非瓣膜性心房顫動與腦卒中高危人群頸動脈硬化的相關性分析及中醫證候要素分布研究

張　麗　張志辰　郝　穎　梁　曉　金香蘭　張志軍　賈鴻雁　吳　浩　盛　雪　楊秀泉　李愛輝　張永順　張允嶺

(1 北京中醫藥大學，北京，100029； 2 北京中醫藥大學東方醫院，北京，100079； 3 北京蒲黃榆社區衛生服務中心，北京，100075； 4 北京方莊社區衛生服務中心，北京，100079； 5 北京王佐鎮社區衛生服務中心，北京，100074； 6 北京花鄉衛生服務中心，北京，100160)

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非瓣膜性心房顫動與腦卒中高危人群頸動脈硬化的相關性分析及中醫證候要素分布研究

張麗1張志辰2郝穎1梁曉1金香蘭2張志軍3賈鴻雁4吳浩4盛雪5楊秀泉5李愛輝6張永順6張允嶺2

(1 北京中醫藥大學，北京，100029； 2 北京中醫藥大學東方醫院，北京，100079； 3 北京蒲黃榆社區衛生服務中心，北京，100075； 4 北京方莊社區衛生服務中心，北京，100079； 5 北京王佐鎮社區衛生服務中心，北京，100074； 6 北京花鄉衛生服務中心，北京，100160)

目的：探討房顫與腦卒中高危人群頸動脈硬化發生的相關性及中醫證候要素分布規律。方法：選取腦卒中高危人群5999例，分為房顫組和非房顫組進行對比，觀察2組人群頸動脈內膜中層厚度及斑塊形成情況，觀察2組中醫證候要素分布規律。結果：房顫組在吸煙、血脂異常方面較無房顫組檢出率高，差異有統計學意義(P<0.05)；房顫患者頸動脈內膜增厚及頸動脈斑塊形成發生率較無房顫患者高；多因素Logistic回歸分析顯示,頸動脈內膜增厚與房顫、高血壓病、吸煙、飲食習慣、腦卒中家族史、缺乏體育鍛煉等相關；中醫證候要素各組之間差異無統計學意義(P<0.05)。結論：吸煙和血脂異常是房顫患者發生腦卒中的獨立危險因素；房顫組更易出現頸動脈內膜增厚及斑塊形成。房顫組痰濕證、內風證較多出現，但房顫與否并不影響中醫證候要素類型及分布。

腦卒中；頸動脈粥樣硬化；高危人群；房顫

中國是全球腦血管病危害最嚴重的國家，死亡率是北美地區的5倍[1]。腦卒中已經成為我國首位致死性疾病和成人致殘性疾病[2-4]，目前有超過700萬人患有卒中，其中將近65%是缺血性卒中。有研究指出非瓣膜性心房顫動(Nonvalvular Atrial Fibrilla-tion，NVAF)是心源性腦栓塞最重要的危險因素，約20%的缺血性腦卒中(Ischemic Stroke，IS)為心源性，10%～15%缺血性卒中是由房顫引起的，特別是80歲以上的缺血性卒中患者有25%是由房顫引起的[5]。房顫導致卒中的風險是無AF患者的5倍，是缺血性卒中最重要的獨立危險因素之一[6]。因此,本研究以腦卒中高危人群為研究對象進行橫斷面研究，觀察房顫對腦卒中高危人群患者頸動脈硬化的影響,評價不同危險分級下房顫對腦卒中高危人群患者頸動脈硬化的影響，以及中醫證候要素的分布規律。

1　資料與方法

1.1一般資料病例基礎來源于2012年5月至2015年4月在北京市豐臺區王佐衛生服務中心、蒲黃榆社區衛生服務中心、花鄉社區衛生服務中心、方莊社區衛生服務中心篩查出的腦卒中高危人群，該數據庫共錄入合格病例5 999例。其中房顫例188，非房顫患者例5 811例。

