雙腔耐高壓注射型經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管在ICU中的應(yīng)用效果

張媛娜

(陜西省西安市紅會(huì)醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 陜西 西安, 710054)

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雙腔耐高壓注射型經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管在ICU中的應(yīng)用效果

張媛娜

(陜西省西安市紅會(huì)醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 陜西 西安, 710054)

目的探討重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)應(yīng)用雙腔耐高壓注射型經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的臨床效果。方法回顧分析本院ICU行靜脈置管術(shù)的557例患者的臨床資料，觀察組283例采用雙腔耐高壓注射型PICC置管術(shù)，對(duì)照組274例采用雙腔中心靜脈導(dǎo)管(CVC)置管術(shù)，對(duì)比分析2組患者的療效及安全性指標(biāo)。結(jié)果 觀察組單根導(dǎo)管治療完成率顯著高于對(duì)照組，靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，2組患者一次置管成功率差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在置管操作過(guò)程中，2組患者氣胸、血胸、心律失常、置管誤入動(dòng)脈、穿刺點(diǎn)滲血的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組原發(fā)異位率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。靜脈導(dǎo)管留置期間，觀察組導(dǎo)管相關(guān)血流感染、非計(jì)劃拔管的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，靜脈炎發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，2組患者血栓形成、靜脈導(dǎo)管移位、脫出、堵管的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論與雙腔CVC置管術(shù)相比，ICU應(yīng)用雙腔耐高壓注射型PICC置管術(shù)具有留置期間安全性、有效性更佳等優(yōu)點(diǎn)。

重癥監(jiān)護(hù)病房; 靜脈置管; 經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管; 雙腔中心靜脈導(dǎo)管

中心靜脈置管是指經(jīng)皮膚直接從鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管[1]。中心靜脈置管是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)常用的治療手段，值得注意的是，目前臨床上中心靜脈導(dǎo)管類(lèi)型眾多，不同類(lèi)型中心靜脈導(dǎo)管的臨床使用特點(diǎn)各有區(qū)別。本研究旨在探討ICU應(yīng)用雙腔耐高壓注射型經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

回顧分析2012年7月—2016年2月在本院ICU行靜脈置管術(shù)的557例患者的臨床資料，所有患者均符合相應(yīng)適應(yīng)證，并簽署知情同意書(shū)，根據(jù)術(shù)式的不同將557例患者分為觀察組與對(duì)照組。觀察組283例患者中，男151例、女132例，平均年齡(58.9±13.5)歲，平均APACHEⅡ評(píng)分(14.0±3.2)分，原發(fā)疾病為心腦血管疾病94例、消化系統(tǒng)疾病71例、呼吸系統(tǒng)疾病55例、其他63例；對(duì)照組274例患者中，男150例、女124例，平均年齡(60.4±14.2)歲，平均APACHE Ⅱ評(píng)分(13.7±2.9)分，原發(fā)疾病為心腦血管疾病91例、消化系統(tǒng)疾病67例、呼吸系統(tǒng)疾病59例、其他57例。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2研究方法

