年輕宮頸鱗癌IA1期術后1年復發一例報告

岑瑾，沈平絨

年輕宮頸鱗癌IA1期術后1年復發一例報告

岑瑾，沈平絨

1　病例

患者，女，34歲，2013年11月因“體檢發現宮頸病變1個月”入院。生育史：1-0-0-1，足月順產1女，16歲體健。既往史及家族史無殊。入院婦科檢查：子宮頸重度糜爛，質地偏硬，無接觸性出血。入院前輔助檢查：2013年10月浙江省寧海縣婦幼保健院新柏氏液基細胞學技術（TCT）提示高度鱗狀上皮病變；陰道鏡檢查活檢病理報告：（宮頸活檢及頸管刮出物）頸子宮頸鱗狀上皮內瘤變III級（CINIII），累及腺體；外院人乳頭瘤病毒（HPV）檢測：HPV 16型陽性；入院后輔助檢查：鱗狀上皮細胞抗原（SCCA）：0.64 ng/ml；婦科B超：子宮后壁低回聲20mm×21mm×14mm，雙卵巢未見明顯異常。患者于11月在靜脈麻醉下行“宮頸冷刀錐切術+宮頸管搔刮術”，術中見宮頸重度糜爛，碘不染色區域直徑約2.5 cm，未見腫塊。錐切標本底寬約3.0 cm，高約1.5 cm。錐切標本病理報告：子宮頸鱗狀細胞原位癌伴（4點處）微灶浸潤（浸潤深度＜3 mm，寬度＜5 mm），未見脈管浸潤，切緣陰性（見圖1）。因患者已生育，征得患者及家屬同意后，行經腹筋膜外全子宮切除術。子宮頸完整取材病理學檢查未見癌灶殘留。患者術后恢復良好，術后定期門診3～6個月復查。

患者于2014年11月出現左下腹脹痛及左下肢疼痛，遂來本院復診，婦科檢查：外陰、陰道未見異常。盆腔雙合診檢查：陰道殘端左側頂端上方之盆腔位置觸及直徑5 cm左右，實質性塊，表面不平整，固定，活動度差，輕壓痛。SCCA：48.04ng/ml。TCT及HPV-DNA檢查均陰性。盆腔B超提示：左附件區實性占位，大小為5.6cm×5.7cm×4.3cm及3.3cm× 0.8 cm，邊界欠清，內回聲不均，見血流進入，血流阻力指數（RIO）0.66，雙卵巢未見明星異常，擬診“宮頸癌復發”，建議放射治療。患者于2014年12月轉診至浙江省腫瘤醫院，婦科檢查示左盆壁8cm×7cm腫塊，固定于髂窩，當時伴持續低熱，予左氧氟沙星、亞胺培南西司他丁鈉抗炎及左髂窩腫塊置管引流等治療后，體溫降至正常，腹痛及下肢疼痛緩解，好轉出院。其后，患者發熱（最高近39℃）、左下腹脹痛及左下肢疼痛等癥狀反復，自行服用土中藥治療1個月余無效，且消瘦明顯。于2015年3月至某市級醫院就診，MRI檢查示：左側腰大肌、髂肌、髂腰肌、閉孔內肌肉走行區域內巨大占位（22.1 cm×13.8 cm×11.6 cm），左側髂骨翼局部受侵。盆腔及左側腹股溝區數枚增大淋巴結，考慮“宮頸癌復發、轉移”。當月轉診至上海某醫院，SCCA：27.30 ng/ml；B超：盆腔囊實性包塊（14 cm×11 cm×9.2cm）；腹股溝淋巴結腫大（1.5 cm×0.5 cm）；腹膜后未見明顯腫大淋巴結。2015年3月行CT引導下膿腫內穿刺置管術，共引流出膿性液體1 300 ml+血性液體約1 500 ml，同時予靜脈滴注三聯抗菌素聯合抗感染，中藥抗腫瘤及營養支持等對癥處理。膿液常規：白細胞數8000×106/L；膿液腫瘤標志物：糖類抗原125（CA125）＞1 000.0 U/ml，糖類抗原153（CA153）91.40 U/ml，SCCA＞70.0ng/ml，糖類抗原199（CA199）＜2.00 U/ml，癌胚抗原137.68 ng/ml；膿液細菌培養：未生長；液基細胞學檢查：找到癌細胞（符合鱗癌）。2015年3月開始行膿腔穿刺引流沖洗術，然后予欖香烯500 mg膿腔注射抗腫瘤治療。經治療后，患者仍持續低熱，腹痛及下肢疼痛時好、時重，漸出現左下肢腫脹，于2015年3月末出院。2015年4月再次入住本院。體檢示“陰道殘端左側頂端上方腫塊，直徑約10 cm，表面不平整，固定，活動度差，無明顯壓痛”。輔助檢查：C型反應蛋白（CRP）＞160 mg/L，白細胞計數（WBC）20.3×109/L，紅細胞計數（RBC）1.7×1012/L，血紅蛋白（HGB）44 g/L，紅細胞壓積（HCT）13.7％，血小板計數（PLT）335×109/L，血小板壓積（PCT）0.36％。血清SCCA：19.47 ng/ml。上腹部B超示：肝臟腫大、膽囊壁增厚、毛糙、腹腔大量積液。雙下肢深靜脈B超示：雙下肢深靜脈血流流速減低（左側明顯）、左下肢皮膚明顯水腫。盆腔增強CT：左側盆腔髂窩占位伴骨質破壞，盆腔大量腹水。予抗炎、輸液等姑息支持治療。患者癥狀進展迅速，自動出院，1個月后患者死亡。

