通督調神針法配合中醫護理對腦卒中后睡眠障礙的影響

祁霞珍，秦松杰，胡赟△

1南京中醫藥大學無錫附屬醫院針灸科，江蘇無錫214001；2貴州省骨科醫院內科

通督調神針法配合中醫護理對腦卒中后睡眠障礙的影響

祁霞珍1，秦松杰2，胡赟1△

1南京中醫藥大學無錫附屬醫院針灸科，江蘇無錫214001；2貴州省骨科醫院內科

目的：觀察通督調神針法配合護理干預對腦卒中后睡眠障礙患者的影響。方法：將腦卒中后睡眠障礙患者76例分為對照組和治療組各38例。對照組服用艾司唑侖改善睡眠，治療組采用通督調神針法并配合護理干預。采用匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQ I）評定睡眠質量，并觀察臨床療效。結果：治療后2組患者PSQ I評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組患者PSQ I中的7個評分項目數值較對照組有所下降（P＜0.05）。結論：通督調神針法配合中醫護理干預可有效改善腦卒中后患者睡眠障礙。

腦卒中；睡眠障礙；通督調神針法；中醫護理

腦卒中后睡眠障礙（Post-Stroke S1eep Disorder）是腦卒中患者的一種常見癥狀。在腦卒中的急性發作期、恢復期均可出現。國內外諸多臨床研究發現，其發生率在55%～66%之間［1］，國外有研究［2］發現腦卒中后睡眠障礙是疾病較重的一個標志，影響腦卒中患者的精神、情緒、肢體感覺及運動功能的恢復，還會使腦卒中的危險因素加重，易再次誘發腦卒中。故尋求有效的治療手段成為臨床工作關注的焦點。本研究對腦卒中患者進行針灸治療并配合中醫護理等措施，以期為臨床治療護理提供依據。

1　資料與方法

1.1臨床資料將2013年10月至2014年10月在無錫中醫院針灸科病房住院治療的腦卒中后睡眠障礙患者76例按照隨機數字表法隨機分為對照組和治療組各38例。治療組中男30例，女8例；平均年齡71歲；腦梗塞患者28例，腦出血患者10例。對照組中男27例，女11例；平均年齡67歲；腦梗塞患者27例，腦出血患者11例。2組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2診斷標準1）頭顱CT或MRI掃描證實符合腦卒中（包括腦出血和腦梗塞）診斷標準［3］；2）患者主訴包括失眠、早醒、睡中不寧、頻繁覺醒、晝夜顛倒、或日間過度睡眠、睡眠呼吸暫停等睡眠障礙癥狀，同時匹茲堡睡眠障礙指數（PSQI）＞7分。

1.3納入標準納入：1）符合上述診斷標準者；2）生命體征穩定，神志意識清楚，無語言表達及智力、判斷力障礙者；3）發病前無睡眠障礙病史者。

1.4排除標準排除：1）頭顱CT或MR掃描證實存在除責任病灶外與發病無關的病灶；2）有意識障礙、失語、失用等不能配合檢查者；3）既往有睡眠障礙者；4）合并嚴重心、腎、肺功能衰竭或其他嚴重軀體疾病不能配合檢查者。

1.5方法

1.5.1治療干預2組患者均進行原發病治療，如降壓、降糖、營養腦細胞、促進中樞神經修復，缺血性卒中患者行抗血小板及酌情康復等治療。對照組患者每日夜間服用艾司唑侖片1 mg以改善夜間睡眠，2周為1個療程，治療2周末觀察療效。治療組患者行針刺及中醫護理治療，針刺療法采用通督調神針法，主穴為百會、神庭、水溝、大椎、神道；肝火擾心加行間、俠溪；痰熱內擾加豐隆、內庭；心脾兩虛加心俞、脾俞；心腎不交加心俞、腎俞；心膽氣虛加心俞、膽俞；脾胃不和加公孫、足三里。以上諸穴針刺得氣后留針40分鐘，20分鐘時行針1次。1次/d，每周治療5次，2周為1個療程，治療2周末觀察療效。

