陜西省基層醫療機構合理用藥情況研究*

蔡文芳，楊才君，朱穩穩，武麗娜，沈倩，李宗杰，葉丹，呂冰，方宇

（1.西安交通大學藥學院藥事管理與臨床藥學系，陜西西安710061；2.西安交通大學藥品安全與政策研究中心，陜西西安710061）

陜西省基層醫療機構合理用藥情況研究*

蔡文芳1，2，楊才君1，2，朱穩穩1，2，武麗娜1，2，沈倩1，2，李宗杰1，2，葉丹1，2，呂冰1，2，方宇1，2

（1.西安交通大學藥學院藥事管理與臨床藥學系，陜西西安710061；2.西安交通大學藥品安全與政策研究中心，陜西西安710061）

目的揭示不同地區和不同類別的基層醫療機構門診不合理用藥現狀，為促進基層合理用藥提供參考。方法2013年4月至5月，隨機抽取陜西省3個地市27家基層醫療機構的門診處方2 340張，回顧性分析不同地區和不同類別基層醫療機構門診處方的平均用藥品種數、平均用藥金額、注射劑及抗菌藥物使用情況。結果2 340張處方中，有效處方2 319張，平均用藥品種數為3.01種，平均用藥金額為34.03元，注射劑使用率為28.76%，抗菌藥物使用率為43.94%；不同地區及不同類別醫療機構處方平均用藥品種數、處方平均用藥金額、注射劑使用情況、抗菌藥物使用情況均有顯著性差異（P＜0.01）。結論基層醫療機構合理用藥水平較低，抗菌藥物和注射劑濫用情況較嚴重。應制訂合理用藥法規制度，加強對抗菌藥物和注射劑使用的監管；定期培訓基層醫療機構醫務人員，提升合理用藥水平；積極開展居民健康教育，提升公眾對合理用藥的認知水平。

基層醫療機構；門診處方；合理用藥

合理用藥是指以當代藥物和疾病的系統理論和知識為基礎，安全、有效、經濟、適當地使用藥物［1］。藥品不合理使用會導致國家衛生資源的浪費，增加患者經濟負擔，降低藥品療效，增加藥品不良反應，甚至會造成患者殘疾或死亡［1-2］。我國醫療機構的多重用藥、抗菌藥物和注射劑濫用現象較普遍，尤其是西部的基層醫療機構，由于醫務人員知識不足及監管體制不健全等因素，不合理用藥問題更嚴峻［3］。為了解陜西省基層醫療機構合理用藥情況，本研究中調查了陜西省村、鄉鎮、社區醫療機構的門診處方，分析了其藥品使用情況，可為促進基層醫療機構合理用藥提供參考。

1　資料與方法

1.1抽樣方法

采用分層隨機抽樣的方法，依據2012年陜西省各地市人均國內生產總值（GDP）排名［4］，將陜西省各地市按經濟發展水平進行分層，選擇發達地區延安、中等發達地區咸陽及欠發達地區商洛3個地市，在每個地市隨機選擇社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院和村衛生室各3家醫療機構作為調研樣本機構。

2013年4月至5月，針對鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站），隨機抽取2012年1月至12月每個月門診處方8～12張，共100張。針對村衛生室，隨機抽取2012年3，7，11月第1周周一門診處方各20張；如處方量不足20張，則繼續順次抽取周二、周三的處方，直到抽滿20張為止。每個村衛生室3個月合計抽取處方60張。本研究中一共抽取2 340張處方，排除未準確標明藥品價格的處方，共收集有效處方2 319張，其中使用注射劑的處方667張，使用抗菌藥物的處方1 019張。

1.2處方用藥評價指標和計算方法

根據世界衛生組織（WHO）提供的合理用藥處方評價指標［5］，本研究中選取以下指標評價門診處方。

處方平均用藥品種數：處方平均用藥品種數=處方藥品種數/總處方數。

處方平均用藥金額：處方平均用藥金額=處方用藥金額總和/總處方數。

注射劑使用率：注射劑使用率=注射劑處方數/總處方數×100%。

抗菌藥物使用率：抗菌藥物使用率=抗菌藥物處方數/總處方數×100%。

1.3數據錄入和整理

采用Excel 2007軟件錄入數據，導入SPSS 18.0統計軟件進行分析。采用一般描述性統計方法分別計算不同地區及不同醫療機構處方的藥品種數、用藥金額、注射藥物及抗菌藥物的使用率。計量資料采用方差分析，比較不同地區和不同醫療機構的合理用藥指標。計數資料采用χ2檢驗，分析不同地區和不同醫療機構抗菌藥物和注射藥品使用差異。顯著性水平α值設定為0.05，兩兩比較α值調整為0.016 7。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1平均用藥品種數

