腦卒中高危人群高血壓患者中醫證候要素特點探究

郝　穎　張允嶺　張志辰　李　濤　吳業清　吳海濤　王建偉　陳寶鑫

(1 北京中醫藥大學,北京,100029； 2 北京中醫藥大學東方醫院,北京,100078； 3 山西省中醫院,太原,030012；4 北京興隆中醫院，北京，100141； 5 北京盧溝橋醫院，北京，100165)

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腦卒中高危人群高血壓患者中醫證候要素特點探究

郝穎1張允嶺2張志辰2李濤3吳業清4吳海濤5王建偉1陳寶鑫2

(1 北京中醫藥大學,北京,100029； 2 北京中醫藥大學東方醫院,北京,100078； 3 山西省中醫院,太原,030012；4 北京興隆中醫院，北京，100141； 5 北京盧溝橋醫院，北京，100165)

目的：探討腦卒中高危人群高血壓患者證候要素分布特點，為該人群的辨證論治提供參考。方法：選取2013—2014年北京市豐臺區盧溝橋、興隆社區衛生服務中心篩查的腦卒中高危人群中符合高血壓合并多種卒中風險標準患者739例，按既往血壓最高水平分為1、2、3級，卒中風險參照《2011年醫改重大專項國家腦卒中高危人群篩查及干預試點項目實施方案》腦卒中高危人群入組標準，收集中醫四診信息，運用因子分析方法，提取證候要素，探討其分布特點。結果：腦卒中高危人群高血壓患者主要證候要素為氣虛(16.0%)、陰虛(14.6%)、火(14.6%)、陽虛(11.0%)，虛證占52.8%，痰濕、血瘀為常見兼夾因素，病位在肝、脾、腎；不同級別高血壓分組中氣虛、陰虛均為出現頻率較高的證候要素，火在1級、3級人群中分布較高。結論：腦卒中高危人群高血壓患者中醫證候要素分布以氣血陰陽虧虛為本，痰濕、血瘀貫穿疾病各階段，火證表現明顯。

高血壓；腦卒中；高危人群；證候要素

高血壓是常見高發慢性病，是腦卒中的獨立、直接、首位風險[1-2]。調查顯示，高血壓導致的腦卒中經濟負擔占該病直接疾病負擔的近50%[3]。控制血壓對于腦卒中的一、二級預防具有重要意義。高血壓合并多種卒中風險，是卒中慢病管理的重要部分，在防治工作中具有重要意義。本研究依托于“衛計委腦卒中高危人群篩查與防治工程”，以腦卒中高危人群合并高血壓患者為研究對象，初步探討其證候要素分布特點，以期為臨床辨證論治提供參考。

1　資料與方法

1.1研究對象所有病例來源于“衛計委腦卒中高危人群篩查與防治工程”，2013—2014年北京市豐臺區盧溝橋、興隆社區衛生服務中心篩查人群，本研究選取既往診斷為高血壓且存在2種及以上(不包括高血壓)卒中風險患者739例。

1.2診斷、納入及排除標準

1.2.1診斷和分級標準高血壓診斷、分級、心血管風險水平分層標準參照《中國高血壓防治指南2010》[1]。

卒中風險判定標準參照《2011年醫改重大專項國家腦卒中高危人群篩查及干預試點項目實施方案》中腦卒中高危人群入組標準，同時參考《中國高血壓防治指南2010》補充年齡(男性>55歲、女性>65歲)、頸動脈病變(內膜≥0.9 mm或動脈粥樣斑塊)風險。

腦卒中高危人群的判定標準，即既往有腦卒中/短暫性腦缺血發作(TIA)病史者或具有以下3項及3項以上的危險因素者：1)高血壓病(血壓≥140/90 mmHg，或正在服用降壓藥物)；2)心房顫動；3)吸煙史；4)血脂異常或未知；5)糖尿病；6)很少進行體育活動(鍛煉次數<3次/周且<30 min/次，參與工農業勞動視為有運動)；7)超重或肥胖[體重指數(BMI)≥26.0 kg/m2]；8)腦卒中家族史。

