胰管支架預防內鏡下逆行胰膽管造影術后胰腺炎的臨床分析

鮑峻峻 ，梅俏，孟翔凌，許建明，劉付寶，李冬 ，蘇曉麗

(安徽醫科大學第一附屬醫院,a.腔鏡中心，b.消化內科，c.普外科，安徽 合肥　230022)

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胰管支架預防內鏡下逆行胰膽管造影術后胰腺炎的臨床分析

鮑峻峻a，梅俏b，孟翔凌c，許建明b，劉付寶c，李冬a，蘇曉麗a

(安徽醫科大學第一附屬醫院,a.腔鏡中心，b.消化內科，c.普外科，安徽 合肥230022)

目的回顧性研究內鏡下胰管支架置入預防內鏡下逆行胰膽管造影術后胰腺炎(PEP)療效。方法按統一標準入組相關患者，選擇接受內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)診治并置入胰管支架的102例患者作為觀察組，隨機選擇同期接受ERCP治療但未置入胰管支架的患者100例作為對照組，比較兩組患者PEP及高淀粉酶血癥的發生率。結果(1)觀察組與對照組總體術后胰腺炎發生率差異無統計學意義(P=0.113)；兩組總體高淀粉酶血癥發生率相比差異無統計學意義(P=0.491)。(2)兩組高危人群術后胰腺炎發生率相比差異有統計學意義(P=0.037)；高危人群高淀粉酶血癥發生率相比差異無統計學意義(P=0.757)。結論胰管支架置入可降低高危人群ERCP術后胰腺炎的發生率。

胰膽管造影術,內窺鏡逆行/方法;支架;胰腺炎

內鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP) 自1968年問世以來，一直是臨床診斷和治療膽胰系統疾病的重要手段[1]；而術后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)自ERCP技術問世以來一直是其最常見，也可能是最嚴重的并發癥。目前一般認為，PEP的發生率約為1%～10%，而某些高危人群中則可高達30%，甚至40%～60%[2-3]。因此，如何預防PEP一直是臨床研究的熱點問題，有大量相關的臨床研究，但結果不盡相同[4-6]。隨著近年來經內鏡胰管支架置入用于預防PEP，相關研究顯示出十分正面的預防作用[4-5,7-9]；為評價胰管支架預防PEP的臨床效果，現對國內某三甲醫院相關資料進行回顧性研究。

1　資料與方法

1.1一般資料對國內某三甲醫院2012年9月至2014年8月間住院行ERCP診治的患者人群進行回顧性研究，所有病例術前均由患者本人或委托人簽署知情同意書。入選標準：年齡>18歲；術前血清淀粉酶在正常范圍內。排除標準：妊娠期婦女；嚴重的心、肺或腎功能不全者；急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作。

在此基礎上，依據是否留置胰管支架分成2組。所有放置胰管支架患者均納入觀察組(支架組)共102例，其中男50例(50/102，49.02%)，女52例(52/102，50.98%)，年齡21～90歲，平均(56.69±17.45)歲。該組根據術前或術中操作情況均考慮為PEP高危人群，術中均置入胰管支架引流預防術后胰腺炎；對未行胰管支架引流患者隨機抽樣，設立對照組共100例，其中男42例(42/100，42.00%)，女58例(58/100，58%)，年齡29～88歲，平均(62.58±14.44)歲，術后未置入胰管支架，按常規給予禁食、抑酶等治療。

1.2研究方法所有患者均使用美國GE公司9800型C形X光機、日本Olympus公司 TJF-260V型十二指腸鏡、德國ERBE公司ICC200型高頻電刀及美國COOK公司5F-5 cm型單豬尾胰管支架，余術中所用耗材均為美國波科及美國COOK公司產品。兩組患者均于術前30 min肌注地西泮10 mg、哌替啶50 mg、東莨菪堿10 mg(具體用量依據患者年齡、體質、病情及術中情況酌情增減)。所有ERCP均由熟練操作醫生按診療規范[1]及具體病情完成。支架組術中置入胰管支架，對照組未置入胰管支架。支架組患者胰管支架則根據術中及術后情況擇期經十二指腸鏡直視下取出。

