強化的平衡儀訓練對腦卒中后患者平衡及步行能力的影響

章瑋，程瑞動，吳燕飛，葉祥明

強化的平衡儀訓練對腦卒中后患者平衡及步行能力的影響

章瑋，程瑞動，吳燕飛，葉祥明

目的探討強化的平衡儀訓練對腦卒中患者平衡及步行能力的影響。方法選取34例腦卒中患者，其中對照組（12例）、平衡儀組（11例）和強化組（11例），分別進行傳統平衡訓練、平衡儀訓練和強化平衡儀訓練，于訓練前和訓練6周進行評定。結果訓練前，3組Berg平衡評價量表、漢化簡易平衡評定系統測試、改良Barthal指數、Holden步行功能分級差異均無統計學意義（均＞0.05）。訓練6周后，3組各項指標都較訓練前顯著提高（＜0.05）；3組Berg評分、mini-BESTest評分、改良Barthal指數差異均有統計學意義（均＜0.05），強化組＞平衡組＞對照組；而3組Holden指數差異無統計學意義（＞0.05）。結論強化的平衡儀訓練能更有效改善腦卒中患者的平衡及日常生活活動能力。

腦血管意外；強化的平衡儀訓練；平衡能力；步行能力；日常生活活動能力

腦卒中是臨床上常見的心腦血管疾病，90％以上幸存者伴有不同程度的后遺癥，包括肢體活動功能障礙、共濟失調及語言功能等［1］。其中平衡功能障礙尤為突出，可能是因為高級神經中樞的運動功能整合能力異常，致使軀干兩側及偏癱側上下部位相反神經支配產生障礙，嚴重影響患者步行能力、日常生活活動能力。就腦卒中康復而言，患者早期的平衡功能訓練尤為重要。本文對強化平衡儀反饋訓練的效果及實用價值進行研究，為臨床實踐提供指導，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年12月至2014年12月浙江省人民醫院收治的腦卒中后偏癱患者31例，均符合：（1）中國急性缺血性腦卒中診治指南［2］，且經頭顱CT或MRI證實，首次卒中，年齡≤80歲；（2）生命體征穩定，無進展性卒中，發病3個月以內；（3）能配合治療，簡易精神狀態評價量表（MMSE）檢測高級腦功能輕度障礙或正常；（4）體力較好，Fugl-Meyer量表（FMA）下肢評分＞14分，立位平衡2級以上。排除：（1）體位性低血壓、嚴重骨質疏松或存在脊柱不穩定因素者；（2）病情惡化，出現新的梗死灶或出血灶者；（3）嚴重骨關節病、疼痛或下肢肌肉痙攣者；（4）聽覺功能或前庭功能障礙者；（5）嚴重的心肺功能不全、出血傾向或其他嚴重基礎疾病。采用隨機數表及隨機數余數分組法分為3組。3組一般資料無統計學差異（＞0.05）。見表1。

1.2方法3組患者均接受常規康復治療，如針灸、物理治療、高壓氧治療、站立架及常規的運動療法及作業療法等。對照組行傳統的Bobath平衡訓練法，主要包括支持面由大到小、偏斜幅度由小到大、改變支持面的平整度或穩定性。平衡組訓練應用BIODEX945-302平衡儀，包括：（1）靜態平衡訓練，患者保持靜止站立改變平衡儀站臺的角度；（2）動態平衡訓練，平衡儀站臺保持水平位或一定角度斜面，根據平衡儀顯視器上的設定路線移動下肢，實現重心轉移。強化的平衡儀訓練（強化組）包括：（1）患者立于平衡儀上，前方正中懸掛重物（2～5 kg，具體根據患者實際承受能力），治療師調整站臺角度，使其向前、后、左、右傾斜，患者調整重心、盡量伸直雙臂并向前推動重物；（2）固定或改變站臺角度，調整重物位置，患者身體傾斜并推動重物；（3）固定重物位置，患者根據平衡儀顯視器上的設定路線移動下肢，實現重心轉移并在其過程中推動重物。此過程中，治療師可進行言語、動作上的指導，實現視覺、聽覺等反饋。

1.3評定指標

1.3.1平衡能力評定使用Berg平衡評價量表（BBS）［3］和漢化簡易平衡評定系統測試（mini-BESTest）［4］。

1.3.2步行能力評定采用Holden步行功能分級［5］。0級：不能步行或2人以上協助步行；1級：需1人持續幫助下步行；2級：需1人在旁間斷接觸身體以助行走，步行不安全；3級：需1人在旁監護或言語指導，不接觸身體；4級：平地獨立步行，樓梯或斜坡上行走需幫助；5級：任何地方都能獨立步行。

1.3.3日常生活活動能力（ADL）評定采用改良Barthel指數（MBI），根據患者情況分為完全依賴、較大幫助、中幫助和最小幫助4個功能等級，總分為100分。

1.4統計方法采用SAS 9.3統計軟件進行分析；計量資料以均數與標準差表示，多組間比較采用方差分析或協方差分析，多重比較采用SNK法；計數資料比較采用Fisher精確概率法；等級資料比較采用CMH2評分檢驗。＜0.05認為有統計學意義。