1.2.2納入標準1)年齡40歲及以上社區常住居民。2)符合高血壓診斷標準。3)存在2種及以上卒中風險。

1.2.3排除標準初次診斷高血壓或由其他疾病引起血壓升高者；精神障礙，或由于身體、環境狀況等原因無法獨立回答問題配合篩查者。

1.2.4觀察指標和評定方法1)制定統一的腦卒中高危人群篩查防治臨床觀察表及工作手冊，對參與人員進行統一培訓，保證研究工作的可靠性、一致性。2)頸動脈超聲檢查由專業超聲醫師操作，測量指標包括：以雙側頸總動脈內膜中層厚度(CCA-IMT)≥1.0 mm為增厚標準，以回聲強度判定有無斑塊發生及斑塊性質。3)中醫癥狀觀察表經前期文獻調研、專家訪談確定，納入心、肝、脾、腎、氣、血、陰、陽、火、痰、瘀、濕等證候要素的代表癥狀64項，常見舌脈象30項。

1.3統計學方法使用Epidata 3.1軟件建立數據庫，數據采用雙人雙機獨立錄入，合庫后對數據進行核查，保證數據準確性。采用SPSS 21.0統計軟件對數據進行分析，計數資料以頻數、百分比、均數±標準差描述。證候要素提取采用因子分析，結合中醫內科學教材及臨床中醫醫師意見，初步確定。

2　結果

2.1一般資料納入符合條件病例739例，其中男性310例(41.9%)，女性429例(58.1%)；年齡最小40歲，最大89歲，平均年齡(61.17±9.60)歲；高血壓病1級179例(24.2%)，2級337例(45.6%)，3級223例(30.2%)；3組人群降壓藥服用率可達到60%以上，總體人群降壓藥服用率為83.09%，但血壓測量達標率較低。詳見表1。

表1　基本資料

注：兩次血壓達標率指兩次測得血壓取均值，收縮壓均值<140 mmHg，且舒張壓均值<90 mmHg。

2.2卒中風險分布情況統計入組患者卒中風險(不含高血壓)分布，該人群糖尿病或血脂異常者74.70%，超重50.90%，運動缺乏67.93%，頸動脈超聲異常76.18%，既往腦卒中/TIA病史者38.16%。同時腦卒中/TIA、血脂異常、糖尿病接受治療率均>50%，房顫抗凝治療率20.83%。詳見表2。

表2　卒中風險分布情況

注：1.腦卒中/TIA治療包括基礎疾病對癥治療和服用抗血小板藥物；2.超重健康生活習慣指運動、少食油膩和吃蔬菜頻率≥5 d/周。

2.3證候要素總體分布情況對64項中醫癥狀、30項舌脈象進行頻數分析，剔除出現頻率<10%的癥狀、舌脈象，共得到43項中醫癥狀、18項舌脈象。經統計，檢驗變量間偏相關性KMO檢驗值為0.770>0.7，說明變量間偏相關程度較強；Bartlett球形檢驗近似卡方為9 525.671(P<0.001)，說明各變量間具有較強的相關性，數據分析適于應用因子分析。結合碎石圖，選取特征根>1的公因子21個，累計貢獻率為59.98%。經過最大方差旋轉，選擇因子載荷>0.3的癥狀、舌脈象，判定證候要素。經歸類合并后，共得到9個證候要素，21個公因子代表的證候要素為:4個證公因子屬于氣虛(心、脾、肺)，4個公因子屬于陰虛(肝、腎)，2個公因子屬于陽虛(腎)，2個公因子屬于痰濕(脾)，3個公因子屬于火(肝、胃)，1個公因子屬于血瘀(-)，2個公因子屬于陰陽兩虛(腎)，2個公因子屬于痰瘀互阻(-)，1個公因子屬于氣虛血瘀(脾)，1個公因子所含癥狀代表性較差，未能分型。計算每個病例的證候要素公因子得分，選取得分最高者為該病例最為明顯的證候要素。詳見表3。

統計得出，739例高血壓合并多種卒中風險患者證候要素組成中氣虛比例最高，占16.0%，其次為陰虛(14.6%)、火(14.6%)、陽虛(11.2%)、陰陽兩虛(11.0%)；含氣虛證候要素(氣虛、氣虛血瘀)者占23.3%，含血瘀證候要素(血瘀、痰瘀互阻、氣虛血瘀)者占24.9%，含痰濕證候要素(痰濕、痰瘀互阻)者占16.4%；虛證占52.8%，實證占31%，虛實夾雜者占7.3%。詳見表4。

