分層次護理管理在高血壓合并心腦血管危險因素患者中的臨床應用

周立恒，張麗群，李陽

(太和縣人民醫院，安徽 太和　236600)

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◇臨床護理◇

分層次護理管理在高血壓合并心腦血管危險因素患者中的臨床應用

周立恒，張麗群，李陽

(太和縣人民醫院，安徽 太和236600)

目的探討分層次護理管理在高血壓合并心腦血管危險因素患者中的臨床應用。方法選擇300例高血壓合并心腦血管危險因素患者，將2013年1月至2013年12月收治的患者為對照組，對照組采用常規護理管理模式，2014年1月至2014年12月收治的患者為觀察組，觀察組采用分層次護理管理模式，觀察患者血壓達標率、合并心腦血管危險因素情況、一年內再住院率及心腦血管并發癥發生情況。結果觀察組患者血壓達標率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；觀察組患者心腦血管危險因素吸煙、超重及肥胖、高鈉鹽飲食明顯少于對照組，血脂達標率及糖耐量達標率高于對照組，一年內再住院率及心腦血管并發癥發生率均明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論實施分層次護理管理可幫助患者減少心腦血管危險因素，從而減少并發癥的發生、改善預后。

高血壓;護理管理研究

高血壓是全球慢性疾病，隨著人們生活水平提高，高血壓群體大幅增加。高血壓可致嚴重的心腦血管并發癥，包括高血壓危象、高血壓腦病、腦血管病、心力衰竭、慢性腎衰、主動脈夾層等，病情危重，致死率、致殘率很高[1]。高血壓從本質上是由多基因遺傳與環境等多種危險因素交互作用而成的一種全身性疾病。國內外的研究顯示[2-3],高血壓合并糖尿病、高血脂、吸煙等多種危險因素可增加其并發癥的發生率、再住院率甚至病死率，應用科學、合理護理管理方法，落實有效的干預措施能減少高血壓患者可控危險因素，可改善患者的預后。分層次護理是一種適合中國現階段護理工作的護理模式，整合了個性化、專業化護理要求，最大限度保證護理質量，實現人力資源合理配置及最大化利用，能滿足不同患者健康需求，充分發揮各級護理人員的才能[4]。本研究旨在通過分層次護理管理方法對高血壓患者可控觀察危險因素進行護理干預，以期觀察其并發癥的發生率以及各種可控危險因素的控制效果，從而提高患者生存質量。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年1月至2014年12月入住太和縣人民醫院的高血壓患者共300例，納入標準：(1)符合中國高血壓防治指南高血壓病標準[5]；(2)合并1項及以上心腦血管危險因素,包括吸煙、血脂異常、糖耐量受損(或)空腹血糖受損、超重或肥胖BMI≥24 kg·m-2(男性腰圍≥85 cm，女性腰圍≥80 cm)；(3)溝通良好，知情同意。排除標準：(1)年齡<18歲，>75歲者；(2)嚴重心肺疾病、重要臟器功能衰竭、認知功能障礙者；(3)妊娠者。將2013年1月至2013年12月收治的患者設為對照組，2014年1月至2014年12月收治的患者設為觀察組。其中對照組男性79例，女性71例，年齡39～68(51.2±12.4)歲；收縮壓156～178(162.4±7.3)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓86～112 (92.4±4.8)mmHg，合并可控危險因素1種38例，2種66例，3種及以上46例；觀察組男性80例，女性70例，年齡38～69歲(51.8±11.3)歲，收縮壓154～179 mmHg(163.3±7.5)mmHg，舒張壓84～118 mmHg(93.4±4.9)mmHg，合并可控危險因素1種36例，2種65例，3種及以上49例。兩組患者性別、年齡、血壓值、存在危險因素、病情用藥差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2分層護理管理方法對照組采用常規管理模式進行護理管理，護士長根據每位護士的特點、經驗等給護理人員進行工作分配，制訂各級護士的職責，并根據職責對護理人員進行嚴格要求，進行各項護理工作的安排。觀察組采用分層次護理管理，按照我院護士能級管理制度，根據學歷、職稱及護士核心能力，將護士分為N1～N5五個層級。N3、N4護士具備較強的專科理論及技術、溝通和帶教能力、責任心強，擔任責任護士組長，負責制訂、督查護理計劃有效落實，不斷提出改進措施，負責患者出院后隨訪管理工作；N2護士能熟練掌握臨床各項護理技能，擔任責任護士，負責實施護理計劃；N1護士為助理護士，以執行基礎護理為主要工作內容，滿足患者生活基本需求，注意安全防護,防止意外事件發生。護士分層級標準見表1。