2　結果

治療前，3組BBS、mini-BESTest評分、MBI的差異均無統計學意義（均＞0.05）。治療后，3組均較治療前顯著提高（均＜0.05）；3組間Berg評分、mini-BESTest評分、改良Barthal指數差異亦均有統計學意義（均＜0.05）。治療前3組的Holden分級均為1級或2級，差異無統計學意義（=0.824），治療后Holden分級為1～3級，組間差異亦無統計學意義（=0.123），3組治療后的Holden步行功能分級均較治療前高（均＜0.05）。見表2。

3　討論

急性缺血性腦卒中的多數患者遺留部分平衡功能障礙，若不通過及時的康復訓練，行走不穩、跌倒的發生率非常高。筆者認為，上肢運動對于維持平衡尤為重要。步行過程中上肢前后擺動輔助維持平衡；受外力將要發生跌倒時，保持姿勢有關的各肌肉反射性地處于緊張狀態，軀干及四肢擺動，包括平衡反應、保護性伸展反應等，以避免跌倒。Wang等［6］觀察到正常成人站于不穩定支持面上并在體前迅速放開重物，參與固定下肢關節的肌肉群會出現短暫的拮抗肌群同時收縮，降低人體對外部干擾的應對能力。但經過連續5 d的訓練，肌肉群間的收縮方式可由同時收縮方式轉變為相反收縮方式。Krishnamoorthy等［7］認為受試者站立在板上進行手臂快速運動及負荷釋放的重復訓練（肌肉群協同運動的M-modes），可減少患者的平衡支持面，增進患者平衡及步行能力。本文顯示，治療后3組BBS、mini-BESTest評分、MBI均較治療前高（均＜0.05）。且強化組＞平衡組＞對照組。提示將上-下肢共變模式的運動運（強化訓練）用于偏癱患者能更好地促進患者的平衡形成，維持重心穩定。

表1　3組患者一般資料比較

表2　3組治療前后BBS、mini-BESTest評分、MBI、Hodlen步行分級的比較

強化訓練中，患者在推動身體一側的重物時發生了軀干旋轉訓練，即以軀干左右側、上下側的聯結為重點的軀干中心性調整訓練，對患者整體運動功能的提高有重大意義［8］。且軀干運動時，進行視覺、聽覺的綜合刺激，更有利于腦可塑性的發生及功能重組的出現［9］，鍛煉患者的高級腦功能。強化組同時兼顧上肢離心運動的訓練，可維持肩、肘、腕關節的關節活動度，減少肌攣縮、肌張力異常增高，改善手功能，提高患者ADL。治療后3組的Holden分級差異無統計學意義，可能由于樣本量和觀察時間的限制。在后續的治療中，可考慮延長研究時間，增加入組人數；治療師也可以考慮減少視覺輸入（如戴墨鏡）或阻斷視覺輸入（僅聽從治療師語言指導），觀察進一步訓練的效果。

綜上所述，強化的平衡儀訓練整合了平衡儀訓練、軀干旋轉訓練、反饋訓練，能夠更好地促進腦卒中偏癱患者平衡功能、ADL的恢復。

［1］SzeKH，WongE，OrKH，etal.Factorspredictingstrokedisabilityatdischarge：astudy of793Chinese［J］.ArchivesofPhysicalMedicine&Rehabilitation，2000，81：876-880.

［2］中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014［J］.中華神經科雜志，2015，4（48）：246-257.

［3］謝財忠，劉新峰，唐軍凱.腦卒中患者平衡功能與自理能力的相關性［J］.中國康復醫學雜志，2010，25（2）：149-151.

［4］王云龍，陳長香.簡易平衡評定系統測試的漢化及在腦卒中患者中的信度［J］.中國康復理論與實踐，2014，20（9）：862-866.

［5］繆鴻石.中國康復理論與實踐［M］.上海：上海科學技術出版社，2000：245.

［6］Wang Y，Asaka，Watanabe K.Multi-muscle synergies in elderly individuals：prepation toa stepmade ender theself-paced and reaction time instructions［J］.Exp Brain Res，2013，226（4）：463-472.

［7］KrishnamoorthyV，LatashML，ScholzJP，etal.Musclemodesduringshiftsofthecenter of pressure by standing persons：effect of instabilityand additional support［J］.Exp Brain Res，2014，157（1）：18-31.

［8］Arai T，Ohi H，Sasaki H，et al.Hemispatial sunglass：effectonunilateralspatialneglect ［J］.ArchPhysMedRehabil，1997，78（2）：230-232.

［9］吳毅，吳軍發.腦卒中康復干預的基礎研究和臨床研究［J］.中國康復醫學雜志，2011，26（8）：701-703.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.024

R743.3

A

1671-0800（2016）08-1025-03

2016-05-02

（本文編輯：孫海兒）

310014杭州，浙江省人民醫院

葉祥明，Email：yexmdr @126.com