1.2診斷標準

1.2.1高血壓診斷標準在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg。收縮壓≥140 mmHg和舒張壓90 mmHg為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，也診斷為高血壓病。

1.2.2房顫診斷標準根據2012房顫的診斷與藥物治療中國專家共識的診斷標準。入選標準：有詳細病史、心電圖或24 h動態心電圖記錄證實為房顫的患者，房顫診斷至少有1次心電圖證實(如體表心電圖、24 h動態心電圖、起搏器內存記錄等)。

1.2.3危險分層心房顫動危險分層采用CHADS2評分標準[7]。評分具體指標如下：最近有充血性心力衰竭(C，+1分)，高血壓(H，+1分)，年齡≥75歲(A，+1分)，糖尿病(D，+1分)，腦卒中或腦缺血病史(S，+2分)。依據評分將患者分為低、中和高危人群：0分為低危，1～2分為中危，>2分為高危。

1.2.4證候要素診斷標準中醫證候診斷標準參照國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制定的《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[8]。中醫證候要素分型參照《缺血性中風證候要素診斷量表編制及方法學探討》[9]，根據缺血性中風證候證候診斷量表對每個癥狀進行賦分，每一證候要素的得分是將診斷這一證候要素的各項得分相加而成；證候要素診斷得分≥10分為該證候要素診斷成立。

1.3納入標準1)篩查當地40歲以上的北京市常住人口。2)腦卒中高危人群的判定標準根據《2011年醫改重大專項國家腦卒中高危人群篩查及干預試點項目實施方案》：既往有腦卒中/短暫性腦缺血發作(TIA)的病史者或具有以下3項及3項以上的危險因素者則判定為腦卒中高危人群：a.血壓≥140/90 mmHg，或未知；b.房顫和心瓣膜病；c.吸煙；d.血脂異常或未知；e.糖尿病；f.很少進行體育活動(根據2000年國民體質監測方案體育鍛煉的定義是每周體育鍛煉≥3次、每次堅持30 min、持續時間超過1年)；g.超重或肥胖(BMI≥26.0 kg/m2)；h.有卒中家族史。

1.4排除標準1)短暫性腦缺血發作、腦出血或蛛網膜下腔出血；2)無高血壓病、糖尿病、血脂異常危險因素；3)合并有肝、腎、造血系統、內分泌系統等嚴重疾病或骨關節病；4)智能缺陷，或精神病患者，或嚴重耳聾，或昏迷，檢查不能合作者。

1.5觀察指標1)制定統一的腦卒中高危人群篩查防治臨床觀察表及工作手冊，對參與人員進行統一培訓，保證研究工作的可靠性、一致性；采用衛生部腦防辦基地單位北京中醫藥大學東方醫院統一編制的《衛生部腦卒中高危人群篩查與防治工程臨床觀察表》，進行面對面問卷調查。調查內容包括一般人口學特征、疾病史、生活史、家族史及用藥情況等，調查人員將結果如實填寫，并簽字確認。2)頸動脈超聲檢查：待檢者取仰臥位，頭后仰以充分暴露頸前部，并偏向檢查對側，測量頸動脈內中膜厚度及斑塊數量、位置、形態等。頸動脈內中膜的厚度指動脈內膜和中膜平滑肌的厚度，若≥1.0 mm則定義的病變，測量其表面的纖維帽至血管壁外膜前緣的垂直距離，若≥1.5 mm則定義為斑塊。6名超聲醫師全部來自北京中醫藥大學東方醫院功能科，經統一培訓，考核合格后參加篩查工作。超聲檢查采用GEVIVIDi彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為10 MHz。測量指標包括：a.雙側頸總動脈內膜中層厚度(CCA-IMT)，以IMT≥1.0 mm為增厚標準；b.有無斑塊發生及其發生部位(雙側頸總動脈、頸動脈竇部及頸內動脈)。3)由專業中醫師對所有篩查對象組進行中醫癥候觀察，填寫中醫證候量表。

