腎移植后并發水痘患者的藥學監護

徐一丹，陳紅，張麗慧，曾明全，李燕

（四川省成都市公共衛生臨床醫療中心，四川成都610000）

腎移植后并發水痘患者的藥學監護

徐一丹，陳紅，張麗慧，曾明全，李燕

（四川省成都市公共衛生臨床醫療中心，四川成都610000）

目的探討臨床藥師對腎移植后并發水痘患者實施藥學監護的要點。方法結合相關指南和研究，根據患者的病情協助醫生制訂用藥方案及藥學監護計劃并實施全程藥學監護，評價其藥學監護方法的有效性。結果患者治愈出院，治療期間未見移植腎排斥反應。結論臨床藥師參與腎移植后并發水痘患者的藥物治療，實施藥學監護，有助于提高藥物治療的有效性、安全性和合理性。

腎移植；水痘；機會致病菌感染；藥學監護

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性傳染病，多見于兒童［1］。成人在器官移植術后（尤其是術后早期）由于大量應用免疫抑制劑，水痘的發病率升高，且易發展為播散性水痘，累及多個器官［2］。腎移植患者并發水痘時治療過程較復雜，不但要維持患者免疫力在一個相對平衡的狀態，還要注意免疫抑制劑的藥物相互作用及藥品不良反應，避免藥物對腎臟的損傷，另外需注意免疫抑制劑的使用會導致合并其他病原菌的感染。筆者就臨床藥師對1例腎移植后并發水痘患者的藥學監護實踐進行了探討，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

患者，男，35歲，22 d前因腎衰竭行腎移植術，術后給予他克莫司+嗎替麥考酚酯+醋酸潑尼松抑制免疫，轉入我院前4 d無明顯誘因出現皮疹，皮疹先見于右前臂、頭部，逐漸延及面頸部、軀干，最后達雙足，局部皮溫不高，皮疹周圍可見紅暈，由紅色斑疹迅速發展為丘疹、皰疹，可見皰液，無破潰、滲出、流膿，同時伴納差；4 d后開始出現咳嗽、發熱，咳嗽以干咳為主，無痰，體溫最高38.0℃，不伴畏寒、寒戰，無頭暈、頭痛、胸悶、胸痛、心悸，無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛，皮疹進展快，呈向心性分布，以顏面、軀干為主，四肢較少，且部分融合、結痂，呈多形態改變。給予阿昔洛韋抗病毒等對癥治療后，仍有新發皮疹而轉入我院重癥監護室。入院診斷：水痘（？）；慢性腎衰竭（尿毒癥期），腎性高血壓；腎移植術后。患者在外院用他克莫司膠囊+嗎替麥考酚酯分散片+醋酸潑尼松片抑制免疫，五酯膠囊提高他克莫司血藥濃度，纈沙坦膠囊+苯磺酸氨氯地平片+琥珀酸美托洛爾緩釋片+鹽酸哌唑嗪片降壓。入院后使用阿昔洛韋軟膏+泛昔洛韋片抗病毒，注射用頭孢美唑抗感染，注射用泮托拉唑護胃，注射用還原型谷胱甘肽保肝，治療7 d后，患者仍有新發皮疹，且體溫高峰逐漸上升，血常規示白細胞、中性粒細胞比例及C反應蛋白（CRP）水平均逐漸上升。由于水痘仍未得到控制，感染控制效果不滿意，醫生邀請臨床藥師參與制訂治療方案并進行藥學監護。

1.2方法

臨床藥師根據患者的病情協助醫生制訂用藥方案，作出藥學監護計劃并進行相應的藥學監護，具體內容有：用藥有效性，主要包括治療方案的選擇、給藥劑量、給藥途徑和用藥療程的監護；用藥安全性，主要包括藥品不良反應的監控，該患者主要體現在選擇腎毒性較小的藥物和安全范圍較窄藥物的血藥濃度監測；用藥合理性、藥物相互作用及聯合用藥的監護，該患者主要需要注意免疫抑制劑與其他藥物合用時的藥物相互作用。

