集束化護理干預對預防PICC導管行營養支持患兒的并發癥效果

陳年年

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院 兒外科, 上海, 200092)

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集束化護理干預對預防PICC導管行營養支持患兒的并發癥效果

陳年年

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院 兒外科, 上海, 200092)

目的探討集束化護理對小兒外科營養支持行外周中心靜脈置管(PICC)患兒中的并發癥的影響。方法將225例PICC患兒隨機分為觀察組(n=113)及對照組(n=112)，對照組置管期間應用常規性護理，觀察組置管期間應用集束化護理，對比分析2組患兒護理期間意外風險事件發生情況及并發癥發生情況。結果觀察組PICC置管依從性、滿意率高于對照組(P<0.05)；穿刺成功率、非計劃性拔管發生率、PICC導管滑脫率、導管堵塞、護理糾紛均低于對照組(P<0.05)；觀察組導管堵塞、導管斷裂、血栓、靜脈炎等并發癥發生率低于對照組(P<0.05)；觀察組患兒導管留置時間長于對照組(P<0.05)，肢體腫脹緩解時間、疼痛緩解時間短于對照組(P<0.05)。結論集束化護理能有效降低小兒外科營養PICC導管置管安全性，降低PICC置管風險，提高患兒置管依從性，能有效預防并發癥發生，有利于提高患兒置管成功率。

集束化護理; 外科營養; 外周中心靜脈置管; 并發癥

腸外營養是指營養素經靜脈給予，此技術已被廣泛用于臨床，通常利用周圍靜脈或中心靜脈輸入，而經外周插管的中心靜脈導管(PICC)同周圍靜脈相比具有減輕患者痛苦，延長留置時間，減輕護士負擔的優越性，小兒外科通常收治患兒須大手術，術后需要腸外營養時間長，需要行PICC[1]。但長期留置PICC可增加并發癥發生率，影響PICC使用質量及置管效果[2]。置管期間加強患兒護理對降低置管風險，提高置管成功率具有重要的意義[3]。集束化護理策略是指為了提高護理服務治療，針對某種問題而制定的循證理論支持措施，該措施能有效提高患兒護理效果，降低相關并發癥[4]。本研究將探討集束化護理對小兒外科大手術營養支持行PICC導管安全性及PICC所致靜脈炎的預防作用，旨在為小兒術后營養支持PICC護理提供指導。

1　資料及方法

1.1一般資料

選取2014年10月—2015年10月本院收治的225例營養支持PICC患兒為研究對象，納入標準：患兒均行PICC置管；患兒無PICC置管禁忌癥；均在知情同意下參與研究。排除標準：血管畸形者；凝血系統功能障礙者；家屬拒絕穿刺者。隨機分為觀察組(n=113)及對照組(n=112)，觀察組男 65例，女48例，年齡1d～3月，平均(5.2±0.8)個月，置管時間98～152 d, 平均置管時間(121.2±4.2)d; 疾病類型：早產兒34例，腸閉鎖22例，消化道穿孔18例，先天性巨結腸12例，胃壁缺損11例，腹裂10例，臍膨出6例。對照組男60例，女52例，年齡1d～5月，平均(5.8±0.8)個月，置管時間98～150 d，平均置管時間(122.2±5.2)d; 疾病類型：早產兒32例，腸閉鎖24例，消化道穿孔20例，先天性巨結腸10例，胃壁缺損10例，腹裂10例，臍膨出6例。2組一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

對照組患兒實施常規性護理，患兒置管后密切留意導管是否通暢，并密切留意患兒并發癥發生情況。每天應用碘伏棉簽對周圍皮膚、穿刺點、導管進行消毒，并應用透明敷貼將導管固定在穿刺點外側或耳廓。觀察組在常規護理基礎上應用集束化護理干預。

1.2.1成立集束化干預小組：小組成員包括護士長1名，主管護士1名, PICC置管護士3名，由護士長擔任小組負責人，主管護士負責對病區進行管理, PICC置管護士負責對患兒進行PICC置管，小組成員均為本科學歷、工作經驗大于5年，理論知識及技術水平扎實。小組定期對PICC置管過程中存在的問題進行分析，并制定護理改進計劃。