陜西省基層醫療機構門診處方平均用藥品種數為2.49～3.57，平均3.01種，超過了WHO制訂的發展中國家醫療機構門診評價處方平均用藥品種數的標準（1.6～2.8）［6］，其中咸陽的處方平均用藥品種數最高。詳見表1。對基層醫療機構門診處方平均用藥品種數進行方差分析的結果顯示，不同地區醫療機構的處方平均用藥品種數差異有統計學意義（P＜0.01），不同類別醫療機構間的差異也有統計學意義（P＜0.01）。

表1　不同地區和不同類別基層醫療機構門診處方平均用藥品種數比較（種）

通過LSD-t法進一步對不同地區醫療機構間處方平均用藥品種數進行兩兩比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。對不同類別醫療機構處方平均用藥品種數進行兩兩比較，其中村衛生室和鄉鎮衛生院比較，差異無統計學意義（P=0.844＞0.05），而村衛生室和社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.2平均用藥金額

平均用藥金額為17.38～42.99元，平均34.03元。延安和商洛的處方平均用藥金額較高，分別為43.99元和41.67元，顯著高于咸陽的處方平均用藥金額。詳見表2。方差分析顯示，不同地區、不同類別醫療機構的門診處方平均用藥金額均有顯著性差異（P＜0.01）。

表2　不同地區和不同類別基層醫療機構門診處方平均用藥金額比較（元）

表3　不同地區和不同類別基層醫療機構門診注射劑使用率比較（%）

通過LSD-t法對不同地區醫療機構處方平均用藥金額進行兩兩比較，延安和商洛處方平均用藥金額比較，差異無統計學意義（P=0.552）；而咸陽和商洛或延安處方平均用藥金額比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。對不同類別醫療機構處方平均用藥金額進行兩兩比較，均存在顯著性差異（P＜0.01）。

2.3注射劑使用情況

注射劑使用率為19.30%～42.19%，平均28.76%，延安和商洛的門診注射劑使用率均符合WHO對發展中國家制訂的注射劑使用率標準（13.4%～24.1%），而咸陽的注射劑使用率（42.19%）遠高于該標準。詳見表3。分別對不同地區和不同類別基層醫療機構的門診注射劑使用率行χ2檢驗，結果，不同地區醫療機構的門診注射劑使用差異有統計學意義（χ2=108.11，P＜0.01），不同類別醫療機構的注射劑使用差異也有統計學意義（χ2=28.02，P＜0.01）。

對不同地區醫療機構注射劑使用情況兩兩比較，結果，延安和咸陽的使用率比較，差異有統計學意義（χ2= 95.48，P＜0.01）；延安和商洛的使用率比較，差異有統計學意義（χ2=6.72，P＜0.05），咸陽和商洛的使用率比較，差異有統計學意義（χ2=52.50，P＜0.01）。

對不同類別醫療機構的注射劑使用情況進行分析，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）的注射劑使用率比較，差異無統計學意義（χ2=0.04，P=0.872＞0.05）；村衛生室和社區衛生服務中心（站）的使用率比較，差異有統計學意義（χ2=19.04，P＜0.01）；村衛生室和鄉鎮衛生院的使用率比較，差異有統計學意義（χ2= 20.73，P＜0.01）。

2.4抗菌藥物使用情況

門診抗菌藥物使用率為37.58%～48.52%，平均43.94%，3個地區抗菌藥物使用率均不符合WHO制訂的醫療機構門診處方平均抗菌藥物使用率標準（20.0%～26.8%）。詳見表4。對抗菌藥物的使用率行χ2檢驗，分析結果顯示，不同地區醫療機構抗菌藥物使用率比較，差異有統計學意義（χ2=20.38，P＜0.01）；不同類別醫療機構抗菌藥物使用率比較，差異有統計學意義（χ2= 14.44，P＜0.01）。

