陰道超聲、宮腔鏡診斷子宮內膜病變的比較分析

沈彩糯，俞瑩，汪期明

陰道超聲、宮腔鏡診斷子宮內膜病變的比較分析

沈彩糯，俞瑩，汪期明

目的探討經陰道超聲（TVS）檢查及宮腔鏡（HS）檢查診斷子宮內膜病變的應用價值。方法對子宮內膜病變患者245例行TVS和HS檢查，并把檢查結果與病理診斷結果進行比較。評價兩種檢查方法診斷子宮內膜病變的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及診斷符合率。結果HS檢查及TVS檢查的診斷結果均與病理診斷結果吻合，HS檢查結果的吻合度更好。TVS檢查診斷子宮內膜異常的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為91.55％（195/213）、62.50％（20/32）、94.20％（195/207）、52.63％（20/38）；HS檢查診斷子宮內膜異常的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為96.71％（206/213）、84.38％（27/32）、96.71％（206/211）、79.41％（27/34）。HS檢查的診斷敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值均高于TVS檢查；HS檢查及TVS檢查對子宮內膜增生、內膜息肉、黏膜下肌瘤、內膜癌、內膜萎縮的診斷符合率差異均無統計學意義（均＞0.05），對慢性非特異性子宮內膜炎、未見異常者的診斷符合率差異均有統計學意義（均＜0.05）。結論TVS檢查可作為子宮內膜病變的首選檢查方法，為HS檢查提供導向；TVS與HS相結合，可作為診斷子宮內膜病變的提供有力的證據。

子宮內膜；陰道超聲檢查；宮腔鏡檢查；病理學

經陰道超聲是檢查子宮內膜病變無創、簡便而又經濟、有效的方法，但其特異性及陰性預測值較低，宮腔鏡是近年來開展的一項先進的婦科診療手段，可直視宮腔，直觀子宮內膜病變，能避免盲目診刮造成的漏診、誤診，大大提高了子宮內膜病變的診斷符合率，但也存在一定的不足。本文以病理診斷結果為“金標準”，通過對浙江省奉化市人民醫院245例可疑子宮內膜病變患者進行回顧性分析，比較經陰道超聲檢查、宮腔鏡檢查兩種方法診斷子宮內膜病變臨床效果，以探討診斷子宮內膜病變的最佳檢查方法。現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象收集2013年1月至2015年12月本院收治的臨床懷疑為子宮內膜病變的患者245例，年齡23～78歲，平均（46.8±5.7）歲。患者主要臨床癥狀表現為月經量增多、不規則陰道出血、白帶增多、經期延長及不孕不育等。患者均先行經陰道超聲（TVS）檢查，后行宮腔鏡（HS）檢查，對可疑病變區內膜取活檢，部分黏膜下肌瘤、息肉為宮腔鏡指引下切除術后病理檢查，以病理診斷結果為最終診斷結果。

1.2方法

1.2.1TVS檢查TVS檢查使用GE LOGIC7彩色多普勒超聲診斷儀。患者檢查前排空小便，取膀胱截石位，墊高臀部于診查床上，將陰道探頭涂耦合劑，用乳膠套或者消毒避孕套隔離，推至宮頸或陰道穹窿部位，進行橫、縱、斜向等方位探查。檢查子宮位置、形態、大小、肌壁回聲和雙側附件情況，重點檢查病變部位，觀察其部位大小、數量、邊界、回聲情況，以及子宮內膜與肌壁的關系。TVS檢查除月經期外均可檢查，但對于臨床可疑內膜增生、內膜息肉病例，盡量選擇在增生早期進行。陰道超聲聲像圖表現參照文獻［1］。

1.2.2HS檢查采用日本OLYMPUS宮腔檢查鏡，直徑為4.5mm，以5％葡萄糖溶液為膨宮介質，膨宮壓力80～100 mmHg（10.64～13.3 kPa），流量200～400 ml/min。患者取膀胱截石位，擴張宮頸，接通HS，檢查宮頸、宮腔情況及兩側輸卵管開口，觀察宮腔形態、內膜情況，對可疑病變部位進行活檢或刮宮，將刮除或切除組織送病理。HS檢查時間宜選擇在月經干凈3～7 d，不規則陰道出血者宜在出血量較少時檢查。宮腔鏡檢查結果參照文獻［2］。

1.3統計方法應用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計數資料采用檢驗；并計算診斷結果吻合系數，其中≥0.7，表示吻合度較好；0.7＞≥0.4表示吻合度一般；＜0.4，表示吻合度較差。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1病理診斷結果245例可疑子宮內膜病變者經病理診斷，其中內膜增生78例，內膜息肉39例，黏膜下肌瘤27例，內膜癌19例，內膜萎縮18例，慢性非特異性子宮內膜炎32例，正常者32例。

