日間不臥床腹膜透析與持續不臥床腹膜透析對心血管事件發生率的影響

白彝華　蔣紅櫻　楊　敏　廖云娟　何振坤　曾　怡

(昆明醫科大學第二附屬醫院腎內科,云南　昆明　650101)

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日間不臥床腹膜透析與持續不臥床腹膜透析對心血管事件發生率的影響

白彝華蔣紅櫻楊敏廖云娟何振坤曾怡

(昆明醫科大學第二附屬醫院腎內科,云南昆明650101)

目的探討日間不臥床腹膜透析(DAPD)和持續不臥床腹膜透析(CAPD)對心血管事件發生率的影響。方法將2012年6月至2013年6月進行腹膜透析置管術的80例患者按隨機數字表分為DAPD組(40例)和CAPD組(40例)。觀察兩組患者充血性心力衰竭等心血管事件發生率，每6個月行一次心功能的評估，心臟超聲和胸部平片檢查透析前、透析12個月、24個月左心室內徑、右心室內徑、左心房內徑、左心室壁厚度、室間隔厚度等心血管相關指標變化情況。結果DAPD組患者12個月和24個月心血管事件發生率為7.50%和15.00%，而CAPD組分別為17.50%和35.00%，時間越長心血管事件發生率越大。兩組患者入組時心胸比例無統計學差異，24個月時DAPD組患者心胸比例明顯小于CAPD組，DAPD左心室內徑小于CAPD組(P<0.05)。24個月時DAPD組患者的血壓達標率82.50%，明顯高于CAPD組55.00%(P<0.05)。DAPD組殘余腎尿素清除指數(Kt/V)和肌酐清除率(Ccr)明顯高于CAPD組(P<0.05)。結論采用DAPD模式的透析患者心血管事件發生率低，心胸比例變化小，對心血管事件影響小。

腹膜透析；心血管；日間不臥床腹膜透析；持續不臥床腹膜透析；透析方式

心血管事件是腹膜透析患者死亡的主要原因，患者常因動脈粥樣硬化性心臟病、充血性心力衰竭等心血管并發癥終止腹膜透析〔1〕。心血管事件的發生與高容量負荷狀態有關，減輕容量負荷是減少心血管事件的重要措施或方法〔2〕。由于終末期腎病患者機體容量負荷增加，腹膜透析可增加患者2 L液體負荷，導致容量超負荷狀態。日間不臥床腹膜透析(DAPD)和持續不臥床腹膜透析(CAPD)是最常用的透析方式，不同點為透析液留腹的時間〔3，4〕。本研究旨在探討DAPD和CAPD對心血管事件發生率的影響及可能原因。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年6月至2013年6月進行腹膜透析置管術的80例患者為研究對象。按隨機數字表分為DAPD組和CAPD組，每組40例。DAPD組男23例，女17例，平均年齡(68.7±5.3)歲，病程(4.5±2.7)個月。CAPD組男21例，女19例，平均年齡(69.5±5.4)歲，病程(4.6±2.8)個月。兩組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標準納入標準：年齡>60歲，心胸比例<0.5，殘余腎腎小球濾過率(rGFR)2～10 ml·min-1·1.73 m-2，C反應蛋白(CRP)<10 mg/dl，血清白蛋白(Alb)>30 g/L。排除標準：糖尿病腎病、急性腎損傷、慢性腎臟病的急性病變期，腹膜平衡試驗顯示高轉運，急性或慢性出口處感染或隧道感染，嚴重肺水腫、心力衰竭、外周水腫、漿膜腔積液患者，系統腫瘤及嚴重心、肝疾病。

1.3透析方法DAPD組：腹膜透析液1.5～2 L/次，3～4次/d，日間透析量8 L，3～4 h/次，夜間干腹。CAPD組：腹膜透析液1.5～2 L/次，3～4次/d，日間2～3次，夜間留腹。療程為3個月，透析前的rGFR以eGFR表示，參照rGFR及體表面積制訂個體化透析處方〔5〕，根據患者病情采用不同濃度的透析液(1.5%、2.5%或4.25%)。隨rGFR下降，及時調整患者透析處方，保證透析充分性。在透析初期確定目標體重和飲食標準，每日監測體重變化，根據體重適當飲水，保持體重穩定。患者每日攝入固定的蛋白質(0.8～1.0 g/kg)和熱量30 kCal/kg。根據血壓使用血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、利尿藥控制血壓，并規范食鹽攝入量(3 g/d)和促鈉排泄。

1.4觀察指標觀察患者心血管并發癥發生率、胸片及心臟彩超等相關指標的變化。每6個月隨訪1次，評估透析狀況，包括血清Alb、血紅蛋白(Hb)、舒張壓、收縮壓、平均動脈壓(MAP)、體質量指數(BMI)、尿素清除指數(Kt/V)、殘余腎Kt/V、腹膜Kt/V、肌酐清除率(Ccr)、腹膜Ccr、殘余腎Ccr、rGFR等。心臟超聲和胸部平片檢查心胸比、左心室內徑、右心室內徑、左心房內徑、左心室壁厚度、室間隔厚度等心血管相關指標變化情況。觀察時間及研究終點為24個月，終點主要是因心腦血管并發癥無法繼續治療及死亡。

1.5統計學方法應用SPSS19.0軟件，計數資料應用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗。

