主要診斷與根本死因的異同及正確應用

陳　梅　高　筠　曹秀堂Δ　魏大成　游賢蓉　張　菊

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主要診斷與根本死因的異同及正確應用

陳梅1高筠2曹秀堂2Δ魏大成1游賢蓉1張菊1

【提要】目的了解出院主要診斷與根本死因判斷一致性程度。方法對某院2013年571例死亡病例的出院主要診斷與校正后根本死因進行一致性比對分析。結果主要診斷與根本死因在系統疾病的一致率為86.2%，一致性較好；在三位數類目的一致率為78.3%，不一致率超過1/5。不一致主要出現在腫瘤、循環系統和呼吸系統疾病。結論單死因分析應采用根本死亡原因作為統計指標。

根本死亡原因主要診斷國際疾病分類

出院診斷(diagnosis)指患者出院時，臨床醫師根據患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷[1]。它的填寫是根據疾病的嚴重程度、復雜程度以及治療情況等，是以治療為目的。主要診斷是指本次診療過程中主要治療的疾病。

根本死亡原因(underlying cause of death，UCD)由世界衛生組織提出，用于死因分類，進行單原因統計分析。它是綜合死因鏈(直接死因，中間死因，根本死因)上的內容最后確定的一環，是直接死因的啟動原因，帶有根本性。它不是并發癥或繼發癥，而是引起一系列疾病并最終導致死亡的那個原因，不管那個原因發生在死前多長時間。根本死亡原因主要是從防止死亡的角度來考慮死因，目的在于終斷疾病的中間環節，有效地阻止死亡的發生[2]。

出院主要診斷與根本死因是兩個不同的概念，研究的側重點不同，它們之間存在交集，但不完全一致。臨床上，因為許多情況下，死亡不是單一疾病或損傷的后果，還有一些其他的因素在死亡發生的不同環節上、不同程度地起著作用，使得根本死亡原因的界定存在一定難度[3]。

目前，國內部分研究做死因順位和死亡譜分析時，采用出院主要診斷作為主要死亡原因進行統計分析，分析結果對疾病帶給人群危害的估計可能會發生偏差。目前，關于出院主要診斷與根本死因一致性程度的研究鮮見相關報道。

本文對2013 年某院出院死亡病例的出院主要診斷與根本死因進行一致性比對分析，了解出院主要診斷與根本死因判斷一致性程度。

資料與方法

1.資料

出院死亡病例信息來自于醫院信息系統(hospital information system，HIS)，病例出院診斷信息來自病案首頁，由病案編碼專業人員根據《疾病和有關健康問題的國際統計分類(international classification of diseases，ICD-10)》進行編碼；病例根本死亡原因來自《居民死亡醫學證明(推斷)書》，所有導致或促進死亡的疾病及其編碼均由死亡監測上報人員根據ICD-10死亡編碼規則進行信息比對和校準，正確選擇根本死因，資料完整性和可靠性達到死因網絡直報質量要求。

2.方法

國際疾病分類是依據疾病的某些特征，按照規則將疾病分門別類，使其成為一個有序的組合，并用編碼的方法來表示的系統。它共有21章，其中3～14章都是按照解剖系統進行分類，其他章節為特殊組合章。ICD編碼由四位數組成，編碼的第一位數是一個字母，每個字母都與特定的一章有關，字母D和H除外；類目指三位數編碼，包括一個字母和兩位數字，例如：A01傷寒和副傷寒[4]。

采用統計軟件包SPSS16.0對數據進行卡方檢驗，一致性檢驗中，一般認為當kappa≥0.75時兩者的一致性較好，0.4≤kappa<0.75時一致性一般，kappa<0.4時兩者一致性較差。編碼一致率是指以根本死因的編碼作為標準，計算出院主要診斷編碼與根本死因編碼三位數類目編碼一致的例數所占比例。以α=0.05作為統計學檢驗水準。

結　　果

1.基本情況

2013年全院共有出院病人108334例，死亡597例，總病死率0.55%；出院病人中男性59442例，死亡374例，病死率0.63%，女性48892例，死亡223例，病死率0.46%；男性病死率高于女性病死率(χ2=14.66，P<0.001)。出院人口性別比為121.6，死亡人口性別比為167.7。

2.主要診斷與根本死因在系統疾病的一致性

根據出院主要診斷和根本死因的ICD-10編碼將疾病歸入國際疾病分類的各章節。對于外傷致死病人，因主要診斷是描述損傷的臨床表現，是主要治療的內容，而根本死因是報告導致損傷的外部原因，它們從兩個側面反映損傷的危害，在編碼上兩者完全不一致；故本分析中剔除根本死因為外因的病人26例，進入一致性分析病例為571例。本研究中以根本死因的編碼為標準，內分泌、營養和代謝疾病死亡8人，肌肉骨骼系統和結締組織疾病死亡7人，先天畸形、變形和染色體異常死亡7人，某些傳染病和寄生蟲病死亡5人，血液及造血器官疾病死亡4人，起源于圍生期的某些情況死亡2人，皮膚及皮下組織疾病死亡1人，妊娠、分娩和產褥期死亡1人，共計35人；因這些疾病死亡例數較少，故均將其歸為其他。各系統疾病在根本死因疾病分類及在主要診斷疾病分類的分布情況見表1。國際疾病分類的各系統疾病主要診斷與根本死因的總體一致率為86.2%，一致性較好(總kappa系數為0.794，P<0.001)。