觀察組采用雙腔耐高壓注射型PICC置管術(shù)，方法步驟如下: ① 穿刺前準(zhǔn)備，包括向患者解釋置管操作的大致過(guò)程、雙腔耐高壓注射型PICC置管術(shù)的優(yōu)點(diǎn)以及該術(shù)式可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、置管后注意事項(xiàng)及日常護(hù)理、選擇其他穿刺工具的可能性等。此外，護(hù)理人員還應(yīng)評(píng)估患者的血管狀況并測(cè)量上臂中段周徑等。② 穿刺過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，在患者手臂下墊1塊治療巾，以穿刺點(diǎn)為中心，按照無(wú)菌原則對(duì)10 cm×10 cm的皮膚進(jìn)行消毒。鋪上第2塊治療巾，擴(kuò)大無(wú)菌區(qū)。③ 將注射器吸滿注射用生理鹽水，沖洗導(dǎo)管并潤(rùn)滑親水性導(dǎo)絲。將導(dǎo)絲撤出，直至其比預(yù)計(jì)長(zhǎng)度短0.5～1.0 cm。為應(yīng)用方便，在預(yù)計(jì)長(zhǎng)度處將多余部分導(dǎo)管剪除，并將導(dǎo)管護(hù)套剝開(kāi)10 cm左右。④ 在穿刺點(diǎn)上方扎上止血帶，充盈靜脈。去掉穿刺針的保護(hù)套，活動(dòng)套管，實(shí)施靜脈穿刺。一旦發(fā)現(xiàn)有回血，立即放低穿刺針角度，推入導(dǎo)針0.5～1.0 cm, 確保導(dǎo)引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)，送外套管[2]。術(shù)者用左手食指將導(dǎo)引套管固定，避免其移位，用中指壓住套管尖前端血管，減少血液流出。松開(kāi)止血帶，從導(dǎo)引套管中將穿刺針抽出。⑤ 用鑷子將導(dǎo)管尖端夾住，將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，注意這個(gè)過(guò)程中用力要均勻、緩慢。當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)肩部時(shí)，為避免導(dǎo)管誤入頸靜脈，囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)且下頜靠肩。當(dāng)置入導(dǎo)管剩余10～15 cm后將導(dǎo)引套管退出，為穩(wěn)定導(dǎo)管，用手指壓住套管端靜脈，從靜脈內(nèi)退出套管并使其遠(yuǎn)離穿刺部位。將套管劈開(kāi)，從置入的套管上剝下，在移除導(dǎo)引套管時(shí)應(yīng)注意保持導(dǎo)管位置，將導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)深度，并達(dá)到皮膚參考線。術(shù)者用一只手將導(dǎo)管圓盤(pán)固定，另一只手將導(dǎo)絲移去，注意移去導(dǎo)絲時(shí)動(dòng)作輕柔、緩慢，如果導(dǎo)管出現(xiàn)串珠樣皺褶改變時(shí)提示有阻力[3]。⑥用注射器抽吸回血并注入生理鹽水，確定是否通暢，連接肝素帽或正壓接頭，用肝素鹽水正壓封管。清理穿刺點(diǎn)后固定，術(shù)畢。對(duì)照組則采用雙腔中心靜脈導(dǎo)管(CVC)置管術(shù)，操作步驟參考相關(guān)文獻(xiàn)[4]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SAS 9.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用u檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或四格表Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1單根導(dǎo)管治療完成情況及留置時(shí)間比較

觀察組單根導(dǎo)管治療完成率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，2組患者一次置管成功率差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　2組患者單根導(dǎo)管治療完成率及留置時(shí)間 的比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況比較

在置管操作過(guò)程中，2組患者氣胸、血胸、心律失常、置管誤入動(dòng)脈、穿刺點(diǎn)滲血的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組原發(fā)異位率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。在靜脈導(dǎo)管留置期間，觀察組導(dǎo)管相關(guān)血流感染、非計(jì)劃拔管的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，靜脈炎發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，2組患者血栓形成、靜脈導(dǎo)管移位、脫出、堵管的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2　2組患者置管操作過(guò)程并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表3　2組患者靜脈導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3　討　論

經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)的首次報(bào)道見(jiàn)Aubaniac于1952年介紹的鎖骨下靜脈穿刺置管[5]，隨著穿刺置管進(jìn)路、方法的不斷改進(jìn)，經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)的臨床應(yīng)用范圍得到不斷拓展，已廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤化療、造血肝細(xì)胞治療、輸血輸液以及容量治療、血液透析、心血管介入治療、重癥患者和圍術(shù)期監(jiān)測(cè)、長(zhǎng)期全腸外營(yíng)養(yǎng)等方面[6]，是目前ICU病房最常用的治療手段之一。

目前臨床常用的靜脈置管術(shù)包括PICC置管術(shù)、CVC置管術(shù)等，這2種置管術(shù)各有其特點(diǎn)。CVC置管術(shù)的穿刺點(diǎn)主要位于腹股溝或頸部，可對(duì)患者日常生活產(chǎn)生巨大影響，因此置管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，主要適用于急重癥患者、大手術(shù)患者的短期留置。此外，在將靜脈置管術(shù)應(yīng)用于惡性腫瘤化療時(shí)，如采用CVC置管術(shù)，那么完成全部療程的化療需反復(fù)多次置管，這在增加患者穿刺風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)還給患者心理上帶來(lái)了巨大壓力，甚至使部分患者放棄治療。張愛(ài)華等[7]認(rèn)為, PICC置管術(shù)比CVC置管術(shù)具有更大的優(yōu)越性，惡性腫瘤患者應(yīng)用PICC置管術(shù)具有安全、簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，這既可以減輕患者痛苦，還可以提高患者生活質(zhì)量。朱彩霞等[8]研究認(rèn)為，與CVC置管術(shù)相比，PICC置管術(shù)的穿刺時(shí)間較短、一次穿刺置管成功率更高、導(dǎo)管留置時(shí)間更長(zhǎng)，而這2種置管術(shù)的總并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)PICC置管術(shù)比CVC置管術(shù)更為安全、易于掌握，更適用于長(zhǎng)時(shí)間靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者。