1.6統計學分析使用Epidata 3.1軟件建立數據庫，數據采用雙人雙機獨立錄入，合庫后對數據進行核查，保證準確性。采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析，計數資料以頻數、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.12組患者的一般情況比較(表1)腦卒中高危人群中房顫組與無房顫組在是否吸煙和血脂異常方面差異有統計學意義(P<0.05)，在性別、年齡、糖尿病、高血壓病、體育鍛煉、是否超重及腦卒中家族史方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1　2組患者一般情況比較(n)

2.2房顫與頸動脈內膜增厚及斑塊形成關系(表2)在腦卒中高危人群中，房顫患者頸動脈內膜增厚及頸動脈斑塊形成發生率較無房顫患者高，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2　2組患者超聲檢查結果比較±s)

2.3多因素Logistic回歸分析顯示(表3)頸動脈內膜增厚與房顫、高血壓病、吸煙指數、常吃蔬菜、腦卒中家族史、體育鍛煉很少等相關。

2.4中醫證候要素分析(表4)結果顯示合并房顫的腦卒中高危人群痰濕證、內風證，所占比例最多，分別為70.7%、58.0%，合并房顫人群中血瘀證、內火證所占比例最少，無房顫人群中陰虛證、血瘀證所占比例最少。6組證候要素間差異無統計學意義。

表3　Logistic多因素回歸分析

表4　2組證候要素分布比較

3　討論

既往研究已達成共識：高齡(≥75歲)、高血壓、糖尿病、近期心力衰竭、缺血性卒中或短暫性腦缺血發作病史是心房顫動相關性缺血性卒中的危險因素[10]。本研究發現，在腦卒中高危人群中具有吸煙和血脂異常方面問題情況的房顫患者較無房顫患者更多見。在性別、年齡、糖尿病、高血壓病、體育鍛煉、是否超重及腦卒中家族史等方面差異無統計學意義(P<0.05)，說明吸煙和血脂異常是腦卒中高危人群伴發房顫的獨立危險因素。

腦卒中是AF患者病死率增加的最主要原因，具有年齡較大、女性比例偏高、NIHSS評分較高的臨床特點，更易出現出血轉化、并發肺炎、尿路感染、急性消化道出血等不良事件，遠期預后也較差。本研究結果顯示房顫患者頸動脈內膜增厚及斑塊形成較無房顫者顯著增高，說明房顫是頸動脈硬化及斑塊形成的獨立危險因素，房顫對頸動脈粥樣硬化進程的影響是累積的，這與以往的研究結果類似。房顫患者普遍存在血栓前狀態，其凝血因子、FIB、D-二聚體水平較正常人顯著升高[11]，這可能是房顫患者頸動脈內膜增厚及斑塊形成顯著高于無房顫患者的原因[12]。

動脈斑塊引起缺血性卒中的機制有兩個方面：1)斑塊脫落形成栓子，造成顱內動脈栓塞。2)狹窄遠端腦血流低灌注狀態。斑塊脫落形成栓子可能是非瓣膜性房顫患者發生腦卒中的重要原因。一般認為斑塊內脂質核心所占成分越大，纖維帽越薄就越易破裂形成血栓，從而引起腦缺血癥狀[13]。冠心病伴房顫時，頸動脈粥樣硬化病情也隨之加重，且永久性房顫組顯著高于陣發性房顫組、持續性房顫組，隨著房顫持續時間的延長,患者頸動脈硬化狀況將加重，這與大多數國外研究結果基本相符[14-15]。動脈硬化是一個多因素相互影響、相互累積的過程，除年齡、性別、家族史、遺傳等不可控危險因素外，吸煙、高血壓病、糖尿病、血脂異常、缺乏運動、肥胖被認為是動脈硬化的可控性危險因素，與動脈粥樣硬化斑塊形成過程關系密切，可相互影響，加速動脈粥樣硬化的進程，本研究通過Logistic回歸分析顯示：頸動脈內膜增厚與房顫、高血壓病、吸煙指數、常吃蔬菜、腦卒中家族史、體育鍛煉很少等相關，進一步印證相關研究。