2　藥學監護計劃

2.1用藥有效性的監護

該患者用藥有效性的監護主要涉及兩點：水痘和其他病原菌感染的治療；免疫抑制劑劑量的調整使其既能有效控制感染，又能避免移植腎排斥反應。該患者水痘病程已11 d，目前仍有新發水痘，同時體溫高峰上升，血常規示白細胞、中性粒細胞比例及CRP水平均逐漸上升，說明水痘及其他病原菌的感染均未得到控制，需調整抗感染藥物使用方案和免疫抑制劑的用量。

2.2用藥安全性的監護

患者為腎移植術后早期患者，需注意有腎毒性的藥品的不良反應，因此需要臨床藥師協助醫生選擇腎毒性較小的藥物并監測腎功能，根據肌酐清除率調整藥物劑量；患者使用免疫抑制劑時，臨床藥師需監測免疫抑制劑的血藥濃度，以保證既不影響移植腎的存活，又能避免發生藥品不良反應。

2.3用藥合理性的監護

該患者需注意聯合用藥時的藥物相互作用，尤其是免疫抑制劑與其他藥物合用時的藥物相互作用，臨床藥師需要協助醫生選用藥物相互作用較小的藥物，并根據血藥濃度調整免疫抑制劑的劑量。

3　藥學監護實施

3.1第1天

患者使用阿昔洛韋軟膏+泛昔洛韋片抗病毒，注射用頭孢美唑抗感染治療7 d后，仍有新發皮疹，且體溫高峰逐漸上升，血常規示白細胞、中性粒細胞比例及CRP水平均逐漸上升，水痘仍未得到控制，感染控制效果不滿意。醫生擬把頭孢美唑換為頭孢哌酮他唑巴坦2 g，每12 h 1次，抗病毒藥物改為注射劑型，并咨詢臨床藥師該患者可否靜脈注射人免疫球蛋白。臨床藥師分析后認為：患者血肌酐80 μmol/L，經計算內生肌酐清除率為92.02 mL/min，頭孢哌酮他唑巴坦的量可調整為2 g，每8 h 1次；我院有阿昔洛韋和更昔洛韋的注射品種，根據患者肌酐清除率，臨床藥師建議選擇更昔洛韋5 mg/（kg·12 h），待皮疹消退后再以5 mg/（kg·d）維持治療7 d。原因如下：阿昔洛韋說明書以黑框警示其可引起急性腎功能衰竭；據報道，更昔洛韋治療成人水痘效果優于阿昔洛韋［3］；阿昔洛韋可引起嗎替麥考酚酯體內代謝產物濃度升高［4］，而根據麥考酚酯藥品說明書，其與更昔洛韋合用藥代動力學無實質性改變；靜脈注射用人免疫球蛋白屬被動增強免疫制劑，目前已有研究證實其可有效逆轉急性排斥反應［5-7］，還可用于腎移植后與免疫抑制相關的一些高發感染的治療，故可使用靜脈注射用人免疫球蛋白，每日200～300 mg/kg。醫生采納臨床藥師建議，調整患者的主要治療藥物，見表1。

表1　患者主要治療藥物

3.2第2天

患者體溫高峰38.9℃，較前有所上升，血氣分析示二氧化碳分壓（PCO2）16.3 mmHg，有全身炎性反應綜合征的證據。考慮為免疫抑制患者的不明病原菌的嚴重感染，醫生擬停用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉，改用亞胺培南西司他丁。根據患者肌酐清除率和體重，臨床藥師建議使用亞胺培南西司他丁的劑量為1 g，每8 h 1次，醫生采納。監測免疫抑制劑血藥濃度：他克莫司7.2 ng/mL；霉酚酸酯1.72 mg/L（0 h），2.53 mg/L（0.5 h），6.34 mg/L（2 h），5.32 mg/L（4 h），藥時曲線下面積52.3 mg·h/L，均在正常范圍內。考慮到患者出現嚴重感染，應適當降低免疫抑制劑的劑量，故停用五酯膠囊，他克莫司膠囊劑量調整為0.5 mg、每12 h 1次，嗎替麥考酚酯分散片調整為0.75 g、每12 h 1次，潑尼松片調整為5 mg、每日1次，并每周監測免疫抑制劑血藥濃度2～3次。

