Ferrara C，etal.Three-field lymph node dissection for squamous cell and adenocarcinoma of the esophagus〔J〕.Ann Surg,2002；236(2)：177-83.

5Udagawa H，Ueno M，Shinohara H，etal.The importance of grouping of lymph node stations and rationale of three-field lymphoadenectomy for thoracic esophageal cancer〔J〕.J Surg Oncol,2012；106(6)：742-7.

6Kosugi S，Kanda T，Yajima K，etal.Risk factors that influence early death due to cancer recurrence after extended radical esophagectomy with three-field lymph node dissection〔J〕.Ann Surg Oncol,2011；18(10)：2961-7.

7Liu SG,Qin XG,Zhao BS，etal.Differential expression of miRNAs in esophageal cancer tissue〔J〕.Oncol Lett，2013;5(5)：1639-42.

8Hulscher JB，van Sandick JW，Tijssen JG，etal.The recurrence pattern of esophageal carcinoma after transhiatal resection〔J〕.J Am Coll Surg,2000；191(12)：143-8.

9Eloubeidi MA，Desmond R，Arguedas MR，etal.Prognostic factors for the survival of patients with esophageal carcinoma in the U.S.：the importance of tumor length and lymph node status〔J〕.Cancer,2002；95(7)：1434-43.

10Matsubara T，Ueda M，Kaisaki S，etal.Localization of initial lymph node metastasis from carcinoma of the thoracic esophagus〔J〕.Cancer,2000；89(9)：1869-73.

11Inoue H，Kajiyama Y，Tsurumaru M.Clinical significance of bone marrow micrometastases in esophageal cancer〔J〕.Dis Esophagus,2004；17(4)：328-32.

12Thallinger CM，Kiesewetter B，Raderer M，etal.Pre-and postoperative treatment modalities for esophageal squamous cell carcinoma〔J〕.Anticancer Res,2012；32(11)：4609-27.

13Ando N，Kato H，Igaki H，etal.A randomized trial comparing postoperative adjuvant chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil versus preoperative chemotherapy for localized advanced squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus(JCOG9907)〔J〕.Ann Surg Oncol,2012；19(1)：68-74.

14Zhang DK，Su XD，Lin P.Survival analysis of patients with stage Ⅱ squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus after esophagectomy〔J〕.Ai Zheng,2008；27(2)：113-8.

15Zhu ZJ，Hu Y，Zhao YF，etal.Early recurrence and death after esophagectomy in patients with esophageal squamous cell carcinoma〔J〕.Ann Thorac Surg,2011；91(5)：1502-8.

〔2015-07-15修回〕

(編輯袁左鳴)

劉尚國(1969-)，男，副主任醫師，碩士，主要從事食管癌的基礎與臨床研究。

R735.1

A

1005-9202(2016)16-3992-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.056