耐高壓注射型PICC采用強(qiáng)化的聚氨酯材料制作而成，耐壓能力強(qiáng)大，因此可滿足高壓注射需要，最大輸注速度甚至可達(dá)到5 mL/s, 在臨床上可用于包括急性創(chuàng)傷、顱腦損傷、休克的重癥患者以及惡性腫瘤患者的長(zhǎng)期靜脈治療[9]。在結(jié)構(gòu)方面，耐高壓注射型PICC有單腔、雙腔、三腔等3種導(dǎo)管，臨床上以雙腔導(dǎo)管較為常用。袁忠等[10]研究認(rèn)為，雙腔耐高壓注射型PICC是結(jié)直腸癌患者接受FOLFOX4方案化療時(shí)的最佳輸注途徑，但臨床必須給予規(guī)范維護(hù)，才能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而保證導(dǎo)管安全、長(zhǎng)期使用[11]。

本研究中觀察組采用雙腔耐高壓注射型PICC置管術(shù)，對(duì)照組則采用雙腔CVC置管術(shù)，結(jié)果顯示觀察組在單根導(dǎo)管治療完成率、靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間等方面均比對(duì)照組更具優(yōu)越性，在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，觀察組置管操作時(shí)原發(fā)異位率以及靜脈導(dǎo)管留置期間靜脈炎發(fā)生率較高，而對(duì)照組靜脈導(dǎo)管留置期間的導(dǎo)管相關(guān)血流感染率、非計(jì)劃拔管率則較高。在這4種類(lèi)型不良反應(yīng)中，導(dǎo)管相關(guān)血流感染屬于嚴(yán)重并發(fā)癥，由此可見(jiàn)雙腔耐高壓注射型PICC置管術(shù)的安全性應(yīng)該優(yōu)于雙腔CVC置管術(shù)[12-13]。

綜上所述，ICU應(yīng)用雙腔耐高壓注射型PICC置管術(shù)的療效確切，安全性良好，值得臨床推廣。

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Application effect of dual chamber pressure resistant injection of central venous catheter in ICU

ZHANG Yuanna

(ICU,RedCrossHospitalofShaanxiProvince,Xi′an,Shaanxi, 710054)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of dual chamber high pressure injection of intravenous catheter (PICC) in intensive care unit (ICU). MethodsClinical data of 557 venous catheter patients in ICU was retrospectively analyzed, and were divided into observation group and control group according to different operation, 283 cases in the observation group were conducted with double cavity high pressure injection type PICC, and 274 cases in the control group received double cavity central venous catheter (CVC). The indicators of efficacy and safety of the two groups were comparatively analyzed. ResultsSingle catheter completion rate in observation group was significantly higher than that of the control group, and intravenous catheter indwelling time was longer than that in the control group (P<0.05). There was no statistically significant difference in success rate of one time catheter in two groups (P>0.05). During catheter, complication rate in pneumothorax, hemothorax, arrhythmia, error stabbing to artery, bleeding on puncture site were not statistically significant (P>0.05), primary ectopic in the observation group was significantly higher than that of the control group (P<0.05). In venous catheter indwelling period, catheter related blood stream infections, and non plan extubation complication rate in observation group were significantly lower than that of the control group, incidence of phlebitis rate was significantly higher than that of the control group (P<0.05), complication rates in thrombosis, displacement, blocking and prolapse of venous catheter were not statistically significant (P>0.05). ConclusionCompared with CVC, application of dual chamber high-pressure injection type PICC in indwelling period has better efficacy and safety.

ICU; venous catheter; venous catheter; peripherally inserted central venous catheter; double lumen central venous catheter

2016-04-25

R 472.9

A

1672-2353(2016)18-052-03DOI: 10.7619/jcmp.201618017