王麟鵬教授治療枕神經痛經驗介紹

王少松,王麟鵬,趙因

?

王麟鵬教授治療枕神經痛經驗介紹

王少松,王麟鵬,趙因

(首都醫科大學附屬北京中醫醫院,北京 100010)

針灸療法;枕神經痛;火針療法;名醫經驗

王麟鵬,教授,主任醫師,博士生導師,現任北京中醫醫院針灸中心主任,國家和北京市針灸重點學科和重點專科的學科帶頭人,北京市第4批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,中國針灸學會副會長,北京針灸學會秘書長,北京針灸學會刺灸法專業委員會主任委員,國家科學技術獎評委,國家和北京市自然基金評審委員會委員。從事針灸臨床、教學與科學研究30年,在中醫針灸和中西醫結合神經病學專業具有較深的學術造詣。主持和完成國家重點基礎研究發展計劃課題、國家和北京市自然基金、國家中醫藥管理局在內的省部級以上課題10余項,發表學術論文100余篇(其中SCI收錄13篇,總影響因子＞36),出版專著14部,獲省部級科技成果獎6項。發表于國際著名刊物上的“Efficacy of acupuncture for migraine prophylaxis: a single blinded, double-dummy, randomized controlled trial”是目前在雜志發表的中國大陸作者開展的疼痛的臨床研究的第1篇。

枕神經痛是針灸科臨床上常見的神經性疼痛疾病之一[1],中醫古籍中并無枕神經痛的病名,但根據癥狀表現和發作部位及致病原因可歸屬于中醫學“頭痛”“太陽經頭痛”“后頭痛”等范疇。患者常以后枕部或頸部疼痛為主證,以持續性鈍痛為主,并伴有陣發性加劇,自枕部放射到頂部,呈單側或雙側發作。中醫學多認為其為太陽、少陽二經發病。西醫學認為枕神經痛是枕大神經痛、枕小神經痛以及耳大神經痛的總稱[2]。在枕神經的淺出口處常有明顯的壓痛敏感點或痛性結節,按壓時常伴有向上放射痛。目前現代醫學治療枕神經痛輕者予以口服非甾體類止痛藥為主,重者則行神經阻滯等治療,但臨床效果并不明顯,而針灸療法是一種治療枕神經痛的有效方法[3]。王麟鵬教授在臨床中擅長應用針刺方法治療各種類型頭痛,對于枕神經痛積累了豐富的臨床經驗,現總結如下。

1 王麟鵬教授對于枕神經痛的認識

1.1 枕神經痛辨證多外感,外感辨證多寒濕

王麟鵬教授認為枕神經痛的發病特點多符合外感頭痛的發病特點,外感頭痛為感受外邪所致頭痛,起病較急,可見頭痛持續不解,有惡寒、發熱、鼻塞流涕、骨節疼痛、咳嗽等癥。在感邪性質方面,外感頭痛由于外邪性質、受邪部位和疾病發展階段不同,有傷風頭痛、傷寒頭痛、風寒頭痛、風熱頭痛、風濕頭痛、傷暑頭痛等,枕神經痛發病又多表現為感受寒濕之邪的特點,表現為頭痛劇烈,發病急,發病前大多有受涼、勞累、潮濕等誘因,臨床中多可見到天冷時女性患者由于洗頭后頭發沒有及時吹干,后因為濕發長時間敷在后枕部而引發疼痛,這便是典型的因濕因寒致病。

1.2 注意診斷與鑒別診斷,勿延誤病情

王麟鵬教授認為臨床診斷枕神經痛存在一定難度,對于枕神經痛的診斷標準一直在修訂中,如很多臨床醫生多采用《內科學》中關于枕神經痛的診斷標準,王麟鵬教授認為該診斷標準存在漏診可能,因此還應該參照最新的2013版ICHD-3關于枕神經痛的診斷標準[4]。①單邊或雙側疼痛滿足以下標準中②～⑤。②疼痛分布于枕大、枕小和/或第三枕神經。③疼痛有以下3個特征中2個,a反復出現陣發性或持久的疼痛幾秒到幾分鐘;b疼痛劇烈;c突發的、有穿透性的、劇烈的疼痛。④疼痛與以下兩方面相關,a對于頭皮和頭發的一般性刺激可見明顯的感覺不良和/或異常性疼痛;b以下的1種或兩種,對神經分支的影響小;觸發點在更為表淺的枕大神經或C2的分布區域。3⑤通過局部麻醉受影響的神經可以暫時緩解疼痛。⑥其他ICHD-3診斷不能更好解釋。對于該診斷標準臨床一定要鑒別中樞神經系統炎癥性疾病,枕神經痛患者多表現為枕后劇烈疼痛,嚴重者可伴有惡心嘔吐、發熱等表現,應注意與神經系統感染性疾病,如腦膜炎、腦炎等相鑒別,因此應注意完善頭顱MRI、腰椎穿刺等檢查明確病情,以明確是否屬于枕神經痛。

