股骨近端防旋髓內(nèi)釘、加壓滑動(dòng)鵝頭釘和股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折的療效比較

華榮，顧軍，倪英杰，徐宏亮，孫建飛，惠利民

(無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院骨科，江蘇 無(wú)錫　214000)

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股骨近端防旋髓內(nèi)釘、加壓滑動(dòng)鵝頭釘和股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折的療效比較

華榮，顧軍，倪英杰，徐宏亮，孫建飛，惠利民

(無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院骨科，江蘇 無(wú)錫214000)

目的探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、加壓滑動(dòng)鵝頭釘(DHS)和股骨近端鎖定加壓鋼板(PFLP)治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法回顧性分析130例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為三組：PFNA組45例，DHS組50例，PFLP組35例，分別觀察手術(shù)切口，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，術(shù)后骨折愈合時(shí)間等。結(jié)果PFNA組在手術(shù)切口，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況方面，與DHS和PFLP組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在骨折愈合時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪過(guò)程中，PFNA組無(wú)一例并發(fā)癥，DHS組有一例螺釘退釘，PFLP組有一例鋼板斷裂。結(jié)論P(yáng)FNA在治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者方面明顯優(yōu)于DHS和PFLP組，在臨床治療中值得廣泛推廣。

髖骨折;骨釘;骨折固定術(shù);老年人

隨著社會(huì)的老齡化，人均壽命的延長(zhǎng)，股骨粗隆間骨折的概率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，以往對(duì)于此類(lèi)骨折以非手術(shù)治療，然而老年患者長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥較多：如墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染等，且病死率較高，預(yù)后較差，有報(bào)道稱(chēng)病死率高達(dá)15%～20%[1]隨著醫(yī)療水平和對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的提高，早期積極進(jìn)行手術(shù)治療，減少并發(fā)癥，提高患者生活治療已經(jīng)被人們廣泛接受。筆者回顧性分析2008年9月至2015年12月共130例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，探討PFNA(股骨近端防旋髓內(nèi)釘)與DHS(加壓滑動(dòng)鵝頭釘)和PFLP(股骨近端鎖定加壓鋼板)治療股骨粗隆間骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇選擇2008年9月至2015年12月130例錫山人民醫(yī)院老年股骨粗隆間骨折患者，分為三組：PFNA組、DHS組和PFLP組。PFNA(股骨近端防旋髓內(nèi)釘)組：25例女性，20例男性，年齡：66～90歲，平均年齡79歲，骨折按AO分型:A1型15例，A2～3型30例，手術(shù)均采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)。DHS(加壓滑動(dòng)鵝頭釘)組：30例女性，20例男性，年齡：68～89歲，平均年齡78歲，骨折按AO分型:A1型17例，A2～3型33例，手術(shù)均采用閉合復(fù)位DHS內(nèi)固定術(shù)。PFLP(股骨近端鎖定加壓鋼板)組：20例女性，15例男性，年齡：65～90歲，平均年齡77歲，骨折按AO分型:A1型12例，A2-3型23例，手術(shù)均采用閉合復(fù)位PFLP內(nèi)固定術(shù)。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　三組患者基本情況的比較

1.2治療方法

1.2.1圍手術(shù)期處理每位患者入院后予以口服塞來(lái)昔布片或者肛塞吲哚美辛栓止痛，并行脛骨結(jié)節(jié)牽引等對(duì)癥處理，術(shù)前完善血尿糞常規(guī)、生化常規(guī)、心電圖、凝血五項(xiàng)、下肢血管彩超、心超等檢查，確定無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。對(duì)于有高血壓、糖尿病、心臟病的患者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診后積極進(jìn)行內(nèi)科干預(yù)：合并有糖尿病的患者術(shù)前血糖控制在6～11.1 mmol·L-1，合并有高血壓的患者術(shù)前血壓控制在160/100 mmHg以下。所有患者術(shù)前30 min使用抗生素，術(shù)中均配懸浮紅細(xì)胞。