表4　不同地區和不同類別基層醫療機構門診抗菌藥物使用率比較（%）

進一步對不同地區醫療機構抗菌藥物使用率行兩兩比較，咸陽和商洛醫療的物使用率比較，差異無統計學意義（χ2=1.17，P=0.248＞0.05）；延安和咸陽的使用率比較，差異有統計學意義（χ2=18.93，P＜0.01），延安和商洛的使用率差異有統計學意義（χ2=10.63，P＜0.05）。

不同類別醫療機構抗菌藥物的使用率比較結果顯示，村衛生室和鄉鎮衛生院的使用率比較，差異無統計學意義（χ2=3.26，P=0.072＞0.05）；村衛生室和社區衛生服務中心（站）的使用率比較，差異有統計學意義（χ2=26.09，P＜0.01）；鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）的使用率比較，差異有統計學意義（χ2=14.44， P＜0.01）。

2.5不合理用藥現狀

通過對陜西省不同地區的村衛生室、鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心（站）的門診處方進行分析，揭示了基層醫療機構的不合理用藥現狀。不合理用藥主要表現在過度用藥和藥物濫用2個方面，其中過度用藥包括處方平均用藥品種數過多和平均用藥金額過高，藥物濫用包括注射劑濫用和抗菌藥物濫用。

3　討論

3.1過度用藥情況

過度用藥會導致用藥安全問題，影響患者的用藥結果，加重患者的經濟負擔，降低國家衛生資源配置效率［7］。

對陜西省不同地區基層醫療機構的門診處方進行分析發現，咸陽和商洛的處方平均用藥品種數高于WHO制訂的標準，延安符合標準，而咸陽地區基層醫療機構處方平均用藥金額低于延安和商洛。導致這一現象的原因，一方面可能是發達地區醫師對開“大處方”等不合理用藥行為及后果較關注；另一方面是由于咸陽靠近西安，物流運輸更便利，可供咸陽地區基層醫療機構選擇的低價藥品更多。

本研究中，社區衛生服務中心（站）的處方平均用藥品種數為2.28種，與常星［8］對北京社區衛生服務中心的用藥情況調查結果基本相符。村衛生室、鄉鎮衛生院平均用藥品種數（3.40種和3.50種）與處方平均用藥金額（35.17元和42.83元）高于社區衛生服務中心（站），村衛生室、鄉鎮衛生院平均用藥品種數超過WHO對發展中國家制訂的標準。村衛生室處方平均用藥金額高于劉軍安等［9］對湖北省12家村衛生室的處方平均用藥金額調查結果（21.69元），鄉鎮衛生院處方平均用藥金額遠高于衛生和計劃生育事業發展統計公報公布的2012年我國鄉鎮衛生院門診處方平均用藥金額（27.01元），社區衛生服務中心（站）處方平均用藥金額低于衛生和計劃生育事業發展統計公報公布的2012年我國社區衛生服務中心門診處方平均用藥金額（58.46元）。宋燕等［10］、許靜等［11］在對基層醫療機構藥品費用影響因素分析中也有類似發現。村衛生室、鄉鎮衛生院平均用藥品種數較高的原因可能為診療技術水平較低、服務設施不完善，醫生認為聯用藥品能快速、有效地治療疾病，無法確診時會選擇增加處方藥品種數［12］。處方平均用藥金額較高的原因可能為農村和鄉鎮地區藥品管理能力相對薄弱，目前我國無限制單個處方費用的規定，且醫生報酬相對較低，藥品收入是其主要收入來源，為增加收入，醫生會選擇使用價格較高的藥品治療［13］。

3.2藥物濫用情況

注射劑濫用對患者健康危害較大，直接注射到機體內易導致藥品不良反應，增加患者痛苦和感染的概率，降低患者依從性［14］?？咕幬餅E用會增加細菌的耐藥性，導致現有抗菌藥物無效，機體內積累殘留的抗菌藥物會對組織產生持久的毒副作用［15］。

陜西省注射劑使用率處于較高水平，尤其是咸陽注射劑濫用問題較突出。延安注射劑使用率符合WHO制訂的注射劑使用率標準（13.4%～24.1%）。3個地區抗菌藥物使用率均高于WHO制訂的標準，與楊小兵［16］對西部地區基層醫療機構門診處方抗菌藥物使用率的調查結果（45.35%）基本相符。延安抗菌藥物使用率低于咸陽和商洛，可能由于發達地區的基層醫療機構醫生對注射劑及抗菌藥物知識更了解，合理用藥的觀念較強。