2　討論

一般將年齡≤35歲的年輕婦女宮頸癌稱為年輕宮頸癌［1］，占同期宮頸癌患者的15％～20％［2-3］。年輕宮頸癌患者早期浸潤性鱗狀細胞癌（IA1期）所占比例相對較高［4］。IA1期宮頸癌如無淋巴脈管浸潤等高危因素，卵巢轉移率低（＜1％），淋巴結轉移率和復發率極低［5］，除有保留生育功能要求的可行錐切術（切緣需陰性），一般單純行筋膜外全子宮切即可。IA1期宮頸鱗狀細胞癌如伴脈管浸潤，則宜行子宮全切術加盆腔淋巴結切除術+主動脈旁淋巴結取樣。本例年輕早期宮頸癌（IA1期）無脈管浸潤等高危因素，筋膜外全子宮切除術的處理是合適的，但一年后即出現宮頸癌盆腔復發的臨床三聯征（體質量下降、單側下肢水腫、盆腔或大腿-臀部疼痛不適）、腫瘤標志物SCCA升高及細胞學證據。無高危因素的IA1期宮頸鱗狀細胞癌短期內復發極為罕見；相對中老年宮頸癌而言，年輕早期宮頸癌復發時間較短，局部晚期宮頸癌一般在治療后的1～1.5年內復發。該患者34歲，系宮頸鱗癌IA1期，術后1年即復發，這可能與年輕患者新陳代謝旺盛，腫瘤生長更為迅速有關［6］。

HPV對宮頸上皮的感染是宮頸癌前病變的發展的主要危險因子，對宮頸癌的發生起至關重要的作用，通過檢測宮頸脫落細胞發現年輕宮頸癌患者HPV感染率為91.7％，說明HPV感染與宮頸癌發病年輕化有關。高危型HPV16 和18病毒為最常見的宮頸癌危險生物學因素，70％的年輕宮頸癌由這兩型病毒感染引起［7］。Dahlgren等［8］報道95％以上的宮頸癌組織中含有HPVDNA，其中HPV16感染為主，其次為HPV18/45/52/58等，HPV16、18作為高危組檢出率更高。本文患者術前即為HPV-16感染，術后1年復發，進展迅速，預后差，與前述文獻結論一致。

Marchiolé等［9］分析了26例2年內復發的早期宮頸癌的標本（術后病理有淋巴結轉移除外），發現有20例脈管累及，11例微小淋巴結轉移，且微小淋巴結轉移只發生在有脈管累及的病例，微小淋巴結轉移為更獨立的宮頸癌復發高危因素；故一度認為淋巴脈管浸潤是早期宮頸癌復發的最重要高危因素。但最近Stany等［10］對包括26例（20％）微小淋巴結轉移的129例早期宮頸癌患者的多中心的回顧性研究表明，11例（8.5％）在術后隨訪的70個月內復發，其中僅2例有微小淋巴結轉移（復發中的18％），故認為微小淋巴結轉移并非早期宮頸癌復發的高危因素，不推薦后續輔助放化療。本例經仔細的病理學檢查未能發現明確的脈管累犯及淋巴微早浸潤證據；但是，筆者未能對全部宮頸組織進行連續切片和脈管標記免疫組織化學染色。因此，從理論上仍然存在微小的淋巴脈管浸潤灶的可能性。