1.5.2中醫護理干預中醫護理建立在整體觀念和辨證基礎之上。在一般護理及護理技術操作中堅持扶正祛邪、正護反護、標本緩急、同病異護、異病同護、調整陰陽、預防為主的原則。

1.5.2.1一般護理按照醫囑給予患者原發病的護理，密切觀察患者病情，向患者解釋病情。及時觀察患者睡眠情況，并告知主管醫生。指導患者做必要的康復鍛煉。

1.5.2.2心理護理與患者建立良好的關系，針對患者住院期間出現的環境陌生，疾病困擾，精神顧慮等情況，與患者耐心積極溝通，減輕患者負擔，讓患者克服不良情緒對睡眠的影響。

1.5.2.3生活護理患者住院期間會因為飲食習慣、睡眠習慣、作息安排以及病室人員相互影響難以適應，護理人員應針對上述情況為患者營造舒適、良好的周圍生活環境。

1.6觀察指標采用匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）評定睡眠質量。PSQI由19個自評條目和5個他評條目共24個項目構成，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分。參與計分的18個自評條目組成7個部分，包括睡眠質量、睡眠時間、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能，每個成份按0、1、2、3分4級評定，累積各成份得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，將總分≥7分作為睡眠障礙的標準，總分越高，表示睡眠質量越差。

1.7療效標準參照《中醫病證診斷療效標準》［4］。痊愈：睡眠時間恢復正常或夜間睡眠時間在6小時以上，睡眠深沉，醒后精力充沛；顯效：睡眠明顯好轉，睡眠時間增加至3小時以上，睡眠深沉加深；有效：癥狀減輕，睡眠時間較前增加不足3小時；無效：治療后失眠無明顯改善或反加重者。

1.8統計學方法數據采用SPSS 16.0分析軟件進行統計，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

所有患者在入院后3天內行PSQI評分，1個療程結束后再行PSQI評分。本研究納入的76例患者依從性較好，無脫落病例，量表評價均由未參與研究的臨床醫師參與評價與打分。

2.1PSQI評分治療前2組患者PSQI評分差異無統計學意義（P＞0.05），治療后2組PSQI評分均有所下降。與對照組相比，治療組PSQI下降幅度更大，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　2組治療前后PSQ I評分比較分

2.2PSQ I單項評分治療后治療組患者匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）中的7個評分項目數值較對照組下降，尤其在入睡時間、催眠藥物及日間功能3個方面下降明顯，見表2。

表2　2組治療后PSQI單項評分比較分

2.3臨床療效治療后治療組有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3　2組臨床療效比較

3　討論

腦卒中后的睡眠障礙以失眠癥和嗜睡癥較常見，額顳葉損害亦可見類精神病表現的夜間譫妄導致失眠。主要類型包括以下方面：1）卒中后夜間失眠：入睡困難、淺睡、易醒、早醒、醒后再次入睡困難，甚至徹夜不眠等。可由外界環境因素（室內光線、聲音環境），軀體因素（由于肩痛、肩手綜合征、不寧腿綜合征而誘發的疼痛、不安等）引起。2）卒中后日間睡眠過度：主要表現為日間睡眠過多，時間過長，晝夜覺醒-睡眠顛倒，或睡眠倒錯，夜間入睡困難、失眠、甚至不能眠，而白天多眠或嗜睡等。3）與呼吸相關的卒中后睡眠障礙主要包含阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）以及中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）；重度腦卒中患者中OSA可單獨出現，亦可與CSA同時發生，主要表現為睡眠中打鼾，喘息，呼吸不暢，憋氣，甚至突然坐起，有呼氣急促或者窒息感，周期性的呼吸暫停，而白天則表現為乏力、嗜睡以及頭痛等。4）與精神因素相關的腦卒中后睡眠障礙包括中風后焦慮和中風后抑郁導致患者出現的睡眠障礙，除失眠多夢、睡臥不寧、焦慮難眠、多夢易驚醒外，還包括其情緒淡漠、擔憂、易激惹，部分患者還有軀體性癥狀，包括心慌、氣緊、食欲下降等［5］。