2.2TVS檢查與病理結果比較245例可疑子宮內膜病變者中，207例經TVS檢查診斷為子宮內膜病變，其中195例病理證實為內膜病變，12例正常；38例經TVS檢查診斷為子宮內膜正常，其中20例病理證實為內膜正常，18例有內膜病變。由此可知，TVS檢查診斷子宮內膜病變的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為91.55％（195/213）、62.50％（20/32）、94.20％（195/207）、52.63％（20/38）。

將TVS檢查和病理診斷結果進行配對卡方檢驗（McNemar法），結果顯示兩種方法檢查結果差異無統計學意義（=0.362）。吻合系數=0.501，=0.000，表明兩種方法吻合度有統計學意義，但吻合度一般。見表1～2。

2.3HS檢查與病理結果比較245例可疑子宮內膜病變者中，211例經HS檢查診斷為子宮內膜病變，其中206例病理證實為內膜病變，5例正常；34例經HS檢查診斷為子宮內膜正常，其中27例病理證實為內膜正常，7例有內膜病變。由此可知，HS檢查診斷子宮內膜病變的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為96.71％（206/213）、84.38％（27/32）、96.71％（206/211）、79.41％（27/34）。

將HS檢查和病理診斷結果進行配對卡方檢驗（McNemar法），結果顯示兩種方法檢查結果差異無統計學意義（=0.774）。吻合系數=0.790，=0.000，表明兩種診斷方法吻合度有統計學意義，且吻合度較好。見表3～4。

2.4TVS檢查、HS檢查診斷子宮內膜病變的比較TVS檢查和HS檢查對子宮內膜萎縮的診斷與病理診斷的符合率最高，而對慢性非特異性內膜炎的診斷與病理診斷的符合率最低。HS檢查對各類子宮內膜病變的診斷結果與病理診斷結果的符合率均高于TVS檢查，兩種方法對內膜增生、內膜息肉、黏膜下肌瘤、內膜癌、內膜萎縮的診斷與病理診斷結果的符合率，差異均無統計學意義（均＞0.05）；而對慢性非特異性子宮內膜炎、未見內膜異常的診斷與病理診斷結果的符合率，差異均有統計學意義（均＜0.05）。

表1　TVS檢查結果與病理診斷結果例

表2　TVS檢查結果與病理診斷結果比較例

HS檢查的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值均高于TVS檢查，兩種檢查方法診斷的敏感性、特異性、陰性預測值差異均有統計學意義（均＜0.05）。見表5～6。

表3　HS檢查結果與病理診斷結果例

表4　HS檢查結果與病理診斷結果比較例

3　討論

當前，我國女性患子宮內膜疾病約占全部婦科疾病的60％以上，并呈現逐年上升的趨勢［3］，TVS檢查和HS檢查均可對子宮內膜病變的進行早期診斷，且效果顯著［4］。本研究中，經統計學分析發現TVS檢查、HS檢查結果與病理診斷結果吻合，但HS檢查結果與病理診斷結果的吻合度高于TVS檢查，可以認為HS檢查相比TVS檢查對子宮內膜病變的診斷更可靠。張敏等［5］研究結論也顯示，HS檢查的診斷準確率高于TVS檢查，對子宮內膜病變的預測率也相對較大。

本研究結果表明，TVS檢查在預測子宮內膜正常或病變時，具有較高的敏感性和陽性預測值，但特異性和陰性預測值相對較低，可能的原因是：（1）宮腔閉合狀態下宮腔內病變與周圍內膜及肌層組織的聲阻抗差異小，僅僅顯示內膜厚度在正常范圍內或內膜不均勻增厚，對較小的病灶可能出現漏診；（2）TVS檢查對位于宮角部位不易顯示的病變，也容易漏診；（3）正常分泌期內膜可表現為均勻異常增厚、局限性增厚、回聲強弱不均等，此時易誤診為異常內膜；（4）彌漫性子宮內膜癌等的TVS聲像圖表現與不同分型的內膜增生聲像圖類似；（5）部分小的黏膜下肌瘤可表現為高回聲，息肉較大時亦可呈中等強度回聲，兩者難以鑒別；（6）子宮內膜炎癥狀僅表現為內膜增厚、增強時，與內膜增生等病變鑒別較難；（7）子宮內膜病變病理各不相同，絕經后婦女出現陰道出血時，子宮內膜的形態及回聲變化各異，而TVS聲像圖表現卻十分類似，難以鑒別［6］。