3.3第4天

患者夜間仍有發熱，最高體溫38.2℃，發熱時伴頭痛，對癥治療后緩解。真菌G試驗：1，3-β葡聚糖200.5 pg/mL。患者有真菌感染宿主因素，G試驗結果顯示明顯升高，補充診斷為侵襲性真菌感染。臨床藥師分析后認為，常用抗真菌藥物中氟康唑、伏立康唑和卡泊芬凈均與他克莫司有藥物相互作用，而兩性霉素B的腎毒性過大，該患者不宜選用，故建議選用米卡芬凈50～150 mg，每日1次，醫生采納。改用米卡芬凈100 mg，每日1次，密切觀察患者肝腎功能變化并追蹤病原菌。

3.4第7天

患者最高體溫36.7℃。輔助檢查：腎功能檢查示血肌酐74 μmol/L，計算內生肌酐清除率為99.48 mL/min，較前變化不大；血常規示白細胞計數3.2×109/L，中性粒細胞比例為68.84%；內毒素檢查示G-脂多糖36.78pg/mL；真菌G試驗示1，3-β葡聚糖38.76pg/mL，痰培養示曲霉菌。根據《侵襲性肺真菌病診治指南》，治療侵襲性肺曲霉病首選伏立康唑，可選兩性霉素B、卡泊芬凈或米卡芬凈等，最短療程為6～12周，應根據治療反應決定［8］，患者用藥3 d后體溫、血常規均恢復正常，說明抗真菌治療有效，抗真菌療程根據患者病情而定，可能在出院后仍需抗真菌治療。

3.5第9天

患者全身可見皮疹，軀干大部分皮疹結痂脫落，體溫正常，血常規已恢復正常。亞胺培南西司他丁已用7 d，無感染耐藥菌證據，且前日查得內毒素升高，因此把抗菌藥物降階梯為頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2 g，每8 h 1次，并觀察患者的癥狀體征變化和復查感染指標。第8日免疫抑制劑血藥濃度監測結果為他克莫司3.2 ng/mL；霉酚酸酯1.42 mg/L（0 h），1.75 mg/L（0.5 h），6.58 mg/L（2 h），1.80 mg/L（4 h），藥時曲線下面積35.1 mg·h/L。因患者仍處于感染狀態，故暫不調整免疫抑制劑劑量并定期復查血藥濃度。

3.6第10天

患者全身皮疹大部分結痂脫落，且無發熱等不適。水痘已得到控制，感染好轉，轉出重癥監護室。臨床藥師與患者轉入科室主任溝通，提醒注意藥物相互作用，3～4 d復查免疫抑制劑血藥濃度，醫生采納建議并計入診療計劃。

3.7第12天

第11天免疫抑制劑血藥濃度監測結果為他克莫司2.8 ng/mL；霉酚酸酯1.48 mg/L（0 h），7.65 mg/L（0.5 h），3.98 mg/L（4 h），3.06 mg/L（4 h），藥時曲線下面積41.8 mg·h/L。霉酚酸酯血藥濃度在正常范圍，無需調整劑量，他克莫司血藥濃度較低，劑量調整為7：30口服1.0 mg，19：30口服0.5 mg，并定期復查免疫抑制劑血藥濃度。

3.8第15天

患者復查腎功能示血肌酐73 μmol/L，計算內生肌酐清除率為100.84 mL/min，較前變化不大；第14天免疫抑制劑血藥濃度監測結果為他克莫司4.2 ng/mL；霉酚酸酯1.72 mg/L（0 h），19.05 mg/L（0.5 h），10.31 mg/L（2 h），1.93 mg/L（4 h），藥時曲線下面積55.4 mg·h/L。患者仍處于感染狀態，暫不調整免疫抑制劑劑量。