腦卒中后睡眠障礙的病理生理目前尚未完全闡明。生理生物學研究證實與睡眠正常者相比，腦卒中后睡眠障礙患者有較高水平的主觀活動、自主神經活動、神經內分泌、神經生理活動以及大腦代謝活動。“人”字轉換模式是被廣泛認可的睡眠-覺醒調整模式。其中覺醒主要依賴于腦干部位的不同核團，如丘腦腹外側核，丘腦下部，還有一系列神經遞質，如組胺、腺苷酸、5-羥色胺、乙酰膽堿、去甲腎上腺素以及神經肽物質，與下丘腦泌素共同作用有關。據推測，大腦中睡眠激發區域（γ-氨基丁酸能的下丘腦腹外側核VLPO）的功能減退和喚醒激發區域（分泌下丘腦泌素的丘腦下部）的過度活躍，這種失衡導致腦卒中后睡眠障礙的發生［6］。

腦卒中后睡眠障礙屬中醫學“失眠”“不寐”“不得寐”“嗜寐”“嗜臥”等范疇。中醫學認為不寐與元神失和，神不導氣相關，當以調理神機為先。“通督調神針刺法”是在多年臨床實踐中探索出的治療中風后抑郁的有效方法，督脈與腦關系密切。督脈屬奇經八脈之一，是人體諸陽經脈之總匯，總督一身之陽脈，為“陽脈之海”。其主干行于脊里，向上行至項后風府入腦，上循巔頂，故督脈與腦、脊髓關系密切，歷代醫家素有“病變在腦，首取督脈”之說。通督調神針法所使用穴位中，百會可調心腦，安神定志，神庭、百會、水溝、神道通督脈，調元神，共奏疏通經絡，引陽入陰，使人體陰陽重歸平衡之作用。

中醫護理是以中醫經典理論為基礎，以臟腑辨證為核心的思想指導下的辨證施護。腦卒中后睡眠障礙患者有時癥狀表現并不十分典型，例如在康復訓練之后，部分患者回到病房后臥床休息會被認為是訓練勞累后的正常反應而忽視其中有可能存在日間睡眠增多的因素。再如，日間由于家屬探望，部分患者可因精神激動，而出現興奮、多語、不眠，不能排除睡眠倒錯的存在。這就需要護理過程中耐心細致的觀察，對病情進行全面而周密的了解，做到及時發現問題。此外，中醫對心理精神的調攝在護理干預中也非常必要。《素問·湯液醪醴論篇》指出：“精神不進，意志不治，故病不可愈。”歷代醫家一再提倡：“善醫者，必先醫其心，而后醫其身。”通過勸說開導，交心談心，移情易性，排遣情思，改變內心指向性，而且在疾病發展中，患者情緒多有反常，應先順其情，從其意，有助于心身康復。正如《石室秘錄》云：“因病人之意而用之奈何？如病人喜食寒，即從寒物投之；病人喜食熱，即以熱物投之也。隨病人之性，而加以順性之方，則不違而得大益。”

腦卒中后出現睡眠問題的患者預后不良［7］。有臨床研究［8-9］表明，腦卒中后睡眠-覺醒周期的紊亂不利于患者認知以及運動功能的恢復。腦卒中后異常的睡眠模式可能會使病情顯著惡化［10］。睡眠紊亂或者睡眠剝奪可增加健康人體中炎性標記物IL-6，IL-1和TNF-α的表達［11］。相關研究證實［12］，由于缺血損傷，上述炎性標記物會大量出現在腦卒中后患者的受損腦組織中。

綜上所述，通督調神針法配合中醫護理干預，可有效治療臨床中常見的腦卒中后睡眠障礙，西藥治療多為改善夜間睡眠的對癥處理，不能兼顧其他表現類型的卒中后睡眠障礙。相較于西藥治療，針刺療法配合中醫護理可隨癥加減，適用于各類型卒中后睡眠障礙患者，具有操作簡便，適應癥廣，療效突出的特點，值得在臨床中進一步推廣。

［1］Mayer G，JennumP，Riemann D，et al.Insomnia in central neurologi c di seases-occurrence and management［J］. Sleep Medicine Reviews，2011，15（6）:369-378.

