右美托咪定預防腰硬聯合麻醉期間寒戰效果的觀察

朱牡丹，王萍，陳金保

(銅陵市人民醫院麻醉科，安徽 銅陵　244000)

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右美托咪定預防腰硬聯合麻醉期間寒戰效果的觀察

朱牡丹，王萍，陳金保

(銅陵市人民醫院麻醉科，安徽 銅陵244000)

目的探討右美托咪定對腰硬聯合麻醉期間寒戰反應的預防效果。方法選擇行腰硬聯合麻醉手術患者60例，隨機數字表法均分為2組，每組30例。麻醉開始分別靜注右美托咪定0.6 μg·kg-1(D組)和生理鹽水(C組)。按照設定的時間記錄患者麻醉期間寒戰發生情況和血流動力學的變化。結果D組患者麻醉期間寒戰發生率為13.3%，明顯低于C組的43.3%(P<0.05)，D組患者腋下體溫在T3～T6時點低于C組(P<0.05)；D組患者麻醉后在T2～T5時點收縮壓明顯高于C組(P<0.05)，并且心率在T1-T6時點心率明顯低于C組(P<0.05)。結論右美托咪定可有效安全地預防腰硬聯合麻醉期間的寒戰反應，并且能維持穩定的血流動力學。

寒戰;麻醉,硬膜外;麻醉,脊椎;手術期間;美托咪定

寒戰在椎管內麻醉后的發生率約為33%[1]，是腰硬聯合麻醉后一種常見并發癥。寒戰同時會增加患者圍術期氧耗和增加機體二氧化碳生成，可能誘發低氧血癥和酸中毒，加重心肺負荷，使患者圍術期風險增高，不利于患者的術后康復[2]。此外劇烈的寒戰還影響麻醉監測和手術操作，因此有必要對寒戰進行積極有效的預防。右美托咪定是一種高效的α2腎上腺能受體激動劑，可作用于分布在中樞和外周血管平滑肌的α2腎上腺素能受體，參與下丘腦的體溫調節和外周血管的舒縮[3]。本研究旨在探討右美托咪定預防腰硬聯合麻醉期間寒戰的臨床效果，以及對患者血流動力學的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究獲銅陵市人民醫院醫院倫理委員會批準，患者或近親屬對研究方案簽署知情同意書。選擇2015年6～12月在銅陵市人民醫院行腰硬聯合麻醉的手術患者60例，ASA Ⅰ或Ⅱ級，年齡25～60歲，體重47～65 kg，其中男 31 例，女29例。手術種類包括婦科手術，疝修補術，下肢骨折或者下肢血管手術等。所有患者肝腎功能無異常，無心血管疾病史，未使用心血管活性藥物，無藥物過敏史，無精神、神經疾病，采用隨機數字表法將患者均分為兩組，分別為右美托咪定組(D組)和生理鹽水對照組(C組)。

1.2麻醉方法所有列入研究的患者術前禁食10 h，術前未給予任何藥物。維持室溫在23～25 ℃，入室后監測腋溫(T)、無創血壓(NIBP)、心率(HR)、 氧飽和度(SpO2)，開放上肢外周靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格液10 mL·kg-1，靜脈輸注液體及術中沖洗液均未經加熱保存于室溫狀態下。輸液后患者采取右側臥位，通過雙側髂嵴連線定位，在L2～3椎間隙行腰硬聯合麻醉。蛛網膜下腔阻滯時給予0.5%布比卡因2.0 mL，硬膜外腔留置導管，向頭端置管；麻醉后去枕平臥，所有患者均使用0.5% 羅哌卡因，試驗劑量4 mL，根據麻醉平面追加羅哌卡因，麻醉平面控制在 T6 以下，鼻導管吸氧 2 L·min-1。用生理鹽水稀釋右美托咪定(規格 1 mL:0.1 mg，江蘇恩華藥業股份有限公司)至25 mL，仰臥位后待麻醉平面滿足手術需求后，D組給予右美托咪定0.6 μg·kg-1，靜脈泵注，15 min泵注完畢；C組同樣方式泵注生理鹽水。麻醉中如出現 HR<50次/分，靜脈推注阿托品0.5 mg；低血壓(BP<20%基礎值)時加快輸注乳酸鈉林格液，必要時靜脈推注麻黃堿5～10 mg。

1.3觀察指標(1)患者術中寒戰發生情況，寒戰分級：參照 Wrench[1]寒戰分級：0 級為無寒戰；1級為豎毛或/和外周血管收縮或/和外周青紫，但無肌顫；2級為僅一組肌群肌顫;3級為超過一組肌群肌顫(但未波及全身)；4級為全身的肌顫。寒戰分級≥2級定義為寒戰發生；若寒戰反應超過5 min，則靜脈推注咪達唑侖0.05 mg·kg-1予以鎮靜[4]。(2)循環相關指標：無創動脈血壓(NIBP)和心率(HR)，脈搏氧飽和度(SpO2)，腋溫(T)。監測時間選擇患者麻醉置管結束仰臥后硬膜外給藥開始(T0)，開始泵注右美托咪定后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、40 min(T4)、50 min(T5)、60 min(T6)。

