單、雙側椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效比較

王　璽　寇劍銘　賈學軍　侯建文　田　偉　高　沖　仇志燁

(連云港市第二人民醫院骨科，江蘇　連云港　222006)

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單、雙側椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效比較

王璽寇劍銘賈學軍侯建文田偉高沖仇志燁1

(連云港市第二人民醫院骨科，江蘇連云港222006)

目的比較單側與雙側椎體成形術(PVP)治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果。方法篩選行PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的患者62例，根據術式分為單側組和雙側組，單側組32例32個椎體，雙側組30例30個椎體。比較兩組手術時間、術中X線曝光次數；術后疼痛緩解情況；傷椎高度恢復值及術后并發癥。結果所有患者均順利完成手術，兩組術后第2天及術后1年隨訪時VSA評分較術前均明顯改善(P<0.05)，但兩組差異無統計學意義(P>0.05);手術時間，X線曝光次數單側組少于雙側組(P<0.05)，兩組術后傷椎平均高度較術前均有顯著恢復(P<0.05)，但兩組差異無統計學意義(P>0.05)；單側組骨水泥滲漏率9.4%，雙側組10.0%,兩組差異無統計學意義(P>0.05)，兩組均無骨水泥脫離椎體后緣進入神經椎管，也未發現骨水泥滲漏引起的臨床癥狀。結論經皮單側PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，術中掌握好進針角度，并采用多次推注的方法，可以達到與傳統的經皮雙側PVP同樣的臨床效果，且經皮單側PVP還具有手術時間短、術中創傷小、術中X線輻射劑量少等優點，值得臨床術者優先選擇。

經皮椎體成形術；骨質疏松；椎體壓縮骨折；單側；雙側

經皮椎體成形術(PVP)可以在骨質疏松性椎體壓縮骨折發生較長時間甚至骨折部分愈合的情況下實施，且可以在椎體骨折壓縮程度大于1/2,甚至超過2/3的情況下獲得比較滿意的療效〔1〕等優點，在臨床得到廣泛應用。其主要有單側PVP和雙側PVP兩種術式，兩者是否具有同樣的臨床療效尚未有具體定論〔2〕,為明確兩者臨床療效，本文對比行單側與雙側PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料篩選出我院2012年1月至2013年4月收治的骨質疏松性單一椎體壓縮骨折的患者62例62個椎體，根據隨機原則，分為單側組32例32個椎體，男14例，女18例；年齡57～79(平均68.47)歲。雙側組30例30個椎體，男13例，女17例；年齡56～78(平均67.35)歲。患者均為外傷所致，病程為1 w內的新鮮壓縮骨折，術前均給予骨密度儀測定骨密度，確診為骨質疏松患者；同時行脊柱X線片、MRI及CT檢查，除外椎體占位性病變、椎間盤病變、椎管狹窄等致硬膜囊及神經根受壓引起的疼痛。CT檢查明確骨折椎體后壁的完整性，骨折椎一側或雙側椎弓根完整，椎體下半部及下終板無爆裂。

