基于泰爾指數我國城鎮基本醫療保險差異多分解研究*

濱州醫學院公共衛生與管理學院(264003)

李華業　胡西厚

?

基于泰爾指數我國城鎮基本醫療保險差異多分解研究*

濱州醫學院公共衛生與管理學院(264003)

李華業胡西厚

隨著醫療保險制度改革的推進，目前我國已構建覆蓋全民的醫保制度體系，由城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)、城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)和新型農村合作醫療制度構成。2014年國務院提出將城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療兩大制度合并為城鄉居民基本醫療保險，這一政策保證了城鎮居民和農村居民享受醫療保險的公平性。然而城鎮居民和城鎮職工同樣生活在城市，他們享受的醫療保險待遇卻存在較大的差異。

醫療保險公平性問題一直是學術界關注的重點[1-4]。隨著三大基本醫療保險制度的實施，城鄉居民醫療保險的非均等化[5]以及城鄉醫療保險制度的統籌[6-7]成為近幾年的焦點。而關于職工醫保和居民醫保的比較研究并不多見。

本文擬運用泰爾指數比較職工醫保和居民醫保之間的差異，并進一步對兩項制度不同區域之間的差異進行分解，以期為我國醫療保險體系的統籌發展提供對策建議。

研究方法和數據來源

1.指標選取和數據來源

根據指標的科學性、可得性和代表性的原則，本文選取醫療保險基金人均收入和醫療保險人均支出作為評價指標。醫療保險基金人均收入由每一年的醫療保險基金收入額除以對應年份醫療保險參保人數，醫療保險基金人均支出由每一年的醫療保險基金支出額除以對應年份醫療保險參保人數。

本文數據來源于國家統計年鑒，由于各省份的城鎮居民醫療保險官方數據最早只能搜集到2011年，因此本文選取2011年到2013年的統計數據。

在區域分解研究中，根據統計年鑒的分類標準，將我國分為東部、中部和西部三個地區，東部地區包括北京、天津、上海、河北、遼寧、山東、江蘇、浙江、福建、廣東、海南11個省、直轄市；中部地區包括吉林、黑龍江、山西、河南、安徽、江西、湖北、湖南8個省；西部地區包括內蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆12個省、自治區、直轄市，不包括港澳臺地區。

2.研究方法選擇

由于泰爾指數具有把整體差異性分為組內與組間差異的特性，被廣泛用于區域整體差異以及區域間差異的實證研究[8]。由于本文研究的是職工醫保和居民醫保制度間的整體差異，以及每種制度內部的區域差異，因此，選擇泰爾指數較為合適。泰爾指數的計算公式如下：

(1)

以計算參保人數為權重的醫療保險基金人均收入泰爾指數為例解釋公式(1)，T表示泰爾指數，i表示省份，n表示省份總數，Pi為各省份職工或居民醫保參保人口數占全國或對應地區(東、中、西部)參保人口總數的比重，Fi為各省份職工或居民醫保基金人均收入占全國或對應地區人均收入總和的比重。泰爾指數值越高表示差異越大，也即公平性差；指數值越低表示差異越小。

泰爾指數分解的計算方法：

T總=T組間+T組內

(2)

(3)

(4)

式(2)、(3)和(4)中T總表示職工醫保和居民醫保的總泰爾指數，T組間表示組間的差異，即職工和居民醫療保險兩種制度之間基金人均收入的差異；T組內表示組內差異，即職工和居民醫療保險各制度內部之間基金人均收入的差異；k表示分組，m表示分組的總數。在該研究中m=2，即分為職工醫保和居民醫保兩組。Pk為各組醫保參保人口數占兩組總參保人口的比重，Fk為各組醫保基金人均收入占兩組人均收入總和的比重。而Tk表示各組內部的泰爾指數，計算方法同公式(1)，T組內實際上是對Tk用人均收入進行加權后的組內差異，后文中的組內差異都是指T組內。

進一步分析泰爾指數的貢獻率，通過貢獻率大小可解釋城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險之間差異的來源因素，計算公式如下：

組內差異貢獻率=T組內/T總

(5)

組間差異貢獻率=T組間/T總

(6)