表1　護士分層級標準

注：須同時滿足學歷、工作年限、職稱三項標準，才能符合相對應的層級。

1.3實施方法

1.3.1制訂可控危險因素干預流程

參照英國國家患者安全學會(National Patients Safetv Association，NPSA)制訂的患者安全指南中風險整合管理(integrated risk management，IRM)七步驟[6]，結合《中國高血壓防治指南2010》[5]，按照評估(assess．ment，A)、識別(recognize，R)、報告(repon，R)、確認(dete mine，D)、分析(analyze，A)、計劃(plan，P)、實施(implement，I)、評價(evaluation，E)，簡稱ARRDAPIE八步程序制訂可控危險因素干預流程。評估從患者入院時開始，由接診責任護士負責患者評估(A)：包括飲食習慣、日常活動、吸煙飲酒、用藥史、合并癥、心理狀態、家庭社會支持狀態以及生命體征采集，及時識別高血壓患者現存或潛在的可控危險因素，凡是發現l項及以上危險因素者，接診護士需要即刻報告(R)責任組長，責任組長進行再評估，對危險因素確認(D)和分析(A)，在24 h內制訂個性化的護理計劃(P)，并與患者及其家屬溝通危險因素評估結果和護理計劃，指導責任護士實施(I)護理計劃，助理護士協助執行，責任組長定期對護理效果(E)評價，根據評價結果及時修訂護理計劃，如此循環反復，直至達到控制目標。

1.3.2干預內容

(1)健康宣教 患者在入院時、住院期間以及出院后隨訪期間均能接受高血壓相關知識教育，教育內容包括高血壓疾病知識，心腦血管危險因素與疾病的發生關聯、危害性，疾病的預后，用藥指導，飲食控制，戒煙限酒，運動鍛煉等；提供高血壓知識健康教育手冊，采取口頭、書面形式幫助患者記憶及理解，增強宣教效果；住院期間宣教由責任護士執行，出院后由責任組長根據隨訪結果進行宣教和指導；(2)建立個人高血壓危險因素管理檔案 檔案內容包括患者基本信息，危險因素評估和各項監測結果，由責任組長完成檔案資料收集和管理。(3)觀察和監測 責任護士觀察患者用藥反應，尤其在使用血管活性藥物時注意血壓的監控及患者主訴，及時將患者病情進展匯報至責任組長，以期用最有效治療方法獲取最佳治療效果；定時監測患者危險因素控制效果并記錄；(4)行為干預 將行為改變模式[7]與貫徹既定護理干預計劃結合起來，對患者不良的飲食、運動行為，服藥依從行為以及戒煙行為進行指導和干預，并針對不同危險因素控制效果進行排序，循序漸進，達到逐步改善目標；⑤隨訪管理 出院前1天，由責任護士對患者進行全面評估，責任組長對評估結果進行確認并制定出院計劃，出院當天由責任護士發放出院計劃并進行針對性宣教和指導，出院后按照計劃進行隨訪及指導。隨訪頻率：出院后1周、1個月、以后每3個月1次，直至出院后1年；隨訪方式包括電話隨訪和定期復診；隨訪內容：了解患者血壓控制情況、心腦血管危險因素控制、靶器官損害、并發癥的發生及有無再次入院等。每次隨訪結果均記錄檔案，為下次隨訪提供依據。