1.2手術方法患者取俯臥位，腹部懸空，手術在心電監護及局部麻醉下進行。C型臂X線機透視定位傷椎椎弓根體表投影并做標記，消毒鋪巾。單側組：X線引導下經一側椎弓根穿刺建立工作通道，由正位傷椎一側椎弓根的外上方(左側10點鐘，右側2點鐘)與矢狀面成約13°～17°夾角(具體進針角度根據術中正側位透視情況而定)進行經皮穿刺。穿刺針通過椎弓根，深度達椎體中部，攻絲經工作通道攻至椎體前1/3處，正位透視下確認攻絲針到達傷椎中線或略超過中線，確認穿刺位置良好后，去除攻絲針。調制骨水泥至黏稠拔絲期進行推注，推注骨水泥全程于C臂X線機監視下進行，見骨水泥沿骨小梁間隙浸潤，骨水泥到達椎體邊緣毛刺狀至骨皮質時停止推注，略停頓幾秒后再次推注骨水泥至上述影像表現時再次停頓，如此反復多次至椎體前緣高度恢復滿意后停止，完成椎體前部推注后，進行椎體中部骨水泥推注，當骨水泥在椎體內充分彌散且到達椎體中后部附近時停止推注，X線正側位透視可見骨水泥沿骨小梁間隙浸潤，骨水泥彌散均勻且越過中線。雙側組：在C臂X線機監護下操作，確定傷椎及椎弓根方向，經雙側椎弓根入路，進針到達椎體前1/3處，確認穿刺針位置良好后，去除針芯。調制骨水泥至黏稠狀態，注射骨水泥過程全程于C臂X線機下監視骨水泥于椎體內彌散情況，當骨水泥到達椎體后壁充滿椎體時停止推注。術中推注骨水泥時，需密切地關注心電監護變化及不斷地詢問患者的全身情況，尤其下肢是否有麻痛及劇烈腰背痛，防止出現骨水泥滲漏引起的不適。骨水泥完全硬化后，拔出穿刺針。觀察10 min，雙下肢活動感覺正常，生命體征平穩即可結束手術。術后平臥6 h，12 h后坐起，24 h后下地活動。術后給予鈣劑及鮭魚降鈣素(密鈣息)等常規藥物治療。

1.3觀察指標記錄兩組手術時間，術中X線曝光次數，術中傷椎內注入骨水泥的量，觀察術后相關并發癥；利用手術前后脊柱側位X線片，測量手術前后椎體前緣及中部高度變化。以手術前后椎體前緣和中線高度的平均值作為椎體的平均高度；對患者術前、術后2 d及術后1年隨訪時進行視覺模擬數字法(VAS)評分評估疼痛緩解情況。

1.4統計學方法應用SPSS16.0統計軟件進行t、χ2檢驗。

2　結　果

所有62位患者均獲得隨訪，隨訪12～36個月，平均隨訪22.4個月；通過術中觀察指標對比發現，單側組不僅比雙側組具有手術時間短、X線曝光次數少、傷椎骨水泥注入量少(P<0.05)，且單側組有較低的骨水泥滲漏率，但差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均無骨水泥脫離椎體后緣進入神經椎管，也未發現骨水泥滲漏引起的臨床癥狀。兩組術后2 d及術后1年的VSA評分均較術前明顯改善(P<0.05)，但兩組間術后2 d及術后1年隨訪時的VSA評分差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后2 d及術后1年隨訪時的傷椎椎體高度較術前明顯改善(P<0.05)，但兩組術后2 d及術后1年隨訪時的傷椎椎體高度之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者手術指標及手術前后椎體高度及VAS評分變化比較±s)

與單側組比較：1)P<0.05；與術前比較：2)P<0.05

3　討　論

經皮PVP通過建立的工作通道向傷椎內注射骨水泥，骨水泥在傷椎內聚合反應過程中產生的熱量及骨水泥對神經的毒性作用，達到治療疼痛的目的；注入椎體內的骨水泥凝固后達到恢復壓縮椎體高度，矯正椎體后凸畸形的機制〔3〕，使其在老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療中得到廣泛應用。其主要分為傳統的經椎體雙側椎弓根穿刺行PVP和經椎體單側椎弓根PVP兩種術式,臨床上單側PVP能否達到與雙側同樣的療效卻一直未停止爭論。

Tohmeh等〔4〕通過三維有限元模擬傷椎單、雙側PVP，生物力學分析認為單側灌注與雙側灌注在椎體剛度恢復上近似，但椎體抗壓強度恢復小于雙側，不過仍高于正常椎體的水平，從而認為兩者在恢復椎體的機械效能方面效果近似；隆全利等〔5〕通過三維有限元從生物力學角度分析認為，要獲得雙側入路的臨床效果，單側注射需要改變其注射的穿刺點和穿刺路徑以及注射方法。國外學者Kim等〔6〕研究認為術中通過恰當穿刺角度使針尖達合適位置后，經單側椎弓根穿刺注射骨水泥亦可獲得滿意的椎體內兩側分布及止痛效果。