2 臨床治療經驗

“急性溫通、緩和調經”是王麟鵬教授在臨床中總結的針對枕神經痛的治療思路,其中既體現了王麟鵬教授對于枕神經痛的分期治療,也體現了其應用經絡與臟腑結合辨證治療枕神經痛的臨床思路。

2.1 “急性溫通”即在枕神經痛的急性發作期以溫通治療為主,重用火針

火針是用火燒紅的針尖迅速刺入穴內,以治療疾病的一種方法。《靈樞·官針》:“焠刺者,刺燔針則取痹也。”《傷寒論》中也論述了火針的適應證和不宜用火針醫治的病候。國醫大師賀普仁“三通法”中的溫通法即火針療法,王麟鵬教授認為枕神經痛多為寒邪濕邪致病,故對于急性枕神經痛其一直重視火針的治療作用,主要應用疼痛局部火針點刺治療。取其溫、通、補的作用,火針可以激發人體經氣,使經絡通、氣血暢。應用火針療法治療枕神經痛,取其祛寒除濕的作用機制,又能溫經止痛,從而達到急性期應用止痛的效果。臨床上對于感受寒邪以及濕寒之邪導致頭痛的患者效果最佳,對于枕神經痛患病時間較長的患者往往也能取得較理想的治療效果。

火針治療時,王麟鵬教授常取枕后疼痛位置阿是穴,但要注意避開后枕部血管。阿是穴為局部痛點,如痛點較多,則選取最明顯的壓痛點4～5個。針刺部位常規消毒后,選直徑0.5 mm的特制鎢錳合金火針,點燃乙醇燈,將針身的前中段燒紅,速刺疾出;勿進針太深,透皮即可,一般可在疼痛位置連續點刺4～5下,出針后用消毒干棉球重按針眼片刻。后囑患者保持局部清潔,避免針孔感染。

2.2 “緩和調經”即在疼痛緩解期以體針治療為主,注意根據患者辨證調經調腑治療

2.2.1 風寒侵絡

患者常因久居潮濕之地、嚴寒凍傷、貪涼露宿、睡臥當風、暴雨澆淋、水中作業或汗出如水等,外邪注于肌腠經絡,滯留關節筋骨,導致氣血痹阻而發為頭痛,伴有遇寒則痛劇,遇熱則痛減,局部皮色不紅,觸之不熱,常有惡風畏寒,舌質淡紅或舌苔薄白,脈弦緩或弦緊,或浮。治則為溫經通絡止痛。取百會、天柱、風池、風府、后溪、昆侖。對于疼痛位置較廣泛的加用后枕部膀胱經透刺;對于疼痛向肩背部放射的加用頸夾脊穴治療;對于寒痛明顯的可加用灸法,取阿是穴及大椎穴行艾灸治療。

2.2.2 風熱上擾

風為陽邪,其性開泄,易襲陽位,善行而數變,侵及經絡則引起頭痛,患者常伴有遇熱加重,喜冷,可見發熱,汗出口干,咽痛,咳嗽咳黃痰,頭暈,口渴,舌苔黃脈浮數等癥狀。治則為清熱祛風止痛。取天柱、風池、風府、申脈、束骨、曲池、膀胱俞、下巨虛。發熱可加用大椎放血;灼痛明顯可加用三棱針局部點刺放血;惡風明顯加用風門;惡熱明顯加用大杼。

2.2.3 寒濕阻絡

患者多因久居潮濕之地、嚴寒凍傷、貪涼露宿、睡臥當風、暴雨澆淋、水中作業或汗出入水等,寒濕邪氣阻滯經絡,出現頭部的沉重冷痛,常伴有麻木,或腫脹,畏冷肢涼,苔白滑等。治則為溫經祛濕通絡。取百會、天柱、風池、申脈、膀胱俞、昆侖、三陰交、豐隆。惡寒明顯加用風府;重痛明顯加用地機、陰陵泉。

2.2.4 寒凝血瘀

患者多因久居寒濕之地或淋雨等受寒后,寒邪阻滯經絡,導致血行不暢,血瘀脈中,不通則痛引起頭痛,疼痛多呈刺痛,位置固定,伴有身體其他位置的疼痛等,舌淡暗,苔薄白或稍厚。治則為溫經活血通絡止痛。取百會、天柱、膀胱俞、風池、膈俞、風門。瘀血明顯加用血海;局部刺痛明顯加用局部三棱針點刺放血。

