微創(chuàng)鉆孔引流與開顱血腫清除術(shù)治療中老年高血壓腦出血的臨床療效及預(yù)后比較

王朝平　吳　杰　周　敏

(瓊海市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南　瓊海　571400)

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微創(chuàng)鉆孔引流與開顱血腫清除術(shù)治療中老年高血壓腦出血的臨床療效及預(yù)后比較

王朝平吳杰周敏

(瓊海市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南瓊海571400)

目的探討微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)治療中老年高血壓腦出血患者的臨床療效及預(yù)后差異。方法52例中老年高血壓腦出血患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為微創(chuàng)組和開顱組各26例，分別接受微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)治療。比較兩組患者術(shù)后21 d的臨床療效，治療前后的血腫量及日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分及術(shù)后死亡率。結(jié)果手術(shù)治療21 d后，微創(chuàng)組患者治療總有效率(96.15%)高于開顱組(76.92%)(P<0.05)。兩組治療后1、3、5 d血腫量均顯著低于治療前且逐漸減少(P<0.05)，微創(chuàng)組血腫量均顯著少于同期開顱組(P<0.05)。手術(shù)治療3個(gè)月后，微創(chuàng)組評(píng)分顯著高于開顱組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后死亡率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療中老年高血壓腦出血療效確切，可顯著改善臨床癥狀及預(yù)后，安全可靠，值得推廣。

高血壓腦出血；微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)；開顱血腫清除術(shù)；日常生活活動(dòng)能力

高血壓腦出血是高血壓晚期患者的常見急重癥，由長期高血壓引起動(dòng)脈壁彈性和強(qiáng)度下降、血管內(nèi)皮損傷及動(dòng)脈粥樣硬化所致。患者通常于劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，且病情進(jìn)展迅速、早期死亡率高，存活患者多數(shù)留有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。腦出血產(chǎn)生的血腫可引起腦組織占位效應(yīng)及顱內(nèi)高壓，造成腦組織凝固性壞死及缺血缺氧，嚴(yán)重威脅患者的生命及生存質(zhì)量，因此，對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行血腫清除是救治的關(guān)鍵〔1～3〕。目前，對(duì)高血壓腦出血患者多采用開顱血腫清除術(shù)，但該手術(shù)時(shí)間長、患者耐受性差，對(duì)大腦組織和功能易造成創(chuàng)傷，效果不盡如人意。本研究旨在比較微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床療效及預(yù)后。

1　資料與方法

1.1對(duì)象以本院2013年6月至2015年1月收治的52例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，均表現(xiàn)不同程度的意識(shí)和肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，男34例，女18例；年齡39～75〔平均(64.80±9.50)〕歲；高血壓病程6～14年，平均(9.20±2.90)年；基底節(jié)區(qū)血腫30例，外囊區(qū)血腫19例，腦葉區(qū)血腫3例；破入腦室6例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各26例，分別進(jìn)行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)(微創(chuàng)組)和開顱血腫清除術(shù)(開顱組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均有高血壓病史，且經(jīng)《成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔2〕確診，腦出血量30～90 ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)、心肺功能疾病；(2)腦動(dòng)脈瘤、血管畸形或顱腦外傷所致腦出血；(3)出血部位為小腦或腦干者。兩組患者在年齡〔微創(chuàng)組(63.20±10.90)歲，開顱組(62.60±11.10)歲〕、高血壓病程〔微創(chuàng)組(9.16±2.23)年，開顱組(9.50±1.87)年〕、血腫部位(微創(chuàng)組基底節(jié)16例、外囊9例、腦葉1例，開顱組基底節(jié)14例，外囊10例，腦葉2例)、破入腦室比例(兩組均3例)、出血量〔微創(chuàng)組(67.68±6.93)ml，開顱組(69.06±7.23)ml〕等基本資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。兩組患者及家屬對(duì)治療方法均知情同意并簽署同意書。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法患者入院后均進(jìn)行常規(guī)內(nèi)科治療，并經(jīng)CT掃描對(duì)血腫層面進(jìn)行定位，明確血腫部位、大小、形態(tài)。微創(chuàng)組于出血6～12 h內(nèi)，以2%利多卡因局麻，血腫中心距頭皮最近的位置為穿刺點(diǎn)，血腫中心與頭皮穿刺點(diǎn)距離為穿刺深度，經(jīng)鉆孔軟通道行血腫引流。所用穿刺針由北京萬特福公司提供。在引流管一端接5 ml注射器緩慢抽吸血腫，同時(shí)以生理鹽水沖洗。首次抽吸血量不超過血腫量的1/2，注入(2～4)萬U尿激酶液化血腫，關(guān)閉引流管。每4～6 h引流一次，8～12 h治療一次，持續(xù)1～2 d。反復(fù)等量抽吸至血腫吸盡或沖洗液未見明顯的陳舊血性液體。術(shù)后3～7 d復(fù)查腦CT，待血腫基本消失后拔管，縫合、包扎。若血腫破入腦室可行側(cè)腦室穿刺引流。手術(shù)過程應(yīng)操作輕緩，抽吸速度控制在1～3 ml/min內(nèi)，且抽吸量不宜過多。