表3　21個公因子所包含的四診指標及代表的證候要素、臟腑定位

表4　證候要素組成及分布

2.4不同級別高血壓病人群證候要素分布特點高血壓1級人群中證候要素以火、陰虛、氣虛多見；虛證、實證、虛實夾雜證各占48.1%、43.0%、7.8%。高血壓2級人群中證候要素以氣虛、陰虛、陽虛、陰陽兩虛為主；虛證、實證、虛實夾雜證各占55.5%、38.0%、5.9%。高血壓3級人群證候要素以火、氣虛、陰虛、陰陽兩虛、陽虛為多；虛證、實證、虛實夾雜證各占52.5%、37.2%、9.0%。詳見表5。

表5　不同級別高血壓病人群證候要素分布情況

3　討論

腦卒中是一種多危險因素疾病，不可糾正的危險因素主要包括:增齡、男性性別、低出生體質量、種族、遺傳因素，可糾正的危險因素包括高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常、心房顫動、其他心臟疾病、無癥狀性頸動脈狹窄、閉經后激素替代治療、口服避孕藥、飲食與營養不合理、缺乏體力活動、向心性肥胖等[4]，各危險因素間既彼此獨立又具有交互作用，對可糾正危險因素進行干預可顯著降低腦卒中發作風險。高血壓是腦卒中高危人群首位可干預危險因素，有效控制血壓獲益頗多[5-6]。高血壓合并多種卒中風險，是防治重點，分析其血壓控制現狀，發現該人群高血壓總體治療率達88.30%，可見公眾高血壓知曉率、關注率、治療率的提高，也反映了我國基層醫療服務機構對于高血壓病管理的提升。同時發現血壓的達標率較低，鄭凱等[7]通過對北京三家綜合醫院抗高血壓用藥方案組成分析，發現處方以多藥聯合應用為主，氫氯噻嗪的使用不及指南推薦的廣泛，用藥存在一定的偏倚。

同時統計得出該人群合并血脂異常、糖尿病、卒中病史、超重、運動缺乏顯著，是高血壓、腦卒中雙重危險因素；在自身疾病應對方面，血脂異常、糖尿病人群服藥率較高，既往有卒中病史患者抗血小板聚集藥物服用率為59.71%，人群普遍接受藥物治療，依從性較好，而超重、運動缺乏等生活方式改變方面欠理想。美國國家高血壓預防、檢測、評估和治療委員會第7次報告(the seventh report of the joint national commi ttee on prevention，detection，evaluation，and treatment，JNC 7)指南將定期監測血壓，生活方式干預與藥物治療同時列為Ⅰ級推薦A級證據。

運用因子分析提取證候要素，結果提示主要證候要素為氣虛、陰虛、火，痰濕、血瘀為常見兼夾因素，病位多及肝、脾、腎，表明該人群病機以本虛標實為主，虛實夾雜，正衰積損；同時火證突顯，提示致病多伴風火之象；臟腑已虛，風火相煽、痰瘀阻滯即易觸發中風[8]。其次，從不同級別高血壓患者證候要素分布情況看，隨著病程進展，虛證表現明顯，氣虛、陰虛均為出現頻率較高的證候要素；火在1級、3級中分布較高，提示其在病情波動中的意義。綜上，該人群中醫證候要素分布以虛實夾雜為主，即表現為以氣血陰陽虧虛為本，痰濕、血瘀貫穿疾病各階段，火證明顯。

隨著預防工作的不斷深入，“未病”與“既病”的中間狀態越來越受到重視，疾病分期不斷前移，疾病分型不斷細化，病因病機及理法方藥需要深入探索，在傳統醫學與現代醫學相融匯的背景下，可參照現代醫學疾病，以臨床經驗、數據統計為指導，探索中西醫匯通之路。傳統醫學強調識別中風先兆，對中風易患人群的記載較少。元·王履在《醫經溯泅籍·中風辨》中指出:“凡人年逾四旬氣衰之際,或因憂喜忿怒傷其氣者,多有此疾,壯歲之時無有也,或肥盛則間有之”；金·朱丹溪認為:“眩暈者,中風之漸也”，提出了眩暈一癥的預警作用；明·王肯堂提出“久食膏粱厚味,肥甘之品,損傷心脾”易致中風，強調了飲食習慣的作用；明·張景岳在《景岳全書·非風》中指出中風“皆內傷積損頹敗而然”。這些都從不同角度提示了中風的發生是一個多因素影響下逐漸演變、由實到虛/虛實夾雜的過程，與年齡、飲食、勞逸、情緒、多種病證相關，是可預測的。王永炎等[9]認為對于中風的研究應重視預防，并認為中風先兆的病因病機一般是臟腑氣血虧損而致內生痰、火、風、瘀等實邪，是一個因虛致實，因實致虛的病理轉化過程，同樣是中風前期病理演變的轉歸。本研究通過對腦卒中高危人群合并高血壓患者基本資料分析、中醫證候要素探究，旨在探索此期病因病機特點，為中醫藥在腦卒中預防工作中的應用提供參考。但研究不足之處尚多，比如樣本量較少，只采用了橫斷面研究，缺乏對照及隨訪，中醫癥狀采集難以全面、準確等，這些均有待在今后的研究中進一步完善。

[1]劉力生.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19(8)：701-743.