1.4觀察指標(1)血壓控制達標標準：一般患者血壓140/90 mmHg，老年人血壓<150/90 mmHg，合并糖尿病及腎病患者<130/80 mmHg為達標[5]。(2)血脂控制標準：膽固醇(Tc)<5.2 mmol·L-1，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<3.1mm01/L為達標，有冠心腦病及等危者TC<4.7 mmol·L-1，LDL-C<2．6 mmol·L-1為達標；三酰甘油(TG)<1.7 mmol·L-1為達標[8]。(3)吸煙：每天至少吸煙一次連續5年以上[9]。(4)超重及肥胖：男性腹圍≥85 cm，女性腹圍≥80 cm，BMI≥24 kg·m-2[5]。(5)高鈉飲食：每日食鹽>6 g，喜吃咸菜、葷菜[9]。(6) 糖耐量控制達標標準：FPG≤7.0 mmol·L-1和/或2 hPG≤11.1 mmol·L-1[10]。

2　結果

2.1兩組患者一年血壓達標情況比較觀察組血壓達標率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2　兩組患者一年血壓達標情況比較/例

2.2兩組患者一年心腦血管危險因素情況比較觀察組心腦血管危險因素均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者一年再住院率及心腦血管并發癥發生率的比較觀察組的再住院率和心腦血管并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3　兩組患者一年心腦血管危險因素情況比較/%

表4　兩組患者一年再住院率及心腦血管并發癥發生率的比較

3　討論

高血壓患者常合并血脂異常、吸煙、肥胖、高血糖等多種可控危險因素。高血壓的危害一方面與血壓水平相關；另一方面還取決于同時存在的危險因素[11]。有研究表明[12]，高血壓患者采取綜合干預措施，對減少高血壓的危險因素水平及心腦血管不良事件的發生率均有效果，如合理的營養干預可消除高血壓發病的危險因素：對于肥胖的高血壓患者控制體重不僅可直接起到預防心腦血管病的作用，而且可以通過降低血壓、血脂等危險因素的水平達到間接的預防。隨著人類的心理社會需求日益突出，護理工作的范疇隨之逐步擴大，護士角色也相應由醫囑執行者、護理實施者，拓展為咨詢者、教育者、健康生活倡導者[13]。分層次護理就是在護理工作中，根據患者的不同需求，進行分層次護理[14]，提高患者護理質量。本研究通過分層次護理管理，對各級護士工作能力進行界定，工作職能進行分工，實現人力資源合理安排，責任組長與責任護士、助理護士互相搭配，護理人員全程負責患者所有治療護理，對患者病情及護理效果全面系統掌握，統籌安排患者護理項目[15]。在實施干預過程中，依據ARRDDAPIE八步程序制訂工作流程，以有分工、有合作的團隊模式，責任到人、落實到位，明確了各級護士職責[16]，避免了傳統護理過程中一些健康宣教不完善、干預措施不規范等現象。責任組長為高層級責任護士，對危險因素能進行準確地判斷和分析，及時與患者及家屬進行有效的溝通，制訂有針對性護理計劃，對實施效果反復評估，不斷修正護理計劃，保證患者得到連續性護理干預；責任護士是護理計劃的執行者，通過及時觀察、適時監測和反復評估，使干預措施有效落實；助理護士負責患者生活護理和照護，協助干預措施的實施。本研究通過實施分層次護理管理，觀察組血壓控制達標率83.3%高于對照組的49.3%，差異有統計學意義(P<0.01)；觀察組吸煙人數占比4.7%、超重及肥胖人數占比11.3%，高鈉飲食人數占比10.7%分別低于對照組的11.3%、20.0%、19.3%，差異有統計學意義(P<0.05)，血脂、血糖達標率分別高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組的再住院率和高血壓并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，進一步說明，分層次護理管理干預能減少高血壓合并心腦血管危險因素水平，降低高血壓并發癥的發生率，有效提高患者生存質量。

本研究雖然有足夠樣本量，但高血壓危險因素的控制需要長期的干預和觀察才能達到；今后將高血壓患者管理納入社區或家庭，建立慢病管理長效機制。

[1]蔣紅燕,芮立美,吳丹鳳.高血壓并發癥患者的高危因素及護理特點[J].臨床合理用藥,2013,6(4):123-124.

