置入中心靜脈導管2種開口方式的對照研究

沈愛萍, 許　茗

(上海市肺科醫院, 上海, 200433)

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置入中心靜脈導管2種開口方式的對照研究

沈愛萍, 許茗

(上海市肺科醫院, 上海, 200433)

目的對比2種中心靜脈導管開口方式對導管內血栓發生率的影響。方法選取90例肺癌患者，根據導管末端開口類型不同分為側開口組和末端開口組，均行定期維護。統計維護期間的導管內血栓發生率。結果側開口組發生導管內血栓率明顯低于末端開口組(P<0.05)；側開口組堵管發生率明顯低于末端開口組(P<0.05)，而機械性靜脈炎顯著高于末端開口組(P<0.05)；側開口組導管滴速明顯高于末端開口組(P<0.05)，維護費用明顯少于末端開口組(P<0.05)。結論側面開口的PICC導管較少發生導管內血栓，若使用末端開口的PICC導管，使用前一定要回抽，查看有無管內血栓形成，避免相關并發癥發生。

導管內血栓; 中心靜脈導管開口方式; 并發癥

外周中心靜脈導管(PICC)具有穿刺成功率高、操作簡單安全、并發癥少等優點，在臨床上應用較為廣泛，尤其是癌癥化療患者，可減少化療藥物對引起的局部疼痛及其對靜脈血管的損傷等，為化療的成功奠定基礎[1]。但在臨床應用時，常存在導管內血栓及堵管病例，其發生的原因是多方面的，但常忽略導管本身的結構。現對2種PICC發生導管內血栓的情況進行對比，現作以下報道。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取90例于2014年7月—2015年7月期間本院接收的肺癌患者，根據導管末端開口類型不同分為分為側開口組(三向瓣膜式)和末端開口組，組內均有45例患者。側開口組中，女43例，男2例，年齡24～55歲，平均年齡(39.2±5.4)歲。末端開口組中，女44例，男1例，年齡22～52歲，平均年齡(38.6±5.3)歲。肺癌患者在年齡、性別等臨床資料上差異有統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

所有患者入院后均接受化療，置管前與患者及家屬溝通并簽署知情同意書。側開口組選擇美國巴德公司生產的型號為4F的三向瓣膜式導管，導管全長60 cm, 末端開口的選用美國B-D公司生產的型號為4F的PICC穿刺包內導管，導管全長65 cm。置管操作：患者取平臥位，手臂外展90°，穿刺健側貴要靜脈或正中靜脈、頸內靜脈、頭靜脈、頸外靜脈，回抽血流良好，用生理鹽水脈沖式沖管，以100 U/mL肝素液正壓封管，縫針固定導管于皮膚上，無菌敷料包扎。導管維護：2種導管均在每次輸液后，用生理鹽水脈沖式導管，再用3～5 mL 100 U/mL肝素液正壓封管，若導管輸液，則要求末端開口組每周封管換藥2次，側開口組導管要求每周沖封管換藥1～2次。

1.3觀察指標

觀察2種導管發生導管內血栓情況，同時觀察感染、靜脈炎、滲血、導管堵塞、感染等并發癥情況。

1.4數據處理方法

采用SPSS 15.0軟件分析及處理數據，以百分比(%)表示計數資料，組間比較以卡方檢驗。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2　結　果

2.12組血栓發生情況對比

側開口組發生導管內血栓5例(11.11%)，末端開口組38例(84.44%)。側開口組發生導管內血栓率明顯低于末端開口組(P<0.05)。

2.2術后并發癥發生率比較

側開口組在堵管發生率上明顯低于對照組(P<0.05)，而機械性靜脈炎顯著高于末端開口組(P<0.05)，見表1。

表1　術后并發癥發生率比較[n(%)]

與末端開口組比較, *P<0.05。

2.32組導管滴速及維護費用對比

側開口組導管滴速明顯高于末端開口組(P<0.05)，側開口組維護費用明顯少于末端開口組(P<0.05)，見表2。

表2　2組導管滴速及維護費用對比±s)

與末端開口組比較, *P<0.05。

3　討　論

腫瘤化療時間較長、藥物對局部組織和外周靜脈均有刺激和破壞作用, PICC從外周靜脈進入，經中心靜脈，尾端位于上墻靜脈或鎖骨下靜脈，具有對血管刺激性少、留置時間較長、可減少多次穿刺，且易于攜帶等優點，越來越多的用于腫瘤患者的化療中。然而由PICC導致的導管內血栓可導管阻塞，增加病人痛苦及經濟損失[2]。導管堵塞的發生原因眾多，如輸注脂肪乳等高濃度藥物未及時沖管，置管長度不夠(位于鎖骨下靜脈或液靜脈長度<35 cm), 體位原因導致置管側肢體受壓等原因。血栓形成的主要因素是高凝狀態、血管損傷、血流瘀滯等，另外研究[3-4]還指出與導管的類型有關。劉宇飛等[5]對導管內血栓的因素進行分析，發現導管末端開口方式是一個獨立因素，本研究中亦發現，末端開口方式導管內血栓發生率顯著高于側開口方式(P<0.05), 與文獻[6]報道一致。