3 病例介紹

3.1 病例1

患者,男,39歲,2014年8月5日就診。后枕部頭痛1 d。患者1 d前夜里睡覺吹空調后出現左后枕部疼痛,呈持續性脹痛,無固定痛點,中度疼痛,患者自覺悶脹感,無惡心嘔吐,今日晨起仍未緩解來診。門診行頭MRI檢查未見異常,患者自訴近期飲酒多,啤酒為主,常有腹脹頭暈不適,現仍見左側后枕部持續疼痛,呈脹痛感,連及頸部,無頭暈,無惡心嘔吐,無后背部疼痛,飲食睡眠可,大便偏稀,小便調。舌淡,邊見齒痕,苔白厚,脈滑。有可疑頸椎病病史,未確診,否認其他疾病病史。否認藥物及食物過敏史。查體示神清,頸軟無抵抗,余神經系統查體未見異常。頭顱MRI未見異常。西醫診斷為急性枕神經痛。中醫診斷為頭痛。證候診斷為脾虛痰凝,寒濕阻絡。治法為驅寒通絡,健脾利濕。取局部阿是穴行火針點刺。再取百會、神庭、天柱、風池、脾俞、申脈、昆侖、三陰交、地機、陰陵泉、豐隆進行針刺治療。復診時,患者行局部火針點刺后便覺疼痛減輕,頸部活動自如,后行針刺治療后患者枕后部疼痛基本緩解。隔日患者再次采用針灸治療,未應用火針。予針刺治療1次后,患者訴未再感覺后枕部疼痛。后因工作原因,患者未再接受治療。3個月后隨訪,患者自訴近3個月未發作頭痛。

按 該患者為急性發作枕神經痛,診斷明確,故采用急性期以火針點刺治療為主,后期以分型針刺治療。患者辨證以脾虛痰濕為主,適感外寒,至寒濕阻滯經絡引起疼痛,取火針溫通作用以散寒除濕,后以普通針刺健脾祛濕,經2次治療便獲得很好的治療效果。

3.2 病例2

患者,女,46歲,2015年1月9日就診。間斷枕后頭痛3個月。患者3個月前因與同事外出滑雪受寒后當夜出現右顳側及后枕部疼痛,呈壓迫樣疼痛,后枕部嚴重,連及頸項部收緊感,當夜嘔吐1次,嘔吐后疼痛減輕,自以為受寒后感冒,未予重視,后一直自覺后枕部脹滿感,吹風后疼痛,得暖后可緩解,1星期前患者晨起外出受寒后再次出現枕后部疼痛,伴頭暈不適,惡心嘔吐1次,吐后疼痛略減輕,自服感冒清熱顆粒等藥物,后稍緩解,但仍見枕后部持續重痛感來診。無發熱,枕后部疼痛,有沉重感,無惡心嘔吐,無頭暈,無頸部不適感,舌淡,苔薄白,脈沉細。有磺胺及青霉素過敏史。查體示神清,頸軟無抵抗,余神經系統查體未見異常。頭顱CT未見異常。西醫診斷為枕神經痛。中醫診斷為頭痛。證候診斷為風寒外侵,寒阻經絡。治法為祛風散寒,溫經通絡。取局部阿是穴行火針點刺。再取百會、天柱、風池、風府、后溪、列缺、昆侖進行針刺治療。患者治療1次后自覺枕后部重脹感好轉,考慮患者病程較長,后連續3次治療均應用火針點刺。治療第2次后患者自覺后枕部疼痛基本消失。治療第3次后患者訴未再感覺枕后部不適,停用火針,加用大杼、肺俞治療。1星期后停止針刺。隨訪3個月患者頭痛未再發作。

按 該患者為受寒后寒邪阻滯經絡出現后枕及顳側疼痛,但3個月內間斷發作,已不考慮外感引起的頭痛表現,辨證仍以風寒傷絡為主,應屬于外感頭痛范疇,根據王麟鵬教授經驗,治療時控制后枕部疼痛仍以局部火針點刺為主,因患者病程較長,故連續采用火針治療3次,后針刺取穴以祛風通絡止痛為主,治療2星期后取得了較理想的治療效果。

4 討論

枕神經痛在頭面神經痛中發病率較高,其原因與其解剖特點有關[5-8]。據研究報道,枕大神經來自C2的后支,枕小神經來自C2、C3的前支,其走行要穿過寰椎后弓和樞椎板之間、椎間孔、肌肉、肌腱及血管間,其中任何一個鄰近結構發生病變均可累及枕神經;同時枕神經周圍有一個既復雜又脆弱的懸浮網結構,一旦遇到頸部肌肉勞損、缺血、寒冷或感冒疲勞等情況,容易破壞懸浮網的平衡,壓迫枕神經引起疼痛[9-10]。

中醫學將枕神經痛病因病機分外感和內傷,枕神經痛多因外感風寒濕邪,或因氣郁、痰火、瘀血內生之邪,阻于脈絡,導致脈絡氣血凝滯不通,不通則痛。王麟鵬教授臨床中治療各種類型頭痛多以分期分型治療為主,體現了中醫學辨證論治的思路,且一直強調頭痛治療應注意經絡與臟腑辨證相結合,急性期止痛治療并非治療頭痛的關鍵所在,通過后期調理臟腑減少頭痛發作才是治療的根本,因此在枕神經痛的治療中創立了“急性溫通,緩和調經”的理論,臨床中治療效果明顯,值得進一步研究。

參考文獻

[1] Li WD. Clinical observation of nerve-near needling for occipitalne-uralgia[J]., 2009,7(2):