腦卒中屬于中醫學“中風病”范疇。中醫對中風病的傳統認識十分明確，“凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜忿怒，傷其氣者，多有此疾”。其病機為陰陽失調，氣血逆亂。病位在心、腦，與肝、腎密切相關，病理基礎為肝腎陰虛，病理因素主要為風、火、痰、瘀、虛[16-17]。本研究發現在腦卒中高危人群中痰濕證、內風證所占比例最大，合并房顫人群中血瘀證、內火證所占比例最少，無房顫人群中陰虛證、血瘀證所占比例最少。這與相關研究認為[18]，中風病急性期患者內風證、痰濕證較多見相吻合。可能由于腦卒中高危人群中痰、瘀潛伏于體內，加之有高血壓、冠心病、糖尿病[19]、高脂血癥等病史，久病氣血虛弱，易引起臟腑陰陽失調，氣血逆亂，外風引動內風，血隨氣逆，夾痰、夾火，上蒙神竅，從而導致中風。多數腦卒中高危人群在最終發病前都會必然經歷的一個特殊狀態階段，因此針對腦卒中高危人群的證候證素研究是可行的。但由于這個特殊階段，各種邪氣尚未達到致病程度，因此統計學無統計學意義。

對腦卒中高危人群進行篩查并早期干預，以期避免大多數腦卒中的發生具有長遠的戰略意義，與中醫“治未病”傳統思想一致。本研究以腦卒中高危人群為觀察對象，通過大樣本、多中心的橫斷面調查，揭示腦卒中高危人群的證候要素規律，為進一步進行干預和研究奠定基礎。

[1]王擁軍.重視非致殘性高危缺血性腦血管事件[J].中華內科雜志，2015,54(9)：731-732

[2]Thrift AG，Cadilhac DA，Thayabaranathan T，et al.Global stroke statistics[J].Int J Stroke，2014，9:6-18.

[3]Liu L，Wang D，Wong KS，et al.Stroke and stroke care in China:huge burden，significant workload，and a national priority[J].Stroke，2011，42:3651-3654.

[4]Liu M，Wu B，Wang W Z，et al.Strokein China:epidemiology，prevention，and management strategies[J].Lancet Neurol，2007，6:456-464.

[5]于忠暢.2009年歐洲心臟病學會IESCJ參會報道[J].心腦血管病防治,2009，9(6)：421-421.

[6]殷紅兵.心源性栓塞的藥物治療[J].中國卒中雜志，2011，6(1)：33-38.

[7]Kneht S，Wilton SB，Ha?ssaguerre M.The 2010 update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation[J].Circ J,2010，74(12)：2534-2537.

[8]中風病診斷與療效評定標準(試行)[J].北京中醫藥大學學報，1996，11(1)：55-56.

[9]高穎.缺血性中風證候要素診斷量表編制及方法學探討[J].中醫雜志，2011，12(52)：2097

[10]涂雪松.心房顫動相關性缺血性卒中臨床研究現狀[J].中國現代神經疾病雜志，2015，15(1)：14-17

[11]秦科偉，李學文.FIB、D-dimer檢測在評價非瓣膜性房顫患者血栓栓塞危險中的價值[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2013,11(10):1196-1197.

[12]王建剛，席建堂，李勁松，等.老年非瓣膜性心房顫動患者發生缺血性腦卒中的危險因素分析[J].中國循環雜志，2015，30(8)：753-756

[13]Redgrave JE，Lovett JK，Gallagher PJ，et al.Histological assessment of 526 symptomatic carotid plaques in relation to the nature and timing of ischemic symotoms:the oxford plaque study[J].Circultion，中華醫學超聲雜志：電子版，2013，10(5)：393.