3.統計學意義檢驗

首先利用SPSS軟件對相關數據進行正態分布檢驗，如果符合正態分布，采用卡方檢驗；如果不符合正態分布，采用非參數檢驗方法。

研究結果

1.城鎮職工和城鎮居民醫療保險變化趨勢分析

(1)統計學意義檢驗

秩和檢驗計算得2011-2013年居民醫保基金人均收入、支出以及職工醫保基金人均支出的P值小于0.05，而職工醫保基金人均收入的P值大于0.05，因此居民醫保基金人均收入、支出以及職工醫保基金人均支出在2011到2013年的變化趨勢有統計學意義，而職工醫保基金人均收入的變化無統計學意義。

(2)變化趨勢分析

從表1可以看出，我國城鎮職工醫保基金人均支出和居民醫保基金人均收入、人均支出在2011-2013年間呈上升趨勢，其中職工醫保基金人均支出增長1.2倍，居民醫保基金人均收入增長1.5倍，居民醫保基金人均支出增長1.8倍。居民醫保基金人均收入和支出增長幅度大于職工醫保。

從絕對數值來比較，職工醫保基金人均收入和人均支出都高于居民醫保的人均值；從二者的比例來看，2011到2013年間職工醫保和居民醫保在基金人均支出的比值從9.41降為6.47，這表明職工醫保和居民醫保在基金人均支出的差距在縮小。

2.城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險差異的泰爾指數分析

(1)統計學意義檢驗

非參數檢驗結果顯示2011-2013年職工醫保和居民醫保基金人均收入、人均支出的漸進顯著性值均小于0.05，由此可知：職工醫保和居民醫保基金人均收入、人均支出在兩制度間的差異具有統計學意義。

(2)總泰爾指數分析

由本文公式(1)、(2)、(3)和(4)計算可得表2。從表2可以看出，職工醫保和居民醫保醫療保險基金人均收入和人均支出的泰爾指數值都在0.36以上，這表示兩種制度之間存在較明顯的不公平性。而居民醫保基金人均收入和人均支出的組內差異泰爾指數均在0.03左右，可以看出居民醫保在各省份之間的公平性較好。

表2　城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險的泰爾指數

(3)城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險泰爾指數的分解分析

根據本文公式(4)、(5)和(6)計算可得表3。根據表3可對職工醫保和居民醫保的總泰爾指數進行分解，分解的結果為職工醫保內部的差異對總泰爾指數的貢獻率最高，其次為職工醫保和居民醫保兩制度之間的差異，而居民醫保的組內差異對總差異的貢獻率較小。因此，職工醫保和居民醫保在基金人均收入和人均支出方面的差距均是大部分源于職工醫保內部的差異，也即職工醫保各省份之間的差異。

表3　城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險的泰爾指數貢獻率

鑒于以上分析結果，我們進一步按照區域劃分標準對職工醫保基金人均收入和人均支出的差異進行泰爾指數分解計算。

3.城鎮職工基本醫療保險泰爾指數的區域分解

(1)統計學意義檢驗

非參數檢驗結果顯示職工醫保基金人均收入、人均支出按在不同區域間的差異的P值均小于0.05，因此，職工醫保基金人均收入、人均支出在東部、中部和西部之間的差異具有統計學意義。

(2)泰爾指數分析

根據上面分析可知職工醫保內部差異較大，我們進一步運用泰爾指數計算公式，依據區域劃分標準，對我國職工醫保基金人均收入和人均支出的泰爾指數進行分解計算，計算結果為表4和表5。可以看出，職工醫保基金人均收入在各省份之間的總泰爾指數為0.2左右，基金人均支出的泰爾指數略低于人均收入的泰爾指數。

表4中，根據我國東部、中部、西部以及區域間各自的泰爾指數和貢獻率，可以看出我國職工醫保基金人均收入的差異主要來源于西部地區，也即西部地區各省份之間內部差異性最大，其次為東中西部的區域間差異較大，東部地區稍次，中部地區內部差異性最小。

表4　城鎮職工醫療保險基金人均收入泰爾指數的區域分解統計表

表5職工醫療保險基金人均支出在東部、中部、西部以及區域間各自的泰爾指數和貢獻率，可以看出職工醫保基金人均支出的差異同樣是主要來源于西部地區，也即西部地區各省份之間內部差異性最大，與人均收入的差異性相似，職工醫保人均支出在中部地區內部差異性也是最小。

