發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位術(shù)后再脫位與術(shù)前脫位程度的關(guān)系分析

袁亮，寧波，孫軍

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥　230022；2.安徽省兒童醫(yī)院骨科，安徽 合肥　230022)

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發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位術(shù)后再脫位與術(shù)前脫位程度的關(guān)系分析

袁亮1，寧波2，孫軍2

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥230022；2.安徽省兒童醫(yī)院骨科，安徽 合肥230022)

目的比較發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位不同脫位程度接受一期手術(shù)后的近、中期結(jié)果。方法對(duì)652例(共864髖)接受一期手術(shù)的DDH患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者術(shù)前脫位程度(Tonnis標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行分組，通過(guò)臨床表現(xiàn)(Mckay標(biāo)準(zhǔn))和影像結(jié)果(Severin方法)進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較。結(jié)果平均隨訪的時(shí)間為6.2年(3.2～8.9年)，根據(jù)McKay臨床功能評(píng)價(jià)術(shù)后優(yōu)秀或良好的髖占79.4%,根據(jù)Severin影像學(xué)分型，術(shù)后優(yōu)秀或良好的占84.7%，術(shù)前脫位程度為TonnisⅡ、Ⅲ度的髖出現(xiàn)32例再脫位或殘余髖臼發(fā)育不良。結(jié)論術(shù)前脫位程度為TonnisⅡ度和Ⅲ度的患者術(shù)后再脫位和殘余髖臼發(fā)育不良的發(fā)生率明顯較高。

髖脫位,先天性；復(fù)發(fā);矯形外科手術(shù);預(yù)后

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(DDH)是兒童最常見(jiàn)的畸形之一[1-3]，臨床表現(xiàn)主要為出生后體檢發(fā)現(xiàn)患兒大腿或臀紋的顏色變深增多或不對(duì)稱，經(jīng)B超或X線可見(jiàn)患兒髖臼發(fā)育不良或股骨頭脫出髖臼。DDH治療的目的是恢復(fù)股骨頭與髖臼間穩(wěn)定的同心圓關(guān)系,恢復(fù)良好的髖關(guān)節(jié)功能[4-6]，治療方法主要分為保守治療和手術(shù)治療，臨床上一般對(duì)18月齡以內(nèi)的患兒采取保守治療，18月以上則需要手術(shù)治療。雖然目前手術(shù)方法不斷豐富、手術(shù)技巧不斷成熟,術(shù)后再脫位的發(fā)生率明顯減少，但仍有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后再脫位的發(fā)生率在5%左右,甚至有少數(shù)病例出現(xiàn)多次再脫位[7]。有學(xué)者指出術(shù)式選擇不當(dāng)、手術(shù)操作不妥、術(shù)后處理失誤以及功能練習(xí)錯(cuò)誤是引起再脫位的常見(jiàn)原因[8]。現(xiàn)將近年來(lái)收治的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的病例進(jìn)行回顧性分析,比較不同脫位程度接受一期手術(shù)后的近、中期結(jié)果。

1　資料與方法

1.1一般資料采集2005—2008年期間安徽省兒童醫(yī)院骨科收治的年齡>18個(gè)月且排除合并有神經(jīng)肌肉疾病、病理性髖脫位的652例患兒共計(jì)864髖的臨床資料，以上病例都接受包括切開(kāi)復(fù)位、關(guān)節(jié)囊成形、股骨短縮和骨盆截骨的一期手術(shù)治療，平均手術(shù)年齡為5.8歲(1.5～13.2歲)，其中雙側(cè)的有112例，單側(cè)的有440例。患兒根據(jù)Tonnis標(biāo)準(zhǔn)分度[9]分成4組(表1)，本研究經(jīng)安徽省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

表1　Tonnis標(biāo)準(zhǔn)分度

表2　根據(jù) Mckay 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能

表3　根據(jù)Severin分類影像學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果

1.2手術(shù)過(guò)程及方法采用經(jīng)典比基尼切口，常規(guī)進(jìn)行髂腰肌腱切斷松解，然后切除圓韌帶，切斷髖臼橫韌帶，清除髖臼內(nèi)纖維脂肪組織，保留髖臼緣。將關(guān)節(jié)囊多余的部分切除后予以縫合。術(shù)前根據(jù)年齡，X線和計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，選取不同的骨盆截骨方式,包括Salter,Pemberton、Dega、Chiari和 Steel 骨盆截骨。所有病例均實(shí)施股骨短縮截骨，部分患兒根據(jù)術(shù)前CT同時(shí)結(jié)合股骨旋轉(zhuǎn)截骨，截骨通過(guò)在大腿外側(cè)的切口于股骨粗隆間進(jìn)行，近端截骨處予以四孔直鋼板或者角鋼板固定。術(shù)后予以外展45°屈髖30°的髖人字石膏固定6周，術(shù)前不進(jìn)行牽引。術(shù)后影像檢查見(jiàn)864例髖均已恢復(fù)同心圓關(guān)系。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