［2］Kim CR，Chun M H，Han EY.Effect s of hypnotics on sleep patterns and functional recovery of patients with subacute stroke［J］.AmJ Phys M ed Rehabi l，2010，89（4）：315-322.

［3］中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）:379-380.

［4］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［M］.南京：南京大學出版社，1994:19.

［5］Charles M S，Zhang JH.Sleep a t herapeutic target for stroke？［J］.Experimental neurology，2012，234（1）：1-4.

［6］Mayer G，JennumP，Riemann D，et al.Insomni a in central neurologic di seases-occurrence and management［J］. sleep medicine reviews，2011，15（6）:369-378.

［7］Vock J，Achermann P，Bi schof M，et al.Evolution of sleep and sleep EEG after hemispheric stroke［J］. J Sleep Res，2002，11（4）:331-338.

［8］Gao B，Cam E，Jaeger H，et al.Sleep disrupt i on aggravates focal cerebral ischemi a in the rat［J］.Sl eep，2010，33（7）:879-887.

［9］ZunzueguiC，G ao B，Cam E，et al.Sleep disturbance impairs stroke recovery in the rat［J］.Sleep，2011，34（9）:1261-1269.

［10］Gao B，Kilic E，Baumann C，et al.G mma-hydroxybut yr at e accel erates functional recovery after focal cerebral is chemia［J］.Cerebrovasc Dis，2008，26（4）:413-419.

［11］Friedman EM.Sleep quality，social well-being，gender，and inflammation:an integrative analysis in a national sample［J］.Ann NY A cad Sci，2011，1231（1）:23-34.

［12］Iadecola C，Anrat her J.Stroke research at a crossroad:asking the brain for disrections［J］.Nat Neurosci，2011，14（11）:1363-1368.

The Influence of Needling Method of Opening up Governor Meridian and Regulating Spirit Combined with TCM Care on Sleep Disorder of the Patients with Stroke

QI Xiazhen1，QIN Songjie2，HU Yun1△
1 Department of Acupuncture and Moxibustion of Wuxi Municipality TCM Hospital，Wuxi 214001，China；2 Internal Medicine Department of Guizhou Provincial Orthopedic Hospital

Objective:To observe the influence of the needling method of opening up governor meridian and regulating spirit combined with nursing intervention on sleep disorder of the patients with stroke.Methods:Seventy-six patients were divided into the control group and the treatment group.38 cases of the control group took Estazolam to improve the sleep，and 38 case of the treatment group adopted the needling method of opening up governor meridian and regulating spirit combined with nursing intervention.PSQI was used to assess quality of sleep，and clinical effects were analyzed.Results:The difference had statistical meaning in the comparison of PSQI scales between both groups after treating（P＜0.05）.Seven scaling items in PSQI of the treatment group decreased compared with the control group.The treatment group was higher than the control group in effective rates obviously（P＜0.05）. Conclusion:The needling method of opening up governor meridian and regulating spirit combined with nursing intervention on sleep disorder of the patients with stroke.

stroke；sleep disorder；the needling method of opening up governor meridian and regulating spirit；TCM Nursing

R473

B

1004-6852（2016）05-0113-04

2016-01-14

祁霞珍（1974—），女，主管護師。研究方向：針灸康復護理。

胡赟（1980—），男，博士學位，主治醫師。研究方向：特色針灸。