[2]MartinJ O'Donnell,Denis Xavier,Lisheng Liu,et al.Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries(the INTERSTROKE study):a case-control study[J].The Lancet,2010,376(9735):112-123.

[3]翟屹，胡建平，孔靈芝，等.中國居民高血壓造成冠心病和腦卒中的經濟負擔研究[J].中華流行病學雜志，2006，27(9)：744-747.

[4]胡大一,郭藝芳.2010年美國心臟協會/美國腦卒中協會腦卒中一級預防指南要點介紹[J].中華高血壓雜志,2011，19(4):301-304.

[5]吳承龍，鐘芳芳，章燕幸，等.腦卒中高危人群篩查結果的分析[J].中華全科醫學，2014，12(4)：549-550，553.

[6]Huang Y，Cai X，Li Y，et al.Prehypertension and the risk of stroke:a meta-analysis[J].Neurology，2014，82(13):1153-1161.

[7]鄭凱,孫迎琪,魏艷紅,等.北京三家綜合醫院抗高血壓用藥方案組成及主要治療患者分析(英文)[J].Journal of Chinese Pharmaceutical Sciences,2013(4):370-376.

[8]高穎.中風病的病因病機與辨證論治[J].中國臨床醫生，2001，29(3):9-11.

[9]王永炎，劉炳林.中風病研究進展述評[J].中國中醫急癥，1995，4(2)：51-54.

(2015-12-28收稿責任編輯：洪志強)

TCM Syndrome and Factors of High Risk Population of Stoke with Hypertension

Hao Ying1, Zhang Yunling2, Zhang Zhichen2, Li Tao3, Wu Yeqing4,Wu Haitao5, Wang Jianwei1, Chen Baoxin2

(1 Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China; 2 Dongfang Hospital of Beijing University of ChineseMedicine,Beijing100078,China; 3ShanxiHospitalofTraditionalChineseMedicine,Taiyuan030012,China; 4XinglongHospitalofTraditionalChineseMedicine,Beijing100141,China; 5LugouqiaoHospital,Beijing100165,China)

Objective:To observe the syndrome factors of high risk group of stroke and hypertension, so as to provide support for Traditional Chinese Medicine(TCM) syndrome differentiation and treatment. Methods:A total of 739 patients conforming to the criteria of the high risk of stroke population and hypertension were selected from Beijing Lugouqiao and Xinglong community health service centers, then were divided into three levels, I, II, III according to the levels of blood pressure. Risk of stroke was in reference to the reform of “2011 Major Projects National Stroke High-risk Population Screening and Intervention Pilot Project”. The syndrome factors were extracted with factor analysis. Results:The main syndrome factors of the 739 patients were as follows: qi deficiency(16.0%), yin deficiency(14.6%), fire heat(14.6%), yang deficiency(11.0%). Among them, deficiency syndrome(52.8%) is the most common one, and phlegm and blood stasis are also frequent to be seen. Qi deficiency and yin deficiency were high frequency syndrome factors in all levels of hypertension. The fire heat syndrome distribution was higher in level I and level III. Conclusion:Among high risk populations with hypertension, blood, qi, yin or yang deficiency are the root cause of such disease, and dampness and stasis are the manifestations of all stages. Fire heat is the most obvious symptom.

Hypertension; Stroke; High risk population; Syndrome factor

2011年醫改重大專項“國家腦卒中高危人群篩查與干預試點項目”；北京中醫藥大學研究創新團隊項目(編號:2011-CXTD-23)；2011年北京市科技計劃項目(編號:Z111107056811040)；2014年中醫藥行業專項(編號：201407100)

郝穎(1989.09.16—)，女，碩士研究生，研究方向：中醫藥防治中風，E-mail：haoyingsunny@163.com

張允嶺，男，博士，主任醫師，博士生導師，主要研究方向：中醫腦病，E-mail：yunlingzhang2004@163.com

R259

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.002