本研究中，村衛生室注射劑使用率達37.36%，遠高于2005年我國西部村衛生室注射劑使用率平均水平（22.93%）［17］。鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）注射劑使用率基本符合WHO制訂的注射劑使用率標準?？咕幬锸褂寐孰S著醫療機構級別的降低而呈現上升趨勢，可能由于利益驅使。此外，基層醫療機構醫生用藥水平較低，對所用藥物知識掌握不夠，也是導致抗菌藥物不合理使用的原因［18］。注射劑濫用的原因可能為基本藥物制度全面實施之后，村衛生室醫生通過藥品加成得到的報酬嚴重縮減，部分醫生想通過選擇價格昂貴的注射劑以彌補損失。此外，農村地區居民用藥知識匱乏，存在口服藥物不如注射藥物療效好、作用快的思想，患者主動要求使用注射劑的現象較普遍［19］。董麗芳等［20］通過回歸分析發現，注射劑的使用和抗菌藥物的使用密切相關，許多抗菌藥物為注射劑型，不合理使用抗菌藥物也會加劇注射劑的濫用。

3.3對策

針對以上情況，為提高陜西省基層醫療機構合理用藥水平，提出以下建議：

國家應加大對不合理用藥問題的重視程度，及時出臺相應法規以更好地規范我國處方用藥行為。

適當更新基層醫療機構的檢測設施以提高診斷水平，盡量避免診療失誤帶來的不合理用藥；每年定期對基層醫療機構醫生召開有關合理用藥知識的培訓會，以提高醫生的診療和用藥水平；為降低處方費用，減少醫生選擇高價藥物治療以謀取私利，可適當提高基層醫療機構醫務人員的報酬。

針對基層居民合理用藥意識淡薄的問題，定期組織醫務人員開展面向農村和社區的知識宣傳與健康教育活動，增加居民對藥物濫用和過度用藥帶來危害的認知。

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Study on the Rational Drug Use in Primary Health Care Institutions in Shaanxi Province

Cai Wenfang1，2，Yang Caijun1，2，Zhu Wenwen1，2，Wu Lina1，2，Shen Qian1，2，Li Zongjie1，2，Ye Dan1，2，Lyu Bing1，2，Fang Yu1，2
（1.Department of Pharmacy Administration and Clinical Pharmacy，College of Pharmacy，Xi′an Jiaotong University，Xi′an，Shaanxi，China710061；2.Research Center of Drug Safety Policies，Xi′an Jiaotong University，Xi′an，Shaanxi，China710061）

ObjectiveTo analyze the current situation of drug use in primary health care institutions in Shaanxi Province，and to promote the rational drug use in primary health care institutions.Methods2 340 outpatient prescriptions were sampled from 27 primary health care institutions of Shaanxi Province from April 2013 to May 2013.The average number of drugs per prescription，the average prescription fee，the percentage of injections and antimicrobial agents were used to analyze the rationality of the prescription.Results2 319 valid prescriptions were analyzed.The average number of drugs per prescription was 3.01，the average prescription fee was 34.03 yuan，the percentage of injections and antimicrobial agents were 28.76%and 43.94%，respectively.All the evaluating indexes were statistically different among different regions and different types of health care institutions（P＜0.01）.ConclusionIrrational use of drugs extensivelyexistedinprimaryhealthcareinstitutionandtheabuseofinjectionsandantimicrobialagentswereextremelyserious.Strengthen the supervision of injections and antimicrobial agents would be helpful to improve rational drug use.We also suggested establishing laws and strengthening the education of rural residents and implementing regular training among medical staff in primary health care institutions.

primary health care institutions；outpatient prescriptions；rational drug use

R969．3；R952；R451

A

1006－4931（2016）14－0001－04

蔡文芳，碩士研究生，研究方向為藥事管理與藥物政策，（電子信箱）15129208160@163.com；方宇，博士研究生，教授，特聘研究員，博士生導師，本文通訊作者，（電子信箱）yufang@mail.xjtu.edu.cn。

2016－04－20）

*國家自然科學基金項目，項目編號：71473192；美國中華醫學基金會OC公開競標項目，項目編號：14-196；西安交通大學“青年拔尖人才支持計劃”項目；西安交通大學青年教師跟蹤支持項目，項目編號：2015qngz05；中央高?；究蒲袠I務費專項資金資助項目，項目編號：sk2014041。