平均隨訪時(shí)間為6.2年(3.2～8.9年)，運(yùn)用McKay評(píng)分(表2)[10]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒的臨床資料包括疼痛，步態(tài)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，Trendelenburg癥經(jīng)行評(píng)價(jià)。通過(guò)Severin方法(表3)[11]對(duì)X線結(jié)果評(píng)估。

根據(jù)臨床和影像學(xué)的隨訪結(jié)果，864例髖中的732髖(84.7%)影像學(xué)結(jié)果滿意(Severin評(píng)分Ia，IB，或II)，根據(jù)McKay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有687髖(79.4%)結(jié)果優(yōu)良，14例髖出現(xiàn)再脫位(1.6%)，26例髖出現(xiàn)殘余髖臼發(fā)育不良(3.0%)，在這40例中脫位程度在TonnisⅡ、Ⅲ度的占32例(80%)，TonnisⅠ、Ⅳ分別出現(xiàn)4例，術(shù)前脫位程度為TonnisⅡ度和Ⅲ度的患者術(shù)后再脫位和殘余髖臼發(fā)育不良的發(fā)生率明顯較高(P<0.05)(表4)。

表4　并發(fā)癥和Tonnis分級(jí)之間的差異性

3　 討論

DHH的治療目的是使股骨頭進(jìn)入真正的髖臼達(dá)到同心圓復(fù)位[4,5,12]。而再脫位和殘余髖臼發(fā)育不良是治療DDH中不可避免的并發(fā)癥，術(shù)后再脫位和殘余髖臼發(fā)育不良的危險(xiǎn)因素包括雙側(cè)發(fā)病的DDH，增大畸形的股骨頭，不正確的骨盆截骨術(shù)式[12-13]。本回顧性研究中，患兒脫位程度為TonnisⅡ、Ⅲ度的術(shù)后并發(fā)再脫位和髖臼發(fā)育不良的發(fā)生率較Ⅰ、Ⅳ度明顯更高。

TonnisⅠ度脫位程度較輕，僅存在髖臼發(fā)育不良，股骨頭仍在真臼內(nèi)，通過(guò)股骨頭與髖臼的相互刺激，使髖臼獲得較好的發(fā)育，并使股骨頭發(fā)育成半球樣的外觀，髖臼與股骨頭的匹配性好，且手術(shù)治療一般也僅行骨盆截骨，避免了對(duì)股骨頭的刺激，后期不會(huì)出現(xiàn)頭大臼小的情況，降低術(shù)后再脫位的發(fā)生。

TonnisⅡ度脫位為半脫位，患兒的股骨頭、髖臼均發(fā)育不良，股骨頭輕度向外側(cè)移位，但未超過(guò)髖臼外上緣；TonnisⅢ度脫位的股骨頭骺核位于臼上緣平行線高度。 TonnisⅡ、Ⅲ度脫位造成真臼空虛，髖臼內(nèi)出現(xiàn)許多阻礙復(fù)位的因素,如增厚的圓韌帶、臼橫韌帶向上延長(zhǎng)增生、增多的纖維脂肪墊及內(nèi)翻的盂緣髂腰肌等，這些都會(huì)影響一期手術(shù)復(fù)位的難度，同時(shí)由于頭臼同心壓力的缺乏,導(dǎo)致髖臼生長(zhǎng)所必需的刺激減小或消失,造成髖臼不斷增厚,變淺和傾斜最終使髖臼淺平，脫出的股骨頭與髖臼緣或骨盆長(zhǎng)期擠壓和摩擦使股骨頭形狀變的不規(guī)則，造成髖臼與股骨頭不相匹配[14]，根據(jù)Sankar[12]對(duì)術(shù)后再脫位的二次手術(shù)可見(jiàn)明顯畸形的股骨頭。而且由于脫位的股骨頭長(zhǎng)期抵止于骨盆，使得骨盆形成異位的纖維軟骨腔,髖臼與股骨頭產(chǎn)生異常的橫向邊緣壓力，進(jìn)一步造成復(fù)位的困難。手術(shù)中由于麻醉及肌松藥的應(yīng)用使得某些阻礙因素不能表現(xiàn)出來(lái)，而當(dāng)藥效去除后，這些因素會(huì)影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，使術(shù)后髖臼發(fā)育不良，股骨頭再次脫出，最終再次手術(shù)治療。

而Ⅳ度脫位的股骨頭骺核位于臼上緣平行線以上，由于是完全的、高度脫位并有假臼形成，使得股骨頭在發(fā)育時(shí)可以獲得類似正常髖臼的刺激，股骨頭發(fā)育雖較正常偏小但其畸形程度較TonnisⅡ、Ⅲ度反而較輕，復(fù)位后能夠比較好的與髖臼相適應(yīng)，而且高度脫位使股骨頭對(duì)髖臼發(fā)育的負(fù)面影響較小，雖然髖臼缺少刺激造成發(fā)育淺平，髖臼指數(shù)增大，但通過(guò)正規(guī)的外科手術(shù)后可使髖臼對(duì)股骨頭有良好包容，獲得比較可靠的髖關(guān)節(jié)，發(fā)生術(shù)后再脫位的概率較低。