相關標準：兩組患者均于術后3、24 h檢測血清淀粉酶水平，并根據目前公認的Cotton[10]標準進行診斷：即ERCP后出現新發的上腹痛或原有腹痛加重，且術后24 h血清淀粉酶升高超過正常上限3倍，超過24 h，即可診斷為PEP；如出現其它臟器功能損害結合影像學等相關表現，即診斷為重型PEP；而僅有血清淀粉酶的升高不伴有上腹痛則為高淀粉酶血癥。

高危人群[4]：年輕、女性、術前懷疑Oddi括約肌功能異常、既往有膽源性胰腺炎病史、有PEP史、預切開、胰管內操作(胰管注射，括約肌切開等)、困難插管、球囊擴張等。

1.3統計學方法使用SPSS21.0統計軟件進行統計學處理。計數資料的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般情況所有患者均行選擇性插管操作，2組患者均未出現死亡病例或需外科、介入科協助處理并發癥的病例；支架組中有2例膽道疾病患者未能完成膽管選擇性插管，遂放置胰管支架預防術后胰腺炎，操作成功率為98.04%(100/102)；本次抽樣對照組操作成功率100.00%；對照組中有1例患者出現術后遲發性出血，經內鏡止血成功；除部分胰管支架自行脫落外，所有胰管支架均經內鏡順利拔除，且未造成相關并發癥。

2.2兩組患者總體PEP及高淀粉酶血癥發生率比較兩組患者中均無重型胰腺炎病例。如表1所示，支架組有4例發生PEP(4/102，3.92%)，對照組有7例發生PEP(7/100，7.00%)，兩者相比差異無統計學意義(P=0.113)；支架組有63例發生高淀粉血癥(63/102，61.76%)，對照組有57例發生高淀粉血癥(57/100，57.00%)，兩者相比差異無統計學意義(P=0.491)。

2.3兩組高危人群PEP及高淀粉酶血癥發生率比較如表2所示，所有支架組均為PEP高危人群并留置胰管支架，共計102例，而對照組中高危人群數量共計45例。其中支架組有4例發生PEP(4/102，3.92%)，對照組高危人群有6例發生PEP(6/45，13.33%)，兩者相比差異有統計學意義(P=0.037)；支架組有63例發生高淀粉血癥(63/102，61.76%)，對照組高危人群有29例發生高淀粉血癥(29/45，64.44%)，兩者差異無統計學意義(P=0.757)。

表2　兩組高危人群PEP及高淀粉酶血癥發生率比較/例(%)

3　討論

ERCP是膽胰系統疾病診療的重要手段，具有療效確切、創傷小、恢復快等優點，但同時作為一項侵襲性操作，又存在一定并發癥甚至致死性并發癥發生概率，故而備受臨床重視。其中，PEP是ERCP最常見、最嚴重的并發癥之一。研究發現[4,11-12]，雖然多數PEP患者為輕中型胰腺炎，但重癥胰腺炎的發生率仍可能達到10%。

ERCP術后胰腺炎發生機制目前尚不清楚，目前多認為與胰管引流不暢、機械損傷、化學因素和感染因素等有關[13-16]；同時，年輕、女性、Oddi括約肌功能異常、復發性胰腺炎、有PEP史及血清膽紅素正常、胰管注射、困難插管、胰括約預切開及球囊擴張[4-5,17]等高危因素均會增加PEP的發生風險。Sherman等[18]研究發現，上述風險因素中，乳頭插管致Oddi括約肌痙攣或乳頭開口水腫致胰液引流不暢是PEP發生的最主要原因，故通過置入胰管支架可改善胰管引流，從而降低PEP的發生。本組數據也發現，對照組非高危人群及高危人群的PEP發生率分別為1.81%及13.33%，高危人群的PEP發生率為3.92%，由此可見高危人群的PEP術后發生率是非高危人群PEP發生率的7.36倍，通過置入胰管支架可大大降低高危人群的PEP發生率。

目前有大量應用藥物預防PEP的臨床研究，如奧曲肽、生長抑素、雙氯芬酸鈉、加貝酯、肝素、硝酸甘油、吲哚美辛栓等，目前認為只有吲哚美辛栓及雙氯芬酸是可以有效降低PEP的發生率，特別是近幾年術前應用吲哚美辛栓被認為是有效、安全且花費低的預防措施[4,5,19-20]，但也有相關認為無效的研究[21,22]。而應用胰管支架預防PEP，目前絕大多數研究均認為有效或可能有效，且效果優于現有的藥物，并寫入相關臨床指南[1,4,23]。

Cha SW等[7]研究表明，對困難插管且應用針狀刀預切開的此類PEP高危患者置入胰管支架，可顯著減少PEP及重癥胰腺炎的發生(P<0.05)；Takero Mazaki等[9]在一項包括1 541例患者(其中760例患者置入胰管支架)的薈萃分析發現，置入胰管支架可降低PEP(RR 0.39；95% CI 0.29～0.53；P<0.001)及重癥胰腺炎(RR 0.26；95% CI 0.09～0.76；P=0.01)的發生率。而Tsuchiya等[24]研究發現，ERCP術中留置5F胰管支架，術后胰腺炎發生率無明顯差異，支架組平均淀粉酶水平顯著低于對照組(257.9 vs 456.2 IU·L-1，P=0.035)，認為胰管支架可能有助于PEP的預防；Aizawa等[25]研究發現在膽總管結石取石后置入胰管支架并不能顯著減少PEP的發生，但術后高淀粉酶血癥發生率較對照組顯著減少，支架組PEP發生率有下降趨勢，認為可能降低PEP的發生率。具體原因可能與該研究樣本量不大，或研究針對行EST取石患者，而目前認為行EST患者往往PEP的發生率較未行EST患者發生率為低，且該研究未進一步區分高危人群的PEP發生率有關。陳龍艷[26]對國內相關研究進行薈萃分析發現，胰管支架置入可降低PEP和重度PEP的發生率，可能是預防PEP的有效措施。本研究中，如果單純考量2組患者總體的PEP發生率，胰管支架置入同樣無法降低PEP的發生率，與近年來由于培訓、技術的發展使得ERCP操作從總體技術、安全及規范層面均較前進一步提升有關；但針對高危人群的PEP發生率，則胰管支架置入則可以降低PEP的發生率。另外，無論是總體還是高危人群，2組的高淀粉酶血癥發生率均無差異，可能與高淀粉酶血癥選擇的診斷標準，即血淀粉酶高于正常上限不伴有腹痛即診斷為高淀粉酶血癥，未強調升高的程度有關，因此后續需進一步探討胰管支架對高淀粉酶血癥發生率的影響。

綜上所述，針對ERCP高危人群行胰管支架置入是有效、安全的預防術后胰腺炎的措施，可在日常工作常規使用。

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Pancreatic duct stent in prevention of post-ERCP pancreatitis

BAO Junjun1,MEI Qiao2,MENG Xiangling3,et al

(1.EndoscopyCenter;2.DepartmentofGastroenterology;3.DepartmentofGeneralSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

ObjectiveTo retrospectively study the effect of the placement of endoscopic pancreatic duct stent in prevention of post-ERCP pancreatitis(PEP).MethodsAccording to the unified standards,102 patients with pancreatic duct stent and 100 patients without pancreatic duct stent during ERCP treatment were assigned into treatment group and control group,and the incidences of PEP and hyperamylasemia were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference in the incidence of PEP(P=0.113) and hyperamylasemia(P=0.491) between the two groups.There was significant difference in the incidence of PEP between the high risk population of two groups(P=0.037),but there was no significant difference in the incidence of hyperamylasemia between the high risk population of two groups(P=0.757).ConclusionsPancreatic duct stent can reduce the incidence of PEP in high risk population.

Cholangiopancreatography,endoscopic retrograde/methods;Stents;Pancreatitis

安徽省科技廳重點項目(12070403071)

梅俏，男，主任醫師，碩士生導師，研究方向：消化內鏡診治、炎癥性腸病，E-mail：meiqiao@hotmail.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.028

2016-04-09，

2016-07-01)