開顱組患者于全麻下行氣管插管，選擇距頭皮最淺部位為手術(shù)入口行血腫清除，術(shù)中充分減壓，并有效止血，注意避免過度牽拉損傷，保護(hù)腦組織重要功能區(qū)。兩組患者均合理控制血壓，術(shù)后控制在150/90 mmHg以下，并進(jìn)行常規(guī)抗感染，預(yù)防應(yīng)激性胃潰瘍等發(fā)生。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效參照《中國卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》(CSS)〔4〕，于治療前及治療后21 d對(duì)患者神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)估。神經(jīng)功能缺損改善=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%，≥86%為基本痊愈，56%～85%為病情好轉(zhuǎn)，16%～55%為病情有進(jìn)步，<16%為無效。總有效率=基本痊愈率+好轉(zhuǎn)率+進(jìn)步率。

1.3.2血腫量及死亡率 CT掃描比較兩組患者治療前及治療后1、3、5 d的血腫量；隨訪記錄患者手術(shù)后死亡率。

1.3.3日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分采用ADL量表巴氏指數(shù)對(duì)兩組患者治療前及治療后3個(gè)月進(jìn)行ADL隨訪及評(píng)分。評(píng)分越高說明患者ADL越強(qiáng)、預(yù)后越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者臨床療效比較治療21 d后，兩組患者神經(jīng)功能缺損癥狀均得到明顯改善,微創(chuàng)組基本痊愈16例，好轉(zhuǎn)7例，進(jìn)步2例，無效1例；開顱組基本痊愈10例，好轉(zhuǎn)6例，進(jìn)步4例，無效6例。微創(chuàng)組病情改善總有效率(96.15%)高于開顱組(76.92%；χ2=4.127，P=0.042)。

2.2兩組患者治療前后血腫量比較兩組患者治療前腦血腫量比較無差異(P>0.05)，治療后1、3、5 d血腫量明顯低于治療前，且隨著時(shí)間的推后血腫量逐漸減少(均P<0.05)，微創(chuàng)組血腫量均顯著少于同期開顱組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者血腫量比較

與治療前比較:1)P<0.05；與治療后1 d比較:2)P<0.05；與治療后3 d比較:3)P<0.05

2.3兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較兩組患者治療前ADL評(píng)分〔微創(chuàng)組(29.08±7.09)分，開顱組(30.21±8.40)分〕比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，手術(shù)治療3個(gè)月后，微創(chuàng)組評(píng)分〔(64.91±10.12)分〕顯著高于開顱組〔(58.74±9.84)分，P<0.05〕。

2.4兩組患者術(shù)后死亡率比較微創(chuàng)組死亡1例(3.85%)，開顱組死亡3例(11.54%)，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.083，P>0.05)。

3　討　論

高血壓腦出血是高血壓患者因某些誘因致使腦血管破裂出血，而造成機(jī)體運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知等功能障礙的一種中老年常見疾病。高血壓是造成腦出血的主要危險(xiǎn)因素，約占腦出血的70%～80%〔5〕。隨著人們生活方式的改變和生活壓力的增加，其發(fā)病率逐年上升，且病死率及致殘率較高。患者主要表現(xiàn)為突然性頭暈?zāi)垦！㈩^痛、嘔吐，大小便失禁等癥狀，且伴有意識(shí)障礙、局部偏癱等〔6〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血患者通常于出血后20～30 min內(nèi)形成血腫。而血腫會(huì)壓迫周圍腦血管和神經(jīng)組織，若不及時(shí)進(jìn)行清除，血腫將繼續(xù)擴(kuò)大，加重腦組織損傷。同時(shí)，血腫組織自身釋放的激肽、組胺等血管活性物質(zhì)將引起腦組織水腫和缺血缺氧等應(yīng)激性改變，從而導(dǎo)致繼發(fā)性腦組織損傷，嚴(yán)重威脅患者生命、影響預(yù)后。因此，對(duì)血腫組織進(jìn)行及時(shí)徹底的清除是成功救治高血壓腦出血患者和改善患者預(yù)后的重要措施。