[2]Blankenship JC,Marshall JJ,Pinto DS.Effect of coronary intervention on quality of life:a consenes statement from the Society for Cardiovasclar Angiography and Interventions[J].Catheterization and Cardiovasclar Interventions,2013,81(2):243-259.

[3]Xi Y,Qiao SB,Li JJ,et al.Different effects of inflammation and lipid levels on coronary lesions after PCI[J].Zhongha Yi Xe Za Zhi,2009,89(32):2249-2252.

[4]岑愛萍,蔣高霞,張穎,等.分層次管理法在護理管理中的應用[J].解放軍護理雜志,2013,2(20):60-61.

[5]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011,39(7)：579-615.

[6]蔣琪霞,彭青,周昕.傷口護理風險預案的制訂及應用效果評價[J].中華護理雜志,2012,47(11):968-970.

[7]白姣姣,孫皎,沈宇峰,等.行動研究法在糖尿病患者足部健康行為干預中的應用[J].護理學雜志,2009,24(7):11-13.

[8]2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家組.2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家組建議[J].中華心血管病雜志,2014,42(8):633-635.

[9]石艷偉,白俊萍.高血壓患者高危因素分析及護理對策[J].中外醫學研究，2012,10(9):72-73.

[10] 中華醫學會糖尿病學分會．中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[J]．中國糖尿病雜志，2012，20：37．

[11] 劍玲,商黔惠,趙鴻彥.高血壓等多重危險因素與冠狀動脈狹窄的相關性[J].中國老年雜志，2012,32(8)：3374-3376.

[12] 李立明.高血壓社區綜合防治效果的薈萃分析[J]．中華流行病雜志，2000，21(3)：171-176．

[13] 成守珍,王曉丹,謝鳳蘭,等.分層次護理模式在護理人力資源管理中的應用[J].現代臨床護理，2008,7(6):4-6.

[14] 杜麗萍.分層次護理管理在呼吸內科中的應用[J].臨床醫藥文獻雜志,2014,1(14):2740.

[15] 宋萍,許小嫚.分層次管理對關節外科護理質量及患者滿意度的影響[J].海南醫學,2015,26(6):931-932.

[16] 胡德英,劉義蘭,鄧先鋒.新護士護理安全系統化培訓措施與成效[J].中華護理雜志，2012，41(11):971-973.

Clinical application of different-level nursing management for hypertension patients with cardio-cerebral vascular risk factors

ZHOU Liheng,ZHANG Liqun,LI Yang

(RenminHospital,Taihe,Anhui236600,China)

ObjectiveTo analyze the clinical application of different-level nursing management for hypertension patients with cardio-cerebral vascular risk factors.MethodsWe selected 300 hypertension patients with cardio-cerebral vascular risk factors,among which the patients who were hospitalized from January to December in 2013 were in the control group and received routine nursing care,and those hospitalized from January to December in 2014 were in the observation group and received different-level nursing management.Then we observed the patients in the following aspects:success rate of blood pressure,combined cardio-cerebral vascular risk factors,rehospitalization rate within a year,and cardio-cerebral vascular complications.ResultsThe success rate of blood pressure of the patients in the observation group was higher than that of the patients in the control group,and the difference was significantly statistical (P<0.05).The cardio-cerebral vascular risk factors of the patients in the observation group,such as smoking,overweight,obesity,and high salt diet,were obviously fewer than those in the control group.The success rates of lipid and glucose tolerance of the patients in the observation group were higher than those in the control group.The rehopitalization rate within a year and the incidence of cardio-cerebral vascular complications of the patients in the observation group were apparently lower than those of the patients in the control group.The differences were significantly statistical (P<0.05).ConclusionsImplementation of different-level nursing management can help patients reduce cardio-cerebral vascular risk factors,thus reduce the occurrence of complications and improve prognosis.

Hypertension;Nursing administration research

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.049

2016-04-21，

2016-07-09)