1.2.2麻醉方式麻醉方式選擇全身或者硬膜外麻醉。

1.2.3手術(shù)方法麻醉成功后所有患者取仰臥位，在骨牽引床上行閉合牽引復(fù)位，使用C臂機(jī)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的正側(cè)位透視，骨折復(fù)位滿(mǎn)意后安裝內(nèi)固定材料。(1)PFNA組：于大粗隆的近端做一3～5 cm外側(cè)切口，以大粗隆頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，開(kāi)口后置入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視下確保在髓腔內(nèi)，依次擴(kuò)髓后置入合適的PFNA主釘，安裝定位桿、瞄準(zhǔn)器，確保導(dǎo)針在股骨頸中下1/3鉆入至股骨頭關(guān)節(jié)面下5 mm，測(cè)深擴(kuò)口后打入合適長(zhǎng)度的螺旋刀片，遠(yuǎn)端置入鎖定螺釘，拆除定位桿后安裝尾帽，傷口生理鹽水沖洗后逐層縫合。準(zhǔn)確記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量[2]。(2)DHS組：取髖部外側(cè)切口長(zhǎng)約8～15 cm,逐層切開(kāi)顯露大粗隆，在大粗隆下2 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，使用135°導(dǎo)向器置入導(dǎo)針，確保在股骨頸中央，擴(kuò)孔攻絲后置入合適長(zhǎng)度鵝頭釘，安裝DHS鋼板，遠(yuǎn)端螺釘固定，生理鹽水沖洗后逐層縫合[3]。(3)PFLP組：取髖部外側(cè)切口長(zhǎng)約8～15 cm,逐層切開(kāi)顯露大粗隆，選擇合適大小的股骨近端鎖定鋼板緊貼大粗隆和股骨外側(cè)，沿導(dǎo)向器方向在股骨頸內(nèi)置入4根導(dǎo)針，擴(kuò)孔后置入合適長(zhǎng)短的空心鎖定螺釘，遠(yuǎn)端螺釘固定，生理鹽水沖洗后逐層縫合[4]。

1.2.4術(shù)后處理及其康復(fù)術(shù)后予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)，預(yù)防感染，皮下注射低分子肝素鈣針預(yù)防下肢深靜脈血栓形成等處理，復(fù)查血常規(guī)、腎功能電解質(zhì)、髖關(guān)節(jié)的正側(cè)位片，指導(dǎo)患者進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。出院后門(mén)診定期復(fù)查X線(xiàn)，待X線(xiàn)提示有骨痂形成時(shí)指導(dǎo)患肢逐步負(fù)重，待骨折線(xiàn)消失后完全負(fù)重。

1.2.5觀察指標(biāo)分別觀察手術(shù)切口的大小，手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短，術(shù)中出血量的多少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，術(shù)后骨折愈合時(shí)間等。

1.2.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)按照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分為100分，優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可70～79分，差：低于70分。

圖1　PFNA內(nèi)固定術(shù)前后X線(xiàn)

圖2　DHS內(nèi)固定術(shù)前后X線(xiàn)

圖3　PFLP內(nèi)固定術(shù)前后X線(xiàn)

2　結(jié)果

2.1三組患者在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間方面的比較在切口長(zhǎng)度方面，PFNA組明顯小于DHS組與PFLP組(P<0.01)，在手術(shù)時(shí)間方面，PFNA組明顯短于DHS組與PFLP組(P<0.01)，在術(shù)中出血量方面，PFNA組明顯少于DHS組與PFLP組(P<0.01)，在骨折愈合時(shí)間方面，PFNA組與DHS組和PFLP組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2三組患者在術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況方面的兩兩比較在術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況方面，PFNA組的優(yōu)良率明顯優(yōu)于DHS組與PFLP組(P<0.05)，而DHS組與PFLP組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3～5。

2.3術(shù)后并發(fā)癥在術(shù)后隨訪過(guò)程中，PFNA組無(wú)1例并發(fā)癥發(fā)生，DHS組有一例螺釘退釘，PFLP組有1例鋼板斷裂。見(jiàn)圖4，5。

表2　三組在術(shù)中術(shù)后情況的比較±s

注：與DHS組與PFLP組比較，aP<0.01；與DHS組與PFLP組比較，bP>0.05。

表3　PFNA組與DHS組患者在髖關(guān)節(jié)功能方面的比較/例(%)