在單側PVP術中，為了使骨水泥通過一側穿刺通道彌散到對側，我們根據術中透視情況確定穿刺針的外展角度，使其末端到達或略超過椎體中線，同時防止外展角太大穿刺針刺破椎弓根傷及內側的神經根和硬膜囊。同時術中采用多次推注且邊退邊推注骨水泥的方法,使骨水泥在椎體內獲得充分彌散的同時又能獲得較均勻的強度,防止骨水泥在椎體內厚薄不均，椎體術后應力性骨折的發生。在骨水泥注射的時機上，以骨水泥拔絲期作為最佳的注射時機〔7〕，控制好骨水泥推注時的壓力及速度，避免壓力過大或速度過快造成骨水泥的滲漏〔8〕。

通過上述方法我們發現經皮單側PVP患者的術后疼痛及椎體高度恢復較術前明顯改善，且可以達到與經皮雙側PVP同樣臨床療效，雖然術后1年隨訪時傷椎平均高度較術后2 d有所減少，但差異無統計學意義,這與患者術后功能鍛煉，傷椎生理性后凸有一定關系。術后隨訪發現經皮單側PVP比雙側有較低的骨水泥椎體外滲漏率的發生，這與術中單側PVP推入較少的骨水泥量及術中采用合適的進針角度及多次推注和邊退邊注射的選擇具有密切關系〔9〕。

綜上所述，經皮單側PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，術中掌握好進針角度，并采用多次推注和邊退邊推注的方法，可以達到與傳統的經皮雙側PVP同樣的臨床效果，且經皮單側PVP還具有手術時間短、術中創傷小、術中X線輻射劑量少等優點，值得臨床術者優先選擇。但本研究的隨訪例數不多，缺少長期隨訪資料，在今后研究中將進一步的完善。

1De Negri P,Tirri T，Patemoster G，etal.Treatment of painful osteoporotic or traumatic vertebral compression fractures by percutaneous vertebral augmentation procedures：a nonrandomized comparision between vertebroplasty and kyphoplasty〔J〕.Clin J Pain,2007;23(5):425-30.

2黃勝，許靖，項禹誠，等.單側與雙側入路經皮椎體成形術治療骨質疏松壓縮性骨折的比較研究〔J〕.中國矯形外科雜志，2013;21(2):115-8.

3Amar AP,Lmscn DW,Eanaashari N,etal.Perotaneous transpedicular play methylmethacrylate vertebroplasty for the treatment of spinal complession fractures〔J〕.Neurosurgery,2001;49(5):1105-14.

4Tohmeh AG,Mathis JM,Fenton DC,etal.Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular verlebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures 〔J〕.Spine,1999;24 (17):1772-6.

5隆全利，宓士軍，李海云.應用有限元分析單側與雙側入路椎體成形后的生物力學變〔J〕.中國組織工程研究與臨床康，2009;13(22)：4277-80.

6Kim AK,Jensen ME,Dion JE,etal.Unilateral transpedicular percutaneous vertebroplasty initial experience 〔J〕.Radiology,2002;222(3):737-41.

7余博臣，張亮，高梁斌.PVP/PKP術后手術椎體再發骨折的研究進展〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2012;22(2)：183-5.

8安洪，孟純陽.脊柱微創技術應用現狀〔J〕.頸腰痛雜志，2003;24(6)：321-3.

9Ryu KS,Park CK,Kim MC,etal.Dose dependent epidural leakage of polymethacylate after percutaneous vertebroplasty in metasatic and osteoporotic verterbrae〔J〕？J Neurosurg Spine,2002;96(1):56-9.

〔2015-01-02修回〕

(編輯苑云杰/曹夢園)

連云港市衛生局科研課題計劃(1320)

寇劍銘(1964-)，男，副主任醫師，主要從事骨關節與脊柱創傷研究。

王璽(1984-)，男，碩士，主治醫師，主要從事脊柱創傷與脊髓損傷研究。

R683.2

A

1005-9202(2016)16-4012-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.067

1清華大學材料學院