三鏡聯(lián)合術(shù)聯(lián)合靜脈注射舒肝寧治療梗阻性化膿性膽管炎46例

秦祿武,何龍海

(重慶市萬(wàn)州區(qū)第一人民醫(yī)院外二科，重慶　404040)

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三鏡聯(lián)合術(shù)聯(lián)合靜脈注射舒肝寧治療梗阻性化膿性膽管炎46例

秦祿武,何龍海

(重慶市萬(wàn)州區(qū)第一人民醫(yī)院外二科，重慶404040)

目的探討三鏡聯(lián)合術(shù)聯(lián)合舒肝寧注射液治療梗阻性化膿性膽管炎的療效及對(duì)血清和膽汁中腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6 和IL-10水平的影響。方法收集92例急性梗阻性化膿性膽管炎患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(46例)和對(duì)照組(46例)；所有患者給予禁飲食等常規(guī)干預(yù)；對(duì)照組應(yīng)用十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡行膽囊切除及膽道探查術(shù)；治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)后1 d應(yīng)用舒肝寧注射液治療，1次/d，連續(xù)治療1周。比較兩組直接膽紅素(DBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及膽堿酯酶(CHE)水平；對(duì)所有患者隨訪12個(gè)月，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率；檢測(cè)兩組血清和膽汁中TNF-α、IL-6 和IL-10水平。結(jié)果治療組血清DBIL和ALT水平明顯低于對(duì)照組，CHE明顯高于對(duì)照組(P<0.01)；隨訪1年后，治療組患者未見(jiàn)結(jié)石殘留等并發(fā)癥，對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為13.04%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后5 d，治療組患者血清和膽汁中TNF-α和IL-6水平均明顯低于對(duì)照組，IL-10水平明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論三鏡聯(lián)合術(shù)聯(lián)合舒肝寧注射液治療梗阻性化膿性膽管炎的療效明顯，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率，抑制血清和膽汁中TNF-α和IL-6 水平及上調(diào)IL-10水平可能與上述療效有關(guān)。

膽管炎;十二指腸鏡檢查;腹腔鏡檢查;內(nèi)窺鏡檢查,消化系統(tǒng);利膽藥和促膽汁分泌藥;茵陳

近年，三鏡聯(lián)合術(shù)(十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡)在急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床治療中已獲得認(rèn)可，較傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及可創(chuàng)造更好手術(shù)條件等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。舒肝寧注射液為中藥成方制劑，具有保肝護(hù)肝等功效[3]，文獻(xiàn)報(bào)道舒肝寧注射液對(duì)療急性梗阻性化膿性膽管炎可顯著降低黃疸及改善患者肝功能等作用[4]；然而，將三鏡聯(lián)合術(shù)和舒肝寧注射液用于治療急性梗阻性化膿性膽管炎的研究尚鮮見(jiàn)報(bào)道。我科在2013年1月至2015年1月期間，采用三鏡聯(lián)合舒肝寧注射液治療梗阻性化膿性膽管炎顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集萬(wàn)州區(qū)第一人民醫(yī)院2013年1月至2015年1月間收治92例梗阻性化膿性膽管炎患者。梗阻性化膿性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南》(2011版)[5]標(biāo)準(zhǔn)，全部患者結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合梗阻性化膿性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡20～70歲；(3)全部患者知情，且自愿接受本研究方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝膽等臟器惡性腫瘤者；(2)妊娠或哺乳期婦女；(3)精神病患者；(4)自身體質(zhì)過(guò)敏者；(5)不遵醫(yī)囑用藥者。根據(jù)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組(46例)和對(duì)照組(46例)；對(duì)照組：男性27例，女性19例；年齡35～64歲，平均(50.75±6.82)歲；發(fā)病至就診時(shí)間5.5 h～3 d，平均(1.77±0.21)d；單純膽總管內(nèi)結(jié)石17例，膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石24例，膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石5例。治療組：男性26例，女性20例；年齡37～66歲，平均(51.26±6.94)歲；發(fā)病至就診時(shí)間5 h～3 d，平均(1.72±0.19)d；單純膽總管結(jié)石16例，膽總管及膽囊結(jié)石24例，膽總管及肝內(nèi)膽管結(jié)石6例。兩組間的臨床資料(性別、年齡、病程及病情)比較，統(tǒng)計(jì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究得到萬(wàn)州區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法(1)基礎(chǔ)治療：所有患者入院后行常規(guī)干預(yù)，包括禁飲食、解痙、維持水電解質(zhì)平衡、抗休克、抑制胰酶分泌及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等措施。(2)對(duì)照組：聯(lián)合十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡行膽囊切除和膽道探查術(shù)；治療方法：全部患者給予逆行胰膽管造影，采取十二指腸鏡進(jìn)行鼻膽管引流，以確定膽管結(jié)石的數(shù)量、分布及大小等；對(duì)十二指腸乳頭狹窄者，采取內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)，十二指腸鏡下取石，再行調(diào)節(jié)維持水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)肝利膽等措施；在患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)正常后，在腹腔鏡下行膽囊切除膽道探查術(shù)；充分顯露出膽囊三角和膽總管，用彎組織剪在膽總管的前面縱軸剪開(kāi)膽總管，取出管內(nèi)結(jié)石，此外用開(kāi)腹膽道專用器械經(jīng)套管針孔(劍突下方)將纖維膽道鏡置入探查膽道內(nèi)情況，盡量取出膽道內(nèi)所有的結(jié)石；對(duì)膽道內(nèi)結(jié)石較多無(wú)法全部取出者，應(yīng)用放置T管引流，對(duì)膽總管直徑<1 cm的者放置16～18F 的T管，對(duì)膽總管直徑≥1 cm者，采取4～0薇喬縫線行Ⅰ期膽管縫合，同時(shí)術(shù)中在網(wǎng)膜孔處放置引流管，從右腋前線套管針孔處引出，術(shù)畢仍留置鼻膽管7 d，5 d后拔除引流管。(3)治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)后1 d應(yīng)用舒肝寧注射液(貴州瑞和制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025660)治療，20 mL加入10%葡萄糖溶液500 mL中靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療1周。

1.3觀察指標(biāo)(1)兩組直接膽紅素(DBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及膽堿酯酶(CHE)水平:治療前后抽取所有患者清外周血，離心取血清，用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。(2)兩組并發(fā)癥發(fā)生:對(duì)患者隨訪12個(gè)月，記錄并發(fā)癥情況，計(jì)算兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率。(3)兩組血清和膽汁中腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6 和IL-10水平:血清采集：逆行膽管造影術(shù)中和術(shù)后5d抽取患者靜脈血約4 mL，低溫3 000 r·min-1離心10 min，-70 ℃保存待測(cè)。膽汁采集：逆行膽管造影術(shù)中插管后及術(shù)后5 d經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)采集膽汁約4 mL，用酶聯(lián)免疫吸附(Elisa)法檢測(cè)。

2　結(jié)果

2.1兩組DBIL、ALT及CHE水平比較治療后，兩組血清DBIL和ALT水平明顯降低，CHE水平顯著增高(P<0.01)；治療組治療后血清DBIL和ALT水平顯著少于對(duì)照組，CHE顯著高于對(duì)照組水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1　兩組DBIL、ALT及CHE水平比較

注：與本組治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.01。

表2　兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較/例

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

表3　兩組血清和膽汁中TNF-α、IL-6 和IL-10水平比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較隨訪1年后，治療組患者未見(jiàn)結(jié)石殘留等并發(fā)癥，對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為13.04%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組血清和膽汁中TNF-α、IL-6 和IL-10水平比較術(shù)后5 d，兩組血清和膽汁中TNF-α和IL-6 和水平明顯下降，IL-10明顯升高(P<0.01)；治療組術(shù)后5 d患者血清和膽汁中TNF-α和IL-6 水平顯著少于對(duì)照組，IL-10水平顯著高于對(duì)照組含量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

3　討論

急性梗阻性化膿性膽管炎的治療關(guān)鍵是及時(shí)有效地行膽管減壓引流，以解除膽管梗阻，達(dá)到降低膽管內(nèi)壓的目的[6]。既往以開(kāi)腹膽道減壓為主要治療措施，術(shù)后獲得較好減壓效果，然而手術(shù)的創(chuàng)傷較大，對(duì)患者機(jī)體的內(nèi)環(huán)境常產(chǎn)生失衡，部分患者可能由于對(duì)手術(shù)的耐受力降低而增加術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)[7]。伴隨內(nèi)鏡治療技術(shù)及微創(chuàng)理念的發(fā)展，應(yīng)用內(nèi)鏡治療急性梗阻性化膿性膽管炎的優(yōu)勢(shì)已國(guó)內(nèi)外學(xué)者的共同認(rèn)可[8]。本研究以三鏡(十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡)療法治療對(duì)照組患者，結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道的療效基本一致[9]。

急性梗阻性化膿性膽管炎的的基本病理變化除了膽道梗阻外，常合并感染；研究證實(shí)，導(dǎo)致急性梗阻性化膿性膽管炎的細(xì)菌種類主要為革蘭陰性細(xì)菌，如大腸桿菌、綠膿桿菌等[10]。當(dāng)有厭氧菌及需氧菌的混合感染時(shí)，易發(fā)展為重癥急性膽管炎[11]。因此，在手術(shù)引流膽道輔以抗感染、舒肝利膽等全身支持治療可起到協(xié)同效果。

舒肝寧注射液主要成分為茵陳提取物、黃芩苷、梔子苷、靈芝提取物及板藍(lán)根提取物，是臨床治療各種肝病的中藥復(fù)合制劑，具有促進(jìn)膽汁分泌，改善機(jī)體的酶性中毒反應(yīng)，能顯著增強(qiáng)肝臟血液循環(huán)，上調(diào)肝細(xì)胞的耐缺氧能力，減輕肝細(xì)胞的變性、壞死，以及促進(jìn)肝細(xì)胞再生，從多環(huán)節(jié)、多方面、多靶點(diǎn)突出保肝護(hù)肝的作用[12]；此外，舒肝寧注射液具有抗菌消炎、抗病毒等效果，能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫功能及清除病毒的作用[13]。

本組臨床資料顯示，兩組治療后血清DBIL和ALT水平明顯降低，CHE水平顯著增高(P<0.01)；與對(duì)照組相比，治療組在治療后患者的血清DBIL和ALT水平顯著少于對(duì)照組，CHE明顯高于對(duì)照組(P<0.01)；提示三鏡聯(lián)合術(shù)和舒肝寧注射液治療對(duì)改善患者的生理指標(biāo)可起到更好效果。對(duì)兩組患者的隨訪1年發(fā)現(xiàn)，治療組患者未見(jiàn)結(jié)石殘留等并發(fā)癥，對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為13.04%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；提示了三鏡聯(lián)合術(shù)和舒肝寧注射液可降低患者的并發(fā)癥，利于術(shù)后患者康復(fù)。

IL-10為多效免疫調(diào)節(jié)因子的一種，能夠內(nèi)毒素誘導(dǎo)的IL-6 和INF等發(fā)揮抑制作用，其在急性梗阻性化膿性膽管炎的調(diào)節(jié)作用已得到證實(shí)[14]。TNF-α可造成人體免疫病理?yè)p傷，正常TNF-α水平可發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、抗感染、促進(jìn)組織修復(fù)等下降，但TNF-α的大量產(chǎn)生參與其他炎癥反應(yīng)造成多種病理?yè)p傷[15]。IL-6為機(jī)體損傷和修復(fù)過(guò)程中釋放的一種反應(yīng)介質(zhì)，細(xì)菌、病毒感染均可引起體內(nèi)的IL-6含量增多[16]。既往研究表明，急性梗阻性化膿性膽管炎病理過(guò)程與機(jī)體釋放大量TNF-α和IL-6密切相關(guān)[17]。本組臨床資料顯示，術(shù)后5d，兩組血清和膽汁中TNF-α和IL-6 水平明顯下降而IL-10明顯提高(P<0.01)；治療組術(shù)后5d患者血清和膽汁中TNF-α和IL-6 水平均明顯低于對(duì)照組，而IL-10明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。以上結(jié)果提示了，三鏡聯(lián)合術(shù)和舒肝寧注射液可能經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)體的TNF-α、IL-6 和IL-10水平，從而參與急性梗阻性化膿性膽管炎的治療作用。

綜上所述，三鏡聯(lián)合術(shù)和舒肝寧注射液治療急性梗阻性化膿性膽管炎可有效改善患者的生理指標(biāo)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，下調(diào)患者血清和膽汁中TNF-α和IL-6 及上調(diào)IL-10水平可能與上述療效相關(guān)。

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Efficacy of three mirror combination operation in combination with Shuganning Injection in treating obstructive suppurative cholangitis

QIN Luwu,HE Longhai

(TheSecondSurgicalDepartment,TheFirstRenminHospital,Wanzhou,Chongqing404040，China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of three mirror combination operation in combination with Shuganning Injection in treating obstructive suppurative cholangitis and its influence on serum and bile levels of tumor necrosis factor(TNF)-α,interleukin(IL)-6,and IL-10.MethodsNinety-two patients with acute obstructive suppurative cholangitis were randomized into control group(n=46) and observation group(n=46) by random number table.All cases were given fasting treatment.The control group underwent cholecystectomy with duodenoscopy,laparoscopy,choledochoscopy and bile duct exploration.In addition to the above-mentioned treatment,the treatment group was given an additional Shuganning Injection after 1 d,1 time/d and for 1 week.Levels of DBIL,ALT,and CHE were compared between the two groups.All cases were followed up for 12 months,and complication rate was compared between both groups.Serum and bile levels of TNF-α,IL-6,and IL-10 were detected in both groups.ResultsAfter treatment,serum levels of DBIL and ALT in the observation group were significantly lower,while CHE was significantly higher than the control group(P<0.01).After 1-year follow-up,complication was not found in the observation group,while the complication incidence rate was 13.04% in the control group with statistical significance(P<0.05).Five days after operation,serum and bile levels of TNF-α and IL-6 in the observation group were significantly lower,while IL-10 was significantly higher than in the control group(P<0.01).ConclusionsEfficacy of three mirror combination operation in combination with Shuganning Injection in treating obstructive suppurative cholangitis achieves a significant effect,and down-regulation of TNF-αand IL-6 and up-regulation of IL-10 in serum and bile levels may be relevant to its effect.

Cholangitis;Duodenoscopy;Laparoscopy;Endoscopy,digestive system;Cholagogues and choleretics;Artemisia capillaris

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.042

2016-03-23，

2016-05-18)