表5　城鎮職工醫療保險基金人均支出泰爾指數的區域分解統計表

4.城鎮居民醫療保險的區域差異分析

非參數檢驗結果顯示居民醫保基金人均收入、人均支出在不同區域間差異的P值均大于0.05。因此，居民醫保基金人均收入、人均支出在東部、中部和西部之間的差異沒有統計學意義。故不再對居民醫保基金人均收入、人均支出的數據進行泰爾指數計算。

討　　論

1.改變制度分割現狀，減小職工醫保和居民醫保制度間差異

根據上述分析結果可知職工醫保和居民醫保之間的差異主要來源于制度間差異和職工醫保內部差異。我國職工醫保和居民醫保的基金人均收入和人均支出水平都在不斷提高，但是二者之間泰爾指數水平較高，也即二者的差距較明顯。分析職工醫保和居民醫保差異明顯的原因在于我國基本醫療保險制度的分割現狀。隨著2014年我國實施城鄉居民醫療保險制度的合并，解決了城鄉居民醫療保險制度分割的現狀，但城鎮職工和居民醫療保險制度分割仍然存在。

在今后改革過程中，各省應不斷探索基本醫療保險制度整合，讓城鄉居民可以與城鎮職工共享經濟發展的成果，實現相對公平。

2.提高統籌層次，降低職工醫保制度內部差異

根據上述分析結果可知，我國各地城鎮職工醫療保險的基金人均收入和支出水平有較大的差距。分析原因在于醫療保險統籌層次低，導致各區域以及各省份之間醫療保險水平的差異較大。

目前我國職工醫療保險統籌層次在大部分地區仍是縣級統籌，只有部分達到了市級統籌。國家應制定提高醫療保險統籌層次的進度表，要求各級政府明確責任、循序漸進，從市級統籌到省級統籌逐步過渡，為實現全國統籌奠定基礎。

3.強化醫療保險績效考核，提升城鎮基本醫療保險制度的公平性

目前，正值各地城鄉居民醫療保險制度并軌之時，中央政府應將該項工作與地方政府政績考核相掛鉤，制定明確的醫療保險績效考核指標體系并實施目標管理考核辦法，通過強化醫療保險績效考核機制提高各地政府對醫療保險統籌工作的重視程度。

小　　結

綜上所述，職工醫保和居民醫保之間在基金人均收入和人均支出方面都存在較大的差異，在同樣的醫療環境下，城鎮居民承受著更大的醫療費用壓力。我國基本醫療保險應打破制度分割實現各群體間的統一，打破地域分割，實現統籌層次在各區域間的提高。

本文不足之處在于數據資源有限，不能深入分析城鎮基本醫療保險的變化趨勢；另外，對醫療保險績效考核指標體系的構建未展開討論。今后，隨著居民基本醫療保險的深入開展，本文將不斷充實數據，跟蹤研究；同時在醫療保險績效考核方面將進一步深度討論。

[1]吳成丕.中國醫療保險制度改革中的公平性研究——以威海為例.經濟研究，2003，(6)：54-63.

[2]吳傳儉，梅強，周綠林,等.社會醫療保險公平性與政府保險政策建議研究.中國衛生經濟，2005，24(4)：24-26.

[3]趙奕鈞.基于收入分配差異模型的我國醫療保險公平性實證研究.統計與決策，2012，(20)：101-105.

[4]李珍，趙青.制度變遷視角下的城鎮職工基本醫療保險公平性評估.北京社會科學，2014，(7)：31-37.

[5]張勇.我國城鄉醫療保障非均等化：現狀、原因及對策.山東行政學院學報，2011，(4)：12-15.

[6]仇雨臨，郝佳.城鄉醫療保障制度統籌發展的路徑研究——基于東莞、太倉、成都和西安的實地調研.人口與經濟，2011，(4)：64-69.

[7]顧海.城鄉醫療保障制度的統籌模式分析——基于福利效應視角.南京農業大學學報(社會科學版)，2012，12(1)：112-117.

[8]于成學.中國區域經濟差異的泰爾指數多指標測度研究.華東經濟管理，2009，23(7)：40-44.

(責任編輯：郭海強)

教育部人文社會科學研究規劃基金項目(14YJAZH032)