我們的研究雖然盡量排除其他干擾因素，但仍有其局限性，而且發(fā)育性髓關(guān)節(jié)脫位術(shù)后發(fā)生再脫位的原因比較復(fù)雜,一般由多個(gè)因素造成，不少學(xué)者都對(duì)可能的原因做了仔細(xì)的研究，從細(xì)胞生物學(xué)至臨床都有詳細(xì)的論證，我們?cè)诨仡欝y關(guān)節(jié)脫位時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)前脫位不同其術(shù)后再脫位發(fā)生率的差異性。我們通過(guò)對(duì)一期切開(kāi)復(fù)位的652例共864髖關(guān)節(jié)的分析發(fā)現(xiàn)， TonnisⅡ、Ⅲ度患兒術(shù)后并發(fā)再脫位和髖臼發(fā)育不良的發(fā)生率更高。

[1]Stein-Zamir C,Volovik I,Rishpon S,et al.Developmental dysplasia of the hip:risk markers,clinical screening and outcome[J]. Pediatrics International,2008,50(3):341-345.

[2]Sharpe P,Mulpuri K,Chan A,et al.Differences in risk factors between early and late diagnosed developmental dysplasia of the hip[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2006,91(3):F158-F162.

[3]Patel H.Preventive health care,2001 update:screening and management of developmental dysplasia of the hip in newborns[J].Canadian Medical Association Journal,2001,164(12):1669-1677.

[4]Umer M,Nawaz H,Kasi PM,et al.Outcome of triple procedure in older children with developmental dysplasia of hip(DDH) [J].Journal Pakistan Medical Association,2007,57(12):591-595.

[5]Wedge JH,Kelley SP.Strategies to improve outcomes from operative childhood management of DDH[J].Orthop Clin North Am,2012,43(3):291-299.

[6]Akman B,Ozkan K,Cift H,et al.Treatment of Tonnis type II hip dysplasia with or without open reduction in children older than 18 months:a preliminary report[J].J Child Orthop,2009,3(4):307-311.

[7]許瑞江,馬承宣,赫榮國(guó),等.先天性髓關(guān)節(jié)脫位術(shù)后再脫位原因分析[J].臨床小兒外科雜志,2002,1(2):8l-82.

[8]唐成林,任曉陽(yáng),孫丹舟.小兒先天性髖脫位術(shù)后再脫位原因分析與處理[J].中國(guó)矯形外科雜志,1998,5(4):295-296.

[9]Tonnis D.Surgical treatment of congenital dislocation of the hip[J].Clin Orthop Relat Res,1990,258:33-40.

[10] McKay DW.A comparison of the innominate and the pericapsular osteotomy in the treatment of congenital dislocation of the hip[J].Clin Orthop Relat Res,1974,98:124-132.

[11] Severin E.Congenital dislocation of the hip;development of the joint after closed reduction[J].J Bone Joint Surg Am,1950,32-A(3):507-518.

[12] Sankar WN,Young CR,Lin AG,et al.Risk factors for failure after open reduction for DDH:a matched cohort analysis[J].J Pediatr Orthop 2011,31(3):232-239.

[13] Wang TM,Wu KW,Shih SF,et al.Outcomes of open reduction for developmental dysplasia of the hip:does bilateral dysplasia have a poorer outcome? [J].J Bone Joint Surg Am,2013,95(12):1081-1086.

[14] 張自明,馬瑞雪,吉士俊.髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的臨床研究進(jìn)展[J].中華小兒外科雜志,2002,23(1):86-87.

Redislocation after operative reduction of developmental dislocation of the hip with preoperative dislocation degree

YUAN Liang1,NING Bo2,SUN Jun2

(1.AnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China;2.AnhuiProvincialChildren’sHospital,Hefei,Anhui230022,China)

ObjectiveTo compare the recent and future therapeutic effect outcomes among different degrees of developmental dislocation of the hip after one-stage surgical treatment.MethodsWe retrospectively reviewed 652 patients with a total of 864 hip joints.The patients were assigned into different groups according to the degree of preoperative dislocation(Tonnis standard).The clinical(Mckay criteria) and radiographic outcomes(Severin’s radiographic criteria) were evaluated and compared.ResultsThe average time of follow-up was 6.2 years(range:3.2～8.9 years).A total of 79.4% of good or excellent outcomes were obtained for clinical functional evaluation according to the McKay criteria,good or excellent accounting for 84.7% according to the Severin’s radiographic criteria.There were 32 cases of redislocation or residual acetabular dysplasia in the degree of preoperative dislocation of Tonnis Ⅱ and Ⅲ hip dislocation.ConclusionsA significantly higher incidence of redislocation and residual acetabular dysplasia was observed in Tonnis grade II and III hip dislocation.

Hip dislocation,congenital;Recurrence;Orthopedic procedures;Prognosis

孫軍， 男， 教授， 碩士生導(dǎo)師，研究方向：小兒骨科， E-mail:sunjun500@aliyun.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.018

2016-03-12，

2016-05-23)