[14]Sankhyan N,Gulati S，Hari S，et al.Noninvasive screening for preclinical atherosclerosis in children on phenytoin or carbamaz-epine monotherapy:A cross sectional study[J].Epilepsy Res,2013,107(1 2):121-126.

[15]Yilmaz FM,Akay H，Duranay M，et al.Carotid atherosclerosis and cardiovascular risk factors in hemodialysis and peritoneal dialysis patients[J].Clin Biochem,2007,40(18):1361-1366.

[16]金實.中醫內傷雜病臨床研究[M].北京：人民衛生出版社，2009：201-204.

[17]李得民，李淑芳，劉金民.采用因子分析法對超早期腦梗死進行中醫證候分類的初步研究[J].吉林中醫藥，2010，30(11)：956-958.

[18]曹克剛，於堃，高穎.缺血性中風急性期預后相關因素的多因素分析[J].天津中醫藥，2007，24(6)：462-464.

[19]劉葦葦，游焌，安然，等.糖尿病合并腦梗死病證研究思路與認識[J].吉林中醫藥，2013，33(10)：986-988.

(2015-12-28收稿責任編輯：洪志強)

Observation on the Correlation between Non-valvular Atrial Fibrillation and Carotid Atherosclerosis for High Risk Group of Stroke and Its TCM Syndrome

Zhang Li1, Zhang Zhichen1, Hao Ying1, Liang Xiao1, Jin Xianglan2, Zhang Zhijun3, Jia Hongyan4, Wu Hao4,Sheng Xue5, Yang Xiuquan5, Li Aihui6, Zhang Yongshun6, Zhang Yunling1

(1 Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China; 2 Dongfang Hospital of Beijing University of ChineseMedicine,Beijing100079,China; 3PuhuangyuCommunityHealthServiceCenter,Beijing100075,China;4FangzhuangCommunityHealthServiceCenter,Beijing100079,China; 5WangzuozhenCommunityHealthServiceCenter,Beijing100074,China; 6HuaxiangCommunityHealthServiceCenter,Beijing100160,China)

Objective:To observe the correlation between non-valvular atrial fibrillation and carotid atherosclerosis for high risk group of stroke and its TCM Syndrome distribution. Methods:A total of 5999 patients of high risk group of stroke were divided into atrial fibrillation group and non-atrial fibrillation group. Carotid artery ultrasound was applied to observe the intima mediathickness(IMT) and atherosclerotic plaque. To observe the distribution of TCM syndrome elements in the two groups. Results:The detection rate of smoking and dyslipidemia in atrial fibrillation group was higher than non-atrial fibrillation group, and the difference was statistically significant(P<0.05). Compared with non-atrial fibrillation group, the occurrence rates of IMT and atherosclerotic plaque in atrial fibrillation group were significantly higher(P<0.05). Logistic multi-factor regression analysis showed that atrial fibrillation, hypertension, smoking, eating habits, family history of stroke, lack of physical exercise were associated with IMT of carotid artery. There was no significant difference in TCM syndrome elements between the two groups(P>0.05). Conclusion:In the high risk group of stroke, smoking and dyslipidemia are independent risk factor for carotid atherosclerosis and plaque formation. Carotid artery intima and plaque formation in the atrial fibrillation group was higher.The major syndrome elements of atrial fibrillation group are phlegm dampness and wind. While atrial fibrillation has no effects on the types and distribution of TCM syndrome elements．

Stroke; Carotid atherosclerosis; High risk population; Smoking

2011年醫改重大專項“國家腦卒中高危人群篩查與干預試點項目”；北京中醫藥大學研究創新團隊項目(編號:2011-CXTD-23)；2011年北京市科技計劃項目(編號:Z111107056811040)

張麗(1980.4—)，女，碩士，主治醫師，研究方向：中醫腦病，E-mail：dfyyzhangli@126.com

張允嶺，男，博士，教授，主任醫師，研究方向：中醫腦病，E-mail：yunlingzhang2004@163.com

R255.2

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.003