圖1　宮頸鱗狀細胞原位癌伴微灶浸潤（HE，×20）

宮頸癌復發、轉移早期癥狀多較為隱匿，癥狀明顯時手術多難以切除，預后差，5年生存率僅為5％～13％［11］。宮頸癌復發、轉移的早期檢出對于延緩病情進展，延長生存時間具有重要意義。SCCA是鱗癌細胞產生的一種特異性抗原，與宮頸癌的發生、發展存在一定關系，血清中易于檢出。46％～92％的宮頸癌復發患者首先出現血清SCCA升高，且早于臨床發現2～8個月。血清SCCA檢測診斷宮頸癌術后復發轉移價值靈敏度和特異度分別為93.65％、77.42％［12］。該患者SCCA隨訪術后4個月、10個月，分別為0.47、48.04ng/ml，故本例報道亦支持SCCA在監測宮頸癌轉移、復發中的應用價值。

本例報道表明，對于年輕高危HPV感染的宮頸癌患者，即便期別較早，手術切除后仍然存在復發與轉移風險。臨床醫師對此應提高警惕，術后應予包括盆腔B超、HPV-DNA、血清SCCA檢測的定期、嚴密隨訪，以期早發現、早治療，從而降低病死率。

［1］Lau HY，Juang CM，Chen YJ，et al.Aggressive characteristics of cervical cancer in young women in Taiwan［J］.Int J Gynaecol Obstet，2009，107（3）：220-223.

［2］Rasoo LN，Rose PG.Fertility-preserving surgical procedures for patients with gynecologic malignancies［J］.Clin Obstet Gynecol，2010，53（4）：804-814.

［3］楊怡卓，李亞里，李潔，等.年輕宮頸癌患者發病趨勢及對策［J］.西南國防醫藥，2008，18（1）：53-55.

［4］ChungHH，JangMJ，JungKW，et al.Cervical cancerincidence and survival in Korea：1993-2002［J］.Int J Gynecol Cancer，2006，16：1833-1838.

［5］馮燕.IA1期宮頸癌47例臨床病例分析［D］.浙江大學，2006.

［6］李胡斌，孫杭臨.手術治療早期年輕婦女宮頸癌85例預后因素分析［J］.腫瘤學雜志，2008，14（6）：490-491.

［7］Castellsagué X.Natural history and epidemiology of HPV infection and cervical cancer［J］.GynecolOncol，2008，110（3Suppl 2）：4-7.

［8］Dhlgren L，Erlandsson F，LindquistD，etal. Differencesinhumanpapillonmavirus type may influence clinical outcome inearlystagecervical cancer［J］.Gynecol Oncol，2006，103（1）：100-105

［9］MarchioléP，BuénerdA，BenchaibM，et al. Clinical significance of lympho vascular space involvement and lymph nodemicrome tastases in early-stage cervical cancer：aretrospective case-control surgicalpathological study［J］.Gynecol Oncol，2005，97（3）：725-726.

［10］Stany MP，Pamela JB，Stone MD，et al. Lymph node micrometastases in earlystage cervical cancer are not predictive of survival［J］.International Journal of GynecologicalPathology，2015，34：379-384.

［11］Eifel PJ，Winter K，Morris M，et al.Pelvic irradiation with concurrent chemotherapy versus pelvic irradiation and paraaortic for cervical cancer high-risk：An update of radiation therapy oncology group trial （RTOG）90-01［J］.J ClinOncol，2004，22（4）：872-880.

［12］甘西倫，楊建波，譚蓓蓓，等.宮頸癌可疑復發轉移診斷中血清鱗狀上皮細胞癌抗原、PET-CT單用或聯用價值分析［J］.中國現代醫學雜志，2015，6：52-55.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.075

R737.33

B

1671-0800（2016）08-1114-03

2016-05-06

（本文編輯：姜曉慶）

315600浙江省寧海，寧海縣婦幼保健院

岑瑾，Email：135663 39216@qq.com