2　結　果

2.1兩組患者心血管事件發生情況比較DAPD組患者12個月和24個月心血管事件發生率為7.50%和15.00%，而CAPD組分別為17.50%和35.00%，24個月兩組患者的心血管事件發生率比較差異顯著(χ2=4.267，P=0.039)。心血管事件主要為動脈粥樣硬化性心臟病、充血性心力衰竭和惡性高血壓等，時間越長心血管事件發生率越大。

2.2兩組患者心胸比例、心臟彩超相關指標變化兩組患者入組時心胸比例無統計學差異，24個月時DAPD組患者心胸比例明顯小于CAPD組，DAPD左心室內徑小于CAPD組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組患者血壓、透析效能、rGFR情況比較24個月時DAPD組患者的MAP及收縮壓均明顯低于CAPD組；血壓達標率82.50%(32/40)，明顯高于CAPD組55.00%(22/40)；rGFR明顯高于CAPD組，尿量較明顯比CAPD組減少(P<0.05)。見表2。

2.4兩組患者透析效能比較24個月時兩組溶質清除均充分，無統計學差異(P>0.05)。透析過程中總Kt/V、Ccr和腹膜Ccr間明顯差異，DAPD組殘余腎Kt/V和Ccr明顯高于CAPD組(P<0.05)。見表3。

表1　兩組患者心胸比例、心臟彩超相關指標變化±s,n=40)

與同一時間CAPD組比較：1)P<0.05；下表同

表2　兩組患者血壓、rGFR情況比較

表3　兩組患者透析效能比較

3　討　論

終末期腎衰竭患者需要進行血液透析維持患者生命，但血液透析會導致患者難治性高血壓等嚴重并發癥，還可誘發心腦血管疾病，降低患者生命質量和減少期望壽命，目前腹膜透析是患者長期透析的良好方式。腹膜透析以腹膜為半透膜，透析液通過腹膜腔內的透析液濃度與腹膜內毛細血管內溶質濃度的梯度來清除水分〔4〕。對于有出血傾向和血管條件差的老年患者，腹膜透析也是其良好的選擇。由于腹膜透析治療費用低、操作方法簡單、無需肝素化，最大限度保護殘腎功能等優點，被認為透析過程容量波動小，對心血管影響小，可作為腎病合并心血管疾病患者的首選透析。隨著腹膜透析患者心血管事件發生率增加，可能與高血壓、高血脂危險因素有關外，還與透析過程微炎癥狀態、腎功能不全、容量負荷狀態、氧化應激、葡萄糖降解物蓄積等密切相關〔6〕。隨著透析時間延長，患者心胸比例增加，腹膜透析中腹腔保留的透析液可增加心血管并發癥的發生。說明減輕容量負荷對降低心血管并發癥、提高患者生存質量具有重要意義。

腹膜透析的方式主要有間歇性透析(IPD)、連續性透析(CCPD)、CAPD和DAPD等，DAPD與CAPD區別在于DAPD僅在日間進行，夜間排空腹腔〔7〕。本研究發現DAPD組患心血管事件發生率低于CAPD組，提示心血管事件的發生可能與左心室肥厚、容量負荷增加有關，可能是因為高水平的腹膜葡萄糖負荷指數增加左心室重量指數，引起心血管事件發生。本研究中DAPD組患者殘余腎Kt/V和Ccr較CAPD組下降慢，這是因為殘余腎Kt/V和Ccr有清除溶質、維持水、電解質平衡等作用，殘余腎Kt/V和Ccr快速消失導致容量失衡，高容量負荷可加重心血管事件發生率〔8〕。總之，DAPD能夠達到與CAPD相當的透析效能，并提高殘余腎透析效能，保護殘余腎Kt/V和Ccr，彌補留腹時間對透析效能的影響，使患者充分達到透析作用〔9〕，對心血管系統影響小。

1王涵，周巖，李韜彧，等.日間不臥床腹膜透析與持續不臥床腹膜透析對心血管并發癥的影響〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2013；22(5)：427-33.

2弓曉麗，劉虹，彭佑銘，等.腹膜透析患者生存率及影響因素COX回歸分析〔J〕.中國中西醫結合腎病雜志，2015；16(1)：39-42.

3涂晨風.慢性腎功能不全不同透析治療前后患者主要指標的變化及并發癥發生情況比較〔J〕.中國現代醫學，2013；23(13)：81-3.

4邱晶，張清霞.不同透析方法在尿毒癥難治性高血壓患者中的應用〔J〕.海南醫學，2015；26(13)：1957-9.

5俞雨生，周巖，張炯，等.根據殘余腎功能狀態計算腹膜透析患者透析劑量的臨床研究〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2009；18(2)：115-20.

6陳娜，陳孟華.腹膜透析心血管疾病影響因素研究進展〔J〕.中國血液凈化，2014；13(7)：523-5.

7王涵，周巖，周婷婷，等.腹膜透析患者心胸比例的變化及相關因素分析〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2013;22(2)：112-7.

8張志勇，李明旭，余永武，等.日間非臥床腹膜透析與持續非臥床腹膜透析長期臨床療效觀察〔J〕.中國血液凈化，2012;11(3)：131-5.

9俞凱.持續不臥床腹膜透析患者并發低白蛋白血癥52例臨床研究〔J〕.安徽醫藥，2014；18(11)：2172-3.

〔2015-12-11修回〕

(編輯袁左鳴)

云南省教育廳科學研究基金(No.2014Y151)

楊敏(1971-)，女，副主任醫師，主要從事急慢性腎臟病診療方面的研究。

白彝華(1981-)，女，博士，主治醫師，主要從事急慢性腎臟病診療方面的研究。

R459.5

A

1005-9202(2016)16-4031-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.077