末端開口的導管前端有一腔隙，血流在此處易形成漩渦或反流，使血流速度減緩，血液瘀滯，即使及時正壓封管，但導管內外的壓力也會隨人體的活動而發生改變，不能保證管內絕對的正壓，另外導管前端有一個切面，血液流至此處時凝血因子易在導管內沉積[7]。同時由于導管切面不夠血管壁光滑，隨著人體的活動，導管前端開口面碰撞血管壁，易使血管內膜出現損傷，導致血小板在受損處凝集，血液凝固形成血栓。而腫瘤患者本身血液粘稠度較高，置管后導致血流速度相對更慢，導管前端易形成被纖維蛋白鞘包裹的活瓣，在回抽時，可見血凝塊，若不及時將其抽出，則可能會引起更多并發癥。側面開口的三向瓣膜式PICC導管管壁為雙向口，當導管內負壓在-8 mmHg以下時，可以抽血，當壓力范圍在18～80 mmHg時，閥門關閉，防止氣體進入及血液反流，導管內壓力超過80 mmHg, 閥門開放，可以輸液。這種PICC導管的前端無切面，且采用非常柔軟光滑的高等級硅膠材質，生物向相容性較佳，其管內壁較光滑，不易造成沉積，可有效防止血液的反流。另外其只需生理鹽水封管，對凝血功能差的患者尤為適用，輸液流速可達100～120滴/min。本研究發現，側開口組導管滴速明顯高于末端開口組(P<0.05)，與文獻[8]報道一致。導管外漏部分破損重新修建安裝接頭后可再用，而末端開口式PICC導管破損后無法修補。但研究中發現其靜脈炎發生率較高，其原因是在插管中需將導管充分暴露，易將手套滑石粉等微粒隨管帶入體內，術后易發生機械性靜脈炎，且管壁過于薄軟、易打折，且該管道是前端修剪的，若操作不規范，則接頭與導管連接處易滑脫，而造成嚴重并發癥[9-10]。因此，護士在連接導管時要規范操作，使用時要檢查連接處是否牢固。另外，術后要加強置管側手臂熱敷，以減少機械性靜脈的發生。在使用方面，末端開口式PICC導管即使不輸液也要封管2次，而三向瓣膜式PICC導管，若不輸液，瓣膜是關閉的，故每周只需封管1次，護理方便。末端開口式PICC導管需要頻繁維護，可在醫院使用，三項瓣膜式PICC導管護理簡便，便于在家使用[11-12]。在維護費用上，末端開口式PICC導管雖然價值便宜，且一旦發生血凝，更需頻繁使用溶栓劑、肝素，會增加經濟費用，而三向瓣膜式PICC導管維護時間間隔長。因此，維護費用相對較低。本研究中，在維護費用上，側開口組明顯少于末端開口組(P<0.05)，與文獻[13]報道一致。但2種導管都很受患者的歡迎，末端開口式PICC導管是末端修剪的，易造成血流返流而堵管，在使用時，建議用正壓接頭，在增加流速的同時，可有效防止血液返流。另外，對于血管條件較好患者，可選用流速較高的5Fr型PICC導管，解決其流速慢的問題[14-15]。

總之，側面開口的導管較少發生導管內血栓，相同條件下建議使用側面開口的PICC導管，若使用末端開口的PICC導管，使用前一定要回抽，查看有無管內血栓形成，及時處理，避免相關并發癥發生。

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A comparative study of two different ways of opening of central venous catheter

SHEN Aiping

(ShanghaiPulmonaryHospital,Shanghai, 200433)

ObjectiveTo compare the effect of two kinds of central venous catheter on the incidence of thrombosis in the catheter. MethodsA total of 90 lung cancer patients were selected, and were divided into side open group and end open group. After the catheter was successfully placed, the catheter was maintained, and the incidence rate was recorded. ResultsThe incidence of catheter thrombosis in side opening group was significantly lower than the end opening group (P<0.05); The plugging rate in the side opening group was significantly lower than the end opening group (P<0.05), and mechanical phlebitis was significantly higher than that of end opening group (P<0.05)；Infusion speed in the side opening group was significantly higher than that end opening group (P<0.05), The maintenance cost in side opening group was significantly less than the end opening group (P<0.05). ConclusionThe side opening of the PICC catheter has less incidence of catheter thrombosis, if end opening PICC catheter is used, pull back can avoid the occurrence of related complications.

catheter thrombosis; central venous catheter opening; complication

2016-06-10

許茗

R 473.5

A

1672-2353(2016)18-029-03DOI: 10.7619/jcmp.201618010