1.2.2制定集束化護理指引：由集束化小組制定護理指引，從置管后導管頭端定位、導管維護、維護人員資格準入、導管功能、輸液附加裝置管理、沖封管、拔管及健康宣教等方面進行規范化管理，并要求護人員必須嚴格掌握護理細節。

1.2.3做好導管頭端定位: PICC導管置管不正確容易引起靜脈炎，本研究根據PICC指南相關要求，將PICC置于上腔靜脈下1/3段與右心房連接處，并在置管后行X線檢查以確定導管尖端位置，并在導管標簽上記錄導管長度及外露長度，嚴格交接班程序，防止導管異位或滑脫。

1.2.4培訓PICC置管人員技能: PICC置管人員由于實踐經驗不足，臨床實踐與理論結合不夠，容易增加置管風險，因此應定期對護士進行技能培訓，并完成操作演示及考核。同時加強護士對PICC導管相關知識培訓，提高護士對PICC認識。加強護士對沖封管手法及敷料更換方法的訓練，提高護士操作熟練度，降低PICC置管風險。

1.2.5統一導管維護操作標準: ① 參照PICC導管維護操作技術，制定集束化護理流程及評分標準，并要求在導管置管后對導管進行維護，根據患兒實際情況更換敷料。② 血管評估及保護：患兒入院后由專科護士對患兒血管條件進行評估，并制定血管使用計劃，避免肘關節血管穿刺，充分保護肘關節血管。③ 選擇合適導管型號、導管口徑，并選擇與導管直徑相對應的血管。④ 為防止置感局部皮膚損傷，應用無張力性膠布或透明敷料進行粘貼，應用導管接頭下墊小方紗保護，撕除膠布時應用以零角度或180°撕除。⑤ 對于已經發生靜脈炎患兒局部應用喜遼妥藥膏進行處理，已達到消炎去腫的作用。

1.2.6改進導管固定方法：為了防止患兒頸部活動帶出導管或由于導管末端重力作用導致導管滑脫，規定導管在穿刺方向及穿刺點外側呈U型擺放，并統一應用6×7 cm 透明敷料固定，以降低導管張力，避免導管體外移動。導管擺放不得以鎖骨成角，防止損傷皮膚或導致導管打折。貼無菌敷料時沿著導管捏壓敷料，將敷料壓牢。對于出汗較多不適合應用透明敷料固定的患兒，宜在距穿刺點2 cm處應用2條無菌膠帶固定，并采用無紡布或無菌紗布覆蓋。

1.3觀察指標

記錄2組患兒置管依從性、滿意率、一次性穿刺成功率、PICC導管滑脫率、導管堵塞、護理糾紛情況。滿意率采用本院自行設計的患兒滿意度調查問卷進行評價，總分100分，>90分為滿意。記錄2組患兒組靜脈炎發生率、肢體腫脹緩解時間、疼痛緩解時間。

2　結　果

2.12組患兒護理效果對比

觀察組PICC置管依從性、滿意率高于對照組(P<0.05)，穿刺成功率、非計劃性拔管發生率、PICC導管滑脫率、導管堵塞、護理糾紛均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1　2組患兒護理效果對比[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.22組患兒并發癥發生率及肢體腫脹對比

觀察組血流感染、血栓、靜脈炎等并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，肢體腫脹緩解時間、疼痛緩解時間短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2　2組患兒靜脈炎發生率對比

對照組比較, *P<0.05。

3　討　論

機械性靜脈炎產生與血管、穿刺部位、導管選擇、穿刺技巧、藥物輸入性質、置管肢體運動過度、護理人員操作不恰當等因素有密切關系[5]。集束化護理是由一系列循證理論支持的護理措施集合體，針對存在的某種問題，以現有的經驗論證科學研究作為理論依據，通過尋找實證對患兒實施最佳的護理，使得護理措施更加安全有效[6-7]。

