2015年度城鄉居民基本醫療保險專項資金績效評價報告

文/張　英 顧秀春

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2015年度城鄉居民基本醫療保險專項資金績效評價報告

文/張英 顧秀春

為加強財政支出管理，提高財政資金使用效益，有效減輕參保人員醫療費用負擔，提高城鄉居民基本醫療保險保障水平，根據科學性、規范性、客觀性和公正性的原則，對2015年度城鄉居民基本醫療保險專資金從項目相關制度建設及執行方面、項目投入目標、產出目標、效果目標以及影響力目標方面進行評價，總結經驗，發現問題，并提出加強項目績效管理工作的建議。

城鄉；醫保；資金；績效；評價

為加強財政支出管理，提高財政資金使用效益，充分發揮財政資金在常熟市城鄉居民基本醫療保險的財政支撐作用，根據《常熟市財政專項資金預算管理暫行辦法》的要求，在“科學性、規范性、客觀性和公正性”的原則下，開展了2015年度城鄉居民基本醫療保險專項資金的績效目標管理評價。

常熟市城鄉居民基本醫療保險是由政府補助、個人繳費和集體扶持多方籌資。按照基金以收定支、收支平衡的原則，主要用于參保人員醫藥費用補償，努力提高參保人員的補償水平，最大程度地減輕參保人員的疾病費用負擔，確保基金安全。

一、項目績效情況

（一）績效評價目的

本次績效評價目的在于通過對城鄉居民醫保專項資金實施情況的調查，以及項目資金使用情況的核查，從項目相關制度建設及執行方面、項目投入目標、產出目標、效果目標以及影響力目標方面進行評價。總結經驗，發現問題，提出項目今后實施的改進意見和建議。

（二）績效評價實施過程

本次績效評價采取聽取情況介紹、內控制度測試、檢查財務會計記錄、抽查檔案管理資料、問卷調查、電話訪問等，數據采集真實有效。

設定績效評價指標一級指標4項、二級指標15項，分別賦于不同權值，總分100分。90分以上為優、80-89分為良、70-79分為中、60-69分為合格、60分以下為差。

經過評價，得分為95.73分。具體各項指標建議權重和評分結果參見附件《常熟市城鄉居民基本醫療保險專項資金資金績效評價表》。

我市城鄉居民醫保制度的實施，較好推進了醫藥衛生體制改革，實現了城鄉居民享有基本醫療保險權益，對促進城鄉經濟社會協調發展具有重要意義。

（三）城鄉居民醫保專項資金的使用實效

1.整合醫保管理體制，促進醫保體系健康發展

2015年5月，我市城鄉居民醫保統一由人社局行政管理，整合醫保經辦機構、人員和信息系統，規范經辦流程，提供一體化的經辦服務，提高管理效率和服務水平，促進全民醫保體系持續健康發展。

2.完善籌資和待遇調整機制，實現城鄉居民醫保制度可持續發展。

建立穩定可持續的籌資機制，平衡政府與個人的責任，建立政府和個人合理分擔的籌資機制。

完善補償待遇政策，穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75％左右。逐步提高門診保障水平，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇。

3.創新工作機制，提升醫保資金使用效率和經辦管理服務效能

整合信息系統，支撐城鄉居民醫保制度運行和功能拓展。完善城鄉居民醫保信息系統與定點機構、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享。推進醫保智能審核和實時監控，規范基層醫療服務行為。

發揮基本醫療保險的杠桿和利益導向作用，完善不同級別醫療機構的醫保差別支付政策，形成分級診療新格局，引導群眾小病在基層就診。群眾對基層醫療衛生服務利用明顯增加，病人流向占比合理。

推進支付方式改革，實施門診總額支付，住院以按床日付費方式為主、按床日與按病種付費相結合的綜合式支付方式，逐步建成與基本醫療保險制度發展相適應，激勵與約束并重的醫保支付制度。

二、項目建設和管理中存在的主要問題

實際運行中，還存在以下問題：

（一）城鄉居民醫保整體籌資水平偏低，個人保費籌資還是通過鎮村工作人員上門收繳為主，工作量大，基金不安全。

（二）保障能力改善與群眾實際需求存在差距，還不能滿足居民群眾期盼。目前城鄉居民醫保住院實際補償比達到了52.39％，但是離群眾期盼還有不小差距。重大疾病參保人員醫療費用巨大，自負負擔過重，因病致貧現象還有出現。

（三）城鄉居民醫保資金風險壓力大。受人口老齡化影響，基金存在較大風險壓力。全市參保人群60歲以上老年人占比達到39.74％，人口老年化帶來疾病譜變化，老年病，慢性病、惡性腫瘤等發病增多，治療費用增大，老年人住院次均費用是普通人群住院次均費用的1.45倍，參保老年人基金使用占總支出的71.87％。

三、加強項目績效管理工作的建議和設想

（一）建立籌資動態增長機制，增加財政資金投入力度，合理確定財政補助與個人繳費分擔比例。創新個人保費籌集方式。推行“銀行代繳、電子平臺繳費為主、上門收繳為輔”的籌資模式，降低行政成本，提高工作效率，保障資金安全。

（二）完善與籌資水平相適應的待遇調整機制，通過完善居民醫保基金預算管理，平衡基本醫保與大病保險支出需要，探索實施更加精準的待遇支付政策，實現居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例達到75％以上，逐步縮小與實際住院費用支付比例之間的差距，減少群眾期望值和實際受益的差異。繼續做好居民醫保門診統籌工作，不斷完善居民醫保門診統籌保障機制，保障廣大農民群眾獲得與我市經濟社會發展水平相適應的醫療保障。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助等制度的銜接，積極引導社會力量參與，發揮保障合力，切實減輕貧困大病患者的醫療支出負擔。

附件：常熟市城鄉居民基本醫療保險專項資金績效評價表

（三）進一步加強和完善基金預算管理，建立基金運行分析和風險預警機制。

根據近年本市醫療保險基金實際支付情況，結合參保人數、年齡結構和疾病譜變化以及政策調整和待遇水平等因素，科學編制年度基金支出預算。

建立基金運行分析和風險預警機制。定期對基金運行情況進行分析，監控基金支出增速、基金結余等關鍵性指標，及時發現潛在風險。做好基金風險應急處理預案，加強醫保基金中長期精算工作，并基于精算結果，將基金結余保持在合理水平。

（作者單位：常熟市社會保險基金管理中心）