本研究顯示，HS檢查預測子宮內膜正常或病變時敏感性、特異性和陰性預測值均高于TVS檢查，且HS檢查對慢性非特異性子宮內膜炎、未見內膜異常的診斷與病理診斷結果的符合率也高于TVS檢查，差異均有統計學意義（均＜0.05）。Wierzbowski等［7］研究發現，對于絕經后子宮出血的病因診斷，HS的敏感性較高；而Litta等［8］認為HS對子宮內膜病變、尤其對子宮內膜癌的早期診斷及分期有重要作用，并建議應以診斷性HS檢查作為絕經后出血的首選檢查方法。但是，HS檢查對設備和操作者的技術要求高，費用較高，且屬于有創檢查，可造成子宮出血、感染及靜脈血栓等問題，尤其對老年患者存在一定的風險［7］。另外，HS檢查也可能出現誤診和漏診，其原因是：（1）HS檢查難以判斷子宮肌壁間情況，如內生型子宮內膜癌向肌壁間生長時，HS檢查僅能觀察到內膜增厚；（2）當內膜增厚較明顯時，一些微小病變如內膜息肉、黏膜下肌瘤易被增厚的內膜遮蓋而不顯示；（3）分泌晚期子宮內膜外觀與息肉樣增生近似，此時若檢查者對內膜周期性變化規律不夠熟悉，很容易誤診為增生；（4）內膜不典型增生隆起表面有異形血管，與內膜癌相似，HS檢查難以鑒別［9］。本研究發現，對子宮內膜增生、內膜息肉、黏膜下肌瘤、內膜癌、內膜萎縮的診斷與病理診斷的符合率，HS檢查與TVS檢查的差異無統計學意義，說明HS檢查對上述幾類內膜病變的診斷并不優于TVS檢查。由于慢性非特異性內膜炎無典型的聲像圖表現，一些正常不同時期的內膜有時與異常內膜聲像圖表現有交叉，導致經陰道超聲對以上兩種情況檢出率較低，而宮腔鏡直視宮腔，對于慢性非特異性子宮內膜炎、未見異常的與病理診斷符合率遠高于經陰道超聲，差異有統計學意義，說明HS檢查在診斷慢性非特異性子宮內膜炎及未見異常的檢出優于TVS檢查。

表5　TVS、HS檢查與病理診斷符合率比較

表6　經陰道超聲檢查與宮腔鏡檢查結果比較％

綜上所述，兩種檢查方法對診斷子宮內膜病變各具優缺點，TVS檢查可作為篩選子宮內膜病變的首選檢查方法，再對臨床可疑子宮內膜病變患者行HS檢查，對于經TVS檢查無異常但癥狀持續者亦行HS檢查，可以提高子宮內膜病變的確診率。因此，TVS檢查為HS檢查提供導向，兩者結合，最終以病理學診斷結果為“金標準”，可作為診斷子宮內膜病變的最佳檢查方法。

［1］謝紅寧.婦產科超聲診斷學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：207-233.

［2］夏恩蘭，李自新.婦科內鏡學［M］.北京：人民衛生出版，2001：81.

［3］張韜，趙峰，陳悅，等.經陰道超聲宮腔造影對子宮內膜病變的診斷意義［J］.上海醫學影像，2012，21（2）：113-115，120.

［4］TouhamiO，GregoireJ，NoelP，etal.Uterine arteriovenous mal-formations following gestational trophoblastic neoplasia：a systematic review［J］.EurJObstetGynecolReprodBiol，2014，181：54-59.

［5］張敏，陳萍，陳桂英，等.陰道超聲宮腔造影聯合宮腔鏡診斷子宮腔內疾病的價值［J］.臨床和實驗醫學雜志，2010，9（14）：1103-1104.

［6］楊桂蘭，吳麗霞，楊青松，等.經陰道超聲宮腔造影對宮腔內病變的診斷價值［J］.中國計劃生育和婦產科，2011，3（1）：60-62.

［7］Wierzbowski T，Gottwald L，Bienkiewicz A，et al.Hysteroscopic evaluation of the uterine cavity in postmenopausal women with uterine bleeding［J］.Ginekol Pol，2003，74（9）：892-896.

［8］Litta P，MerlinF，Saccardi C，etal.Roleof hysteroscopy with endometrial biopsy to rule out endometrial cancer in postmeno pausalwomenwithabnormaluterinebleeding ［J］.Maturitas，2005，50（2）：117-123.

［9］潘秋麗，王威，劉韶平，等.經陰道超聲及宮腔鏡診斷子宮內膜病變［J］.中國介入影像與治療學，2013，10（4）：205-207.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.038

R711.74；R445

A

1671-0800（2016）08-1050-04

2016-03-10

（本文編輯：姜曉慶）

315500浙江省奉化，奉化市人民醫院（沈彩糯、俞瑩）；寧波市婦女兒童醫院（汪期明）

沈彩糯，Email：scnys@126.com