本研究對小兒白血病PICC置管患兒應用集束化護理，結果表明觀察組PICC置管依從性、滿意率高于對照組，穿刺成功率、非計劃性拔管發生率、PICC導管滑脫率、導管堵塞、護理糾紛均低于對照組，且觀察組靜脈炎發生率低于對照組，肢體腫脹緩解時間、疼痛緩解時間短于對照組。考慮其可能原因：集束化護理通過統一導管維護標準，規范維護人員準入準則，避免患兒不熟練操作或不規范性操作導致導管堵塞，并通過規定各項消毒細節及具體操作步驟，降低了靜脈炎發生率[8]；通過改進導管固定方法，采用U形導管固定可避免導管靜脈炎癥及避免導管脫管風險。另外將紗塊敷料更換為透明敷料能有效避免化學靜脈炎發生；集束化護理通過加強對患兒入院時血管保護、評估、心理疏導、導管預處理、置管過程中細節管理及提高患兒自護能力等多種措施，加強患兒治療依從性，提高患兒置管配合度，從而降低了患兒靜脈炎發生率[9]；通過應用集束化護理對患者加強了健康宣教，提高了患兒家屬對導管重視程度及自我護理能力，進而增強患兒置管安全性，降低靜脈炎及相關并發癥發生；通過對患者制定質量標準，對患者做好導管觀察、維護，并加以督導，從而能有效保障PICC置管并發癥及安全性。

[1]張小平, 肖艾青, 沈萍, 等. PICC應用于52例早產兒腸外營養的效果觀察[J]. 當代護士, 2014, 13(3): 76-77.

[2]方瓊, 樂邱嶺. PICC技術在新生兒外科腸外營養中的應用及護理[J]. 全科護理, 2012, 10(33): 3094-3095.

[3]王素珍. PICC置管在極低出生體重兒腸外營養中的應用[J]. 齊魯護理雜志, 2013, 19(1): 88-89.

[4]周燕紅. 集束化護理在晚期肺癌患者PICC 導管維護中的應用[J]. 南昌大學學報: 醫學版, 2014, 15(11): 66-68.

[5]李蘭云, 吳麗平. 集束化護理在白血病患者 PICC 導管護理中的應用價值[J]. 國際護理學雜志, 2014, 13(11): 3252-3254.

[6]周薇, 何佩儀, 劉麗蘭, 等. 集束化管理方案預防PICC導管相關性血流感染的效果分析[J]. 實用醫學雜志, 2012, 28(17): 2963-2965.

[7]林弟, 莫錦萍, 陳國珍, 等. 集束化護理在乳腺癌患者 PICC 導管維護中的應用效果[J]. 齊齊哈爾醫學院學報, 2015, 15(32): 4990-4991.

[8]馮雨蓮. 腫瘤病人PICC置管集束化護理的效果比較[J]. 護理研究, 2012, 26(36): 3391-3392.

[9]劉欣敏, 高嵐. 老年腫瘤患者PICC導管相關性感染的危險因素及集束化干預措施[J]. 中國老年學雜志, 2015, 12(19): 5660-5662.

Effect of cluster nursing intervention on reducing the complications of PICC catheter in children with nutritional support

CHEN Niannian

(DepartmentofPediatricSurgery,XinhuaHospitalAffiliatedtoSchoolofMedicineofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai, 200092)

ObjectiveTo investigate the effect of cluster nursing on the complications of pediatric surgical nutrition support in children with central venous catheter (PICC). MethodsA total of 225 children with PICC were randomly divided into observation group (n=113) and control group (n=112), control group applied conventional nursing, the observation group received cluster nursing, accident risk events and complications of two groups were compared and analyzed. ResultsPICC catheter compliance and satisfaction rate in the observation group were higher than that of the control group (P< 0.05), success rate of puncture, unplanned pull tube incidence rate, and PICC catheter slippage rate, catheter blockage, nursing disputes were lower than those of the control group (P<0.05). The incidence of catheter blockage, catheter breakage, thrombosis, phlebitis and other complications in the observation group were lower than that of the control group (P<0.05). The relief time of limb swelling and pain relief time were shorter than that of control group (P<0.05). ConclusionCluster based nursing can effectively reduce PICC risk, improve patients′compliance and effectively prevent complications, so it is conducive to improve the success rate of catheterization in children.

cluster nursing; surgical nutrition; peripheral central venous catheter; complication

2016-04-15

R 473.72

A

1672-2353(2016)18-163-03DOI: 10.7619/jcmp.201618052