3.9第17天

患者全身皮疹均結痂，大部分痂殼脫落，水痘治愈出院。建議患者回腎移植手術醫院繼續抗真菌治療和調整免疫抑制劑劑量治療。

3.10術后教育

術后教育主要包括日常生活指導和用藥指導2個方面。

日常生活指導：飲食應以低糖、低脂肪、低鹽、高維生素和適量動物蛋白質為原則，少食大豆、花生等，不食用木耳、香菇、紅棗、蜂王漿及人參等提高免疫功能的食物。鍛煉應以有氧運動為主，無需注意強度和頻率。

用藥指導：他克莫司和嗎替麥考酚酯屬免疫抑制劑，潑尼松屬糖皮質激素，應定時服用，并仔細核對藥品名稱和用法用量，他克莫司應空腹服用，潑尼松可在清晨7：00～8：00服用。

4　結語

腎移植后并發水痘患者的藥學監護以患者藥物治療出現的問題為切入點，臨床藥師應根據患者的特點制訂個體化藥學監護計劃，重點關注用藥有效性、安全性和合理性，促進臨床合理用藥，提高藥物治療效果。臨床藥師對患者進行藥學監護，對于最大限度地發揮藥物療效、避免或減輕藥物相互作用和不良反應具有重要意義。

［1］中華醫學會.臨床診療指南傳染病學分冊［M］.北京：人民衛生出版社，2008：39-41.

［2］李聰然，蔡明，李州利，等.腎移植術后早期并發水痘4例［J］.解放軍醫學雜志，2011，36（12）：1 311-1 312.

［3］陳孝虹，林敏.阿昔洛韋與更昔洛韋治療成人水痘的療效比較［J］.中國藥房，2011，22（48）：4 554-4 555.

［4］Gimenez F，Foeillet E，Bourdon O，et al.Evaluation of pharmacokinetic interactions after oral administration of mycophenolate mofetil and valaciclovir or acyclovir to healthy subjects［J］.Clin Pharmacokinet，2004，43（10）：685-692.

［5］Sureshkumar KK，Hussain SM，Carpenter BJ，et al.Antibodymediated rejection following renal transplantation［J］.Expert Opin Pharmacother，2007，8（7）：913-921.

［6］Jordan SC，Vo AA，Toyoda M，et al.Post-transplant therapy with high-dose intravenous gammaglobulin：Applications to treatment of antibody-mediated rejection［J］.Pediatr Transplant，2005，9（2）：155-161.

［7］Kim M，Martin ST，Townsend KR，et al.Antibody-mediated rejection in kidney transplantation：a review of pathophysiology，diagnosis，and treatment options［J］.Pharmacotherapy，2014，34（7）：733-744.

［8］張靜，何禮賢.侵襲性肺真菌病診治指南解讀［J］.中國藥物應用與監測，2011，8（5）：261-265.

Pharmaceutical Care for Patients with Varicella Occurring after Kidney Transplantation

Xu Yidan，Chen Hong，Zhang Lihui，Zeng Mingquan，Li Yan
（Chengdu Public Health Clinical Medical Center，Chengdu，Sichuan，China610000）

ObjectiveToinvestigatetheprinciplesofpharmaceuticalcareforvaricellaoccurringafterkidneytransplantation. M ethodsCombining with the related guidelines and research and according to the characteristics of the patients，the drug usage plan was made to assist the doctors，the approaches of the pharmaceutical care about patients with varicella occurring after kidney transplantation were implemented，and the effectiveness was evaluated.ResultsPatients were cured and discharged without renal rejection during treatment.ConclusionThe clinical pharmacists participating in the drug usage and providing pharmaceutical care for patients with varicella occurring after kidney transplantation is helpful to improve drug use more effectively，safely and reasonably.

kidney transplantation；varicella；opportunistic infection；pharmaceutical care

R952；R969．3

A

1006－4931（2016）14－0087－03

2016－02－10）