表1　主要診斷與根本死因在各系統疾病的一致性

3.主要診斷與根本死因在三位數類目碼中的一致性

以出院主要診斷和根本死因ICD-10編碼的三位數類目為分類節點判斷一致性后，將它們歸入國際疾病分類的各章節。以根本死因的編碼作為標準比對主要診斷與根本死因的一致情況見表2，一致率為78.3%，不一致率超過1/5。死因順位前5位疾病的一致率為腫瘤89.6%，循環系統70.7%，呼吸系統71.1%，消化系統56.0%，泌尿生殖系統64.7%。編碼細化后各系統疾病的三位數類目編碼的一致例數較直接歸入國際疾病分類的各章節均減少，共計減少45例，其中腫瘤13例，循環系統13例，呼吸系統9例，消化系統2例，泌尿生殖系統1例和其他7例，一致率降低7.9%。

討　　論

死亡信息是人口管理與生命統計的基本信息來源，因死亡界限清晰，資料收集確切，死因分析比疾病統計具有更明確、更直接的含義，它是衛生數據中最可靠的類型[5]。死因統計為促進社會經濟發展和制定人口健康政策提供了信息支撐。正確的死因分析是制定衛生工作計劃的基礎，評價衛生服務質量的依據，確定衛生工作方針政策的前提。源頭數據的質量直接決定著后續數據的準確性，統計數據的可靠性和有效性直接影響到統計分析結果以及預測能否得出正確的結論。

表2　主要診斷與根本死因編碼的一致率情況

ICD-10是國際通用的疾病和死亡原因分類的標準化工具。三位數類目表是向世界衛生組織死亡數據庫報告和一般國際比較的強制水平[6]。

本研究結果提示國際疾病分類的各系統疾病主要診斷與根本死因的一致性較好，但不完全一致；各系統疾病被細分為三位數類目后，以三位數類目為分類節點判斷主要診斷與根本死因的一致率時，一致率由86.2%降為78.3%，不一致率超過1/5。

主要診斷與根本死因的不一致主要出現在以下幾個系統疾病上：

第一，對于第一次入院的惡性腫瘤患者，若此次住院以治療腫瘤為目的，且其出院死亡，則出院主要診斷與根本死因一致；而對于多次入院的病人，如繼發惡性腫瘤或對原發腫瘤選擇化療、放療、介入治療、內分泌治療等治療，均是以真實求治目的來確定其主要診斷，為繼發惡性腫瘤、惡性腫瘤放療、惡性腫瘤抗腫瘤治療等[7]，若惡性腫瘤已切除的病人或已行其他治療，因患嚴重并發癥再次就診，則并發癥為主要診斷[8]，而根本死因均應為原發腫瘤，此與主要診斷不一致。這個情況在進一步分析三位數類目的一致例數上得到了體現，三位數類目一致例數比系統的少13例，占4.6%。

第二，循環系統疾病表現在以心力衰竭等作為出院主要診斷，而根本死因應為心肌梗死、腦梗死等的后遺癥或晚期效應。根據國際疾病分類它們還是同屬于循環系統，系統一致率為79.6%，但三位數類目一致率降低為70.7%。

第三，呼吸系統疾病最后導致死亡的最主要、最嚴重的疾病、情況或并發癥通常是肺部感染，臨床上習慣于將其作為主要診斷，而沒考慮引起肺部感染的起始原因，其根本死因應為慢性阻塞性肺部疾病等其他原發疾病(長期臥床和高齡患者除外)。本研究結果顯示主要診斷呼吸系統疾病死亡有77例，經校正后根本死因為呼吸系統疾病的僅為36例，三位數類目編碼一致的為27例，是所有系統疾病中不一致最多的系統疾病；提示如果以出院主要診斷做死因順位分析，呼吸系統疾病的位次可能出現虛高。

綜上所述，按照出院主要診斷所做出的出院死亡疾病順位僅能反映該醫院在某段時間內出院死亡病人疾病的構成情況，為醫院重點病種、重點學科建設、重點投入提供數據，也可用于醫院自身縱向比較與評價；但它不能反映疾病對人群的危害程度，同時，數據外推也沒有實際意義。因此，作單死因分析應采用根本死亡原因這一國際通用的統計指標，它可以反映某種疾病的嚴重性及其對人群危害，也可用于地區間、國際間橫向比較，提高死亡數據的精確性以及檢索利用率。

[1]醫政司.衛生部關于修訂住院病案首頁的通知(衛醫政發〔2011〕84號).http://www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/s3585/201111/53492.shtml

[2]徐天和.統計管理與健康統計分冊.北京：人民衛生出版社,2004:236.

[3]韓靜楓，高敬文，李琳.兒童專科醫院兒童死亡報告三年分析.中國兒童保健雜志,2010,18(10):801-802.

[4]劉愛民.醫院管理學病案管理分冊.北京：人民衛生出版社,2011:215

[5]董景五.疾病和有關健康問題的國際統計分類.第二卷.北京：人民衛生出版社,2013:20.

[6]董景五.疾病和有關健康問題的國際統計分類.第二卷.北京：人民衛生出版社,2013:10

[7]朱愛霞.多次入院惡性腫瘤患者ICD-10主要編碼的選擇.中國病案,2013,14(4):16-17.

[8]周祖緹，沈法秦.惡性腫瘤疾病的臨床診斷與ICD-10編碼.中國衛生統計,2002,19(2):46-47.

(責任編輯：郭海強)

曹秀堂

1.成都市龍泉驛區第一人民醫院醫教科(610100)

2.中國人民解放軍總醫院醫療統計科