開顱血腫清除術(shù)是目前臨床普遍采用的一種血腫清除方法，該法可在直視下徹底清除血腫組織，迅速降低顱內(nèi)高壓，且止血效果好。但該術(shù)因損傷患者顱骨、須在全麻狀態(tài)下進(jìn)行、手術(shù)創(chuàng)傷大、易損傷患者大腦功能，加上高血壓腦出血患者大多為老年人，對(duì)手術(shù)耐受性差，所以治療效果并不十分理想。該法適用于深度昏迷且病情迅速發(fā)展，嚴(yán)重意識(shí)障礙，腦皮質(zhì)淺層血腫或腦深部出血而血腫形態(tài)不規(guī)則者。

微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)費(fèi)用低，創(chuàng)傷較小，操作簡便，可直接床旁操作。且手術(shù)無盲區(qū)，密閉性良好，可顯著降低顱內(nèi)感染。但穿刺過程有一定難度，需對(duì)血腫進(jìn)行準(zhǔn)確定位，否則易造成患者顱內(nèi)再次出血〔7〕。同時(shí)手術(shù)過程中須以尿激酶液化血腫而無法止血，故大部分患者需進(jìn)行多次抽吸。該法適用于中等出血量且血腫形態(tài)規(guī)則，輕微或中度意識(shí)障礙且病情進(jìn)展緩慢，或出血部位較深及手術(shù)耐受性差等患者。目前對(duì)于微創(chuàng)術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)仍有爭議。有研究發(fā)現(xiàn)〔8〕，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)的最佳時(shí)機(jī)為腦出血6～24 h內(nèi)，此時(shí)患者的手術(shù)治療療效及治療后生活能力最優(yōu)。而也有研究報(bào)道〔9〕，高血壓腦出血患者最忌手術(shù)時(shí)機(jī)是發(fā)病后6 h內(nèi)，因6 h內(nèi)患者的血壓波動(dòng)較大，且早期CT呈不規(guī)則血腫者，再出血可能性高；在12 h內(nèi)清除血腫可加快緩解顱內(nèi)高壓和腦組織功能恢復(fù)，降低缺血缺氧和活性物質(zhì)造成的腦組織損傷。故本次研究于腦出血6～12 h內(nèi)行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療，以期獲得良好的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，高血壓腦出血患者采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)的臨床療效及預(yù)后均優(yōu)于開顱血腫清除術(shù)，與以往研究結(jié)果相符〔10〕，并且微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)不會(huì)增加手術(shù)的死亡風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。

1何天勇，劉窗溪，羅成，等.個(gè)性化手術(shù)方法治療高血壓腦出血患者的療效及術(shù)后生活質(zhì)量的觀察〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2013；42(35)：4249-51.

2崔穎，張志田，黃俊杰，等.微創(chuàng)鉆孔引流與開顱血腫清除治療高血壓腦出血的臨床療效比較〔J〕.安徽醫(yī)藥，2014；18(5)：926-7.

3李軍，蔣宇，韓秀紅，等.微創(chuàng)鉆孔顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床療效分析〔J〕.黑龍江醫(yī)學(xué)，2015；39(5)：555-6.

4魏德勝，莫祖娥.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)應(yīng)用于高血壓較小量腦出血治療中的臨床價(jià)值分析〔J〕.安徽醫(yī)藥，2013；17(5)：821-2.

5張建波，陳志，張淵，等.腦出血后腦積水形成機(jī)制研究進(jìn)展〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014；14(23)：4589-91，4600.

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7彭峰.小骨窗開顱術(shù)和鉆孔引流術(shù)治療腦出血療效比較〔J〕.大家健康(下旬版)，2015；9(4)：77-8.

8何苗，陳智，熊左雋，等.微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)及療效〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013；33(20)：5193-4.

9何慶華，吳飛海，葉曉偉，等.超小骨窗開顱微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血40例臨床分析〔J〕.福建醫(yī)藥雜志，2013；35(1)：124-5.

10王柱起.腦外科手術(shù)治療高血壓腦出血60例臨床分析〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師，2015；31(10)：13-4.

〔2015-11-19修回〕

(編輯袁左鳴)

王朝平(1974-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科腦腫瘤、腦出血、腦外傷等方面的研究。

R65

A

1005-9202(2016)18-44494-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.044