注：與DHS組比較，aP<0.05。

表4　PFNA組與PFLP組患者在髖關(guān)節(jié)功能方面的比較/例(%)

注：與PFLP組比較，aP<0.05。

表5　DHS組與PFLP組患者在髖關(guān)節(jié)功能方面的比較/例(%)

注：與PFLP組比較，aP>0.05。

圖4　DHS術(shù)后螺釘退釘，骨折端移位

圖5　PFLP內(nèi)固定術(shù)后鋼板斷裂

3　討論

目前臨床上對(duì)于手術(shù)治療老年性股骨粗隆間骨折的手段主要是經(jīng)過(guò)髓外和髓內(nèi)固定兩種方法。髓外固定的手術(shù)方法有DHS(動(dòng)力髖螺釘)和PFLP(股骨近端鎖定加壓鋼板)等，髓內(nèi)固定的手術(shù)方法有Gamma釘、PFN、PFNA(股骨近端防旋髓內(nèi)釘)等[5-9]。

DHS具有加壓和滑動(dòng)雙重功能，允許近端骨折塊壓縮、靠攏并獲得穩(wěn)定，對(duì)于穩(wěn)定的股骨粗隆間具有早期負(fù)重和活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)[10]，但DHS鋼板位于負(fù)重線(xiàn)外側(cè)，螺釘承受的剪切力較大，對(duì)于股骨粗隆間粉碎性骨折，由于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損，壓應(yīng)力很難通過(guò)股骨距傳導(dǎo)，螺釘切割股骨頭的風(fēng)險(xiǎn)增大，容易導(dǎo)致螺釘?shù)耐酸?。圖4就是很好的證明，術(shù)中透視復(fù)位良好，內(nèi)固定在位，術(shù)后患者床上患髖患膝不負(fù)重功能鍛煉后出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，骨折移位的現(xiàn)象。

PFLP因其螺釘與鋼板的“鎖定性”，具有很強(qiáng)的幾何穩(wěn)定性，相當(dāng)于內(nèi)固定支架[11],原則上適用于各種類(lèi)型的股骨粗隆間骨折，此外，螺釘與鋼板的鎖定性還能更好的起到抗旋轉(zhuǎn)作用，鎖定螺釘松動(dòng)和退釘現(xiàn)象也比較少見(jiàn)。但位于股骨頸內(nèi)的鎖定螺釘置入要求比較高，反復(fù)鉆孔容易引起骨質(zhì)丟失進(jìn)而影響螺釘?shù)陌殉至?。和DHS一樣，PFLP鋼板位于負(fù)重線(xiàn)外側(cè)，螺釘承受的剪切力較大，對(duì)于股骨粗隆間粉碎性骨折，由于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損，壓應(yīng)力很難通過(guò)股骨距傳導(dǎo)，螺釘切割股骨頭的風(fēng)險(xiǎn)增大，壓力集中在釘板交界處，容易引起螺釘和鋼板的斷裂，圖5就是很好的證明，術(shù)后鋼板在釘板交界處斷裂。在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面，我們的研究結(jié)果提示：PFLP(股骨近端鎖定加壓鋼板)均優(yōu)于DHS(加壓滑動(dòng)鵝頭釘)，具體見(jiàn)表2，P值均小于0.05。但在髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能和骨折愈合時(shí)間方面，PFLP與DHS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上研制的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，有以下優(yōu)點(diǎn)： (1)PFNA手術(shù)在打入主釘后只需在股骨頸內(nèi)打入一枚螺旋刀片，并在遠(yuǎn)端擰入一枚螺釘固定即可，其操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間較短，出血較少。(2)螺旋刀片的骨折橫切片是四邊形的骨質(zhì)隧道，能起到很好的抗旋轉(zhuǎn)作用，此外，螺旋刀片能夠自行鎖定，既避免了退釘，又防止了股骨頭的旋轉(zhuǎn)。(3)螺旋刀片提高了周?chē)钦鄣拿芏群桶殉至?，壓緊的松質(zhì)骨能很好的為螺旋刀片提供錨合力，防止旋轉(zhuǎn)和退釘。我們的研究結(jié)果就是非常好的證明：在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能等方面，PFNA均優(yōu)于PFLP和DHS。且術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)一例螺釘松動(dòng)、內(nèi)固定斷裂，骨折移位等并發(fā)癥。

基于以上的分析，筆者認(rèn)為，相對(duì)于DHS和PFLP，PFNA設(shè)計(jì)更加合理，符合老年股骨粗隆間骨折患者的生物力學(xué)特點(diǎn)，既堅(jiān)持了AO的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定原則，又兼?zhèn)銪O的微創(chuàng)理念，其操作簡(jiǎn)便，是治療股骨粗隆間骨折的一種理想方法，在臨床治療中值得廣泛推廣。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2014:948.

[2]林鳳飛，鄭明，林朝暉，等.PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆下骨折臨床療效觀察[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012,10(17)：137-138.

[3]孫守凱.PFNA、DHS、鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的療效分析[J].安徽醫(yī)藥，2012,16(11)：1655-1656.

[4]嚴(yán)斌，葉崢，朱劍，等.鎖定鋼板應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的臨床療效及安全性評(píng)估[J].安徽醫(yī)藥，2012,16(12)：1812-1813.

[5]周明昊，呂建軍，謝威，等.鎖定鋼板和PFNA治療股骨粗隆間骨折的比較[J].安徽醫(yī)藥，2013,17(1)：78-79.

[6]朱艷偉，孫玉明，顧程瀧.PFNA治療不同類(lèi)型股骨粗隆間骨折44例療效觀察[J].安徽醫(yī)藥，2013,17(4)：617-618.

[7]朱勛斌，仇大鵬，張井泉.股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的療效比較[J].安徽醫(yī)藥，2015,19(2)：334-336.

[8]Jonnes C,Sm S,Najimudeen S.Type II intertrochanteric fractures:Proximal femoral nailing(PFN) versus dynamic hip screw(DHS)[J].Arch Bone Jt Surg,2016,4(1):23-28.

[9]Sadic S,Custovic S,Jasarevuc M,et al.Proximal femoral nail Antirotation in treatment of intertrochanteric hip fractures:a retrospective study in 113 patients[J].Med Arch,2015,69(6):352-356.

[10] Kanakaris NK,Noviello C,Saeed Z,et al.Preliminary results of the treatment of proximal femoral fractures with the AFFIXUS nail[J].Injury,2015,46(5):12-17.

[11] Asif N,Ahmad S,Qureshi OA,et al.Unstable intertrochanteric fracture fixation-Is proximal femoral locked compression plate better than dynamic hip screw[J].J Clin Diagn Res,2016,10(1):9-13.

A comparison of clinical effects of PFNA,DHS and PFLP for the treatment of intertrochanteric fracture

HUA Rong,GU Jun,NI Yinjie,et al

(DepartmentofOrthopaedics,XishanRenminHospital,Wuxi,Jiangsu214000,China)

ObjectiveTo explore the clinical effects of PFNA(proximal femoral nail anti-rotation) DHS(dynamic hip screw) and PFLP(proximal femoral locking compression plate) for the treatment of intertrochanteric fracture.MethodsData of 130 patients with unstable intertrochanteric fractures were retrospectively analyzed.The patients were assigned into three groups according to the different methods of operation:PFNA group with 45 cases,DHS group with 50 cases,and PFLP group with 35 cases.The surgical incision,operation time,intraoperative blood loss,postoperative complications,postoperative hip joint function recovery,postoperative fracture healing time were respectively observed.ResultsCompared with DHS and PFLP groups,there were statistical differences in incision,operation time,intraoperative blood loss,and postoperative hip joint function recovery in PFNA group(P<0.05),while there was no statistical difference in fracture healing time in PFNA group(P>0.05).During postoperative follow-up,there were no complications in PFNA group,one screw out in DHS group,and one steel plate fracture in PFLP group.ConclusionsPFNA was obviously better than DHS and PFLP in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients,which was worth popularizing in clinical treatment.

Hip fractures;Bone nails;Fracture fixation;Aged

無(wú)錫市科技指導(dǎo)項(xiàng)目(CSZ00N1130)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.020

2016-03-08，

2016-04-15)