2　結果

兩組患者年齡、性別、ASA分級、體重、手術時間及麻醉時間、術中失血量和輸液量等均差異無統計學意義。60例患者均順利完成觀察，無病例退出研究。寒戰發生情況：D組患者寒戰發生率明顯低于C組(P<0.05),見表1；兩組患者體溫在T3～T6時點均低于麻醉前T0時點C組(P<0.05)；D組患者T3-T6時點腋下體溫低于C組(P<0.05)，見表2。血流動力學變化：在D組患者收縮壓在T2～T5時點明顯高于C組(P<0.05)，而兩組舒張壓差異無統計學意義；但在T1～T6時點D組患者心率明顯低于C組(P<0.05)，見表2。

表1　兩組患者寒戰發生情況

3　討論

椎管內麻醉后，麻醉平面以下神經受到阻滯，包括軀體感覺神經和運動神經以及支配血管的自主神經，被阻滯區域的血管舒張，熱量散失加快，致使體內熱量從中心向外周重新分布，導致中央室的核心溫度下降，從而誘發寒戰反應[5]；此外室溫過低，術中大量的低溫液體輸入，緊張的情緒因素等都可影響體溫誘發寒戰。術后寒戰不僅增加機體耗氧量，加重心肺負擔，減少肝腎血流，延長麻醉恢復時間，而且還會影響手術操作和麻醉監測的準確性，因此對麻醉后寒戰應積極預防。在研究中手術室溫度維持在 23～25 ℃，從而保證了相對固定的外界環境溫度。研究中我們觀察到C組在腰硬聯合麻醉期間寒戰的發生率為43.3%，與文獻報道的區間(30%～64%)相一致[2]。我們的研究顯示兩組患者在麻醉期間體溫均低于術前基礎值，說明腰硬麻醉期間患者都有不同程度的熱量散失；D組寒戰發生率顯著低于C組，提示右美托咪定預防腰硬聯合麻醉期間的寒戰反應有良好效果。

目前預防椎管內麻醉期間寒戰的藥物主要包括哌替啶、曲馬多、咪唑安定以及腎上腺皮質激素等[6]。由于阿片類藥物抑制寒戰反應作用時間短，對循環呼吸有抑制，尤其是對與老年患者其抑制作用更為明顯，使其在防治麻醉后寒戰反應的應用較為局限[7]。雖然曲馬多亦可治療寒戰反應[8]，但在有效治療劑量下不少患者易發生惡心與嘔吐等副反應[9]。同時，寒戰的發生除了與麻醉后的體溫調節機制變化有關，也與患者術前的情緒緊張有關，一旦發生寒戰，患者往往會感到焦慮與恐懼，加重患者不適體驗。目前國內關于右美托咪定對椎管內麻醉后寒戰的影響主要集中在寒戰發生后觀察其治療效果[10]，而本研究主要是探討右美托咪定對腰硬聯合麻醉期間寒戰反應的預防效果。

表2　兩組患者各時點SBP、DBP、HR、T的比較

注：與T0時點比較，aP< 0.05。

作為一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，右美托咪定與α2、α1腎上腺素能受體結合的比例約為1 620∶1，在大腦內右美托咪定通過α2腎上腺素能受體抑制延髓中縫核區的運動前神經元，下調脊髓前角α運動神經元興奮性，可有效地減少其支配的肌肉震顫[11]。最近Callaway等[12]的研究報道，在健康的清醒志愿者中右美托咪定可以有效地預防由低溫誘發的寒戰，并且可能與其下調體溫調節中樞的寒顫閾值有關。另外一方面，在我們的研究中顯示D組患者收縮壓在T2～T5時點明顯高于C組，并且心率在T1～T6時點低于C組，提示右美托咪定能夠有效的預防椎管內麻醉低血壓的發生；這可能是由于右美托咪定可以作用于外周血管平滑肌的α2腎上腺素能受體，降低患者術中心率并維持血流動力學的穩定[13-14]，尤其是對于老年患者在維持穩定血流動力學的基礎上，降低心率可以減少心肌氧耗，從而保證患者心肌的氧供需平衡。

本研究結果顯示在給予患者0.6 μg·kg-1右美托咪定可有效地降低腰硬聯合麻醉期間的寒戰反應，穩定血流動力學，同時右美托咪定還具有較強鎮靜作用[15]，因此右美托咪定在防治腰硬聯合麻醉期間的寒戰反應有很大優勢。

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Efficacy of dexmedetomidine in preventing shivering during combined spinal-epidural anesthesia

ZHU Mudan,WANG Ping,CHEN Jinbao

(DepartmentofAnesthesiology,TonglingRenminHospital,Tongling,Anhui244000,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of dexmedetomidine in the prevention of shivering during combined spinal-epidural anesthesia.Methods60 patients undergoing operation after combined spinal-epidural anesthesia were randomized into 2 groups with 30 cases in each group(Group D and Group C).0.6 μg·kg-1dexmedetomidine or normal saline was intravenously infused to patients in Group D or Group C respectively.The incidence of shivering and hemodynamics during anesthesia were observed according to prescheduled time points.ResultsThe incidence of shivering in Group D as 13.3% was significantly lower than that in Group C as 43.3%(P<0.05).The temperature in Group D was lower than Group C at T3-T6 time point.Systolic arterial blood pressure(SBP) was lower in Group C than in Group D at T2-T5 time point.The heart rate(HR) was lower in Group D than in Group C at T1-T6 time point.ConclusionsDexmedetomidine can effectively and safely prevent shivering during combined spinal-epidural anesthesia and stabilize hemodynamics continuously.

Shivering;Anesthesia,epidural;Anesthesia,spinal;Intraoperative period;Dexmedetomidine

陳金保，男，主任醫師，研究方向：麻醉學，E-mail：tlcjb1116@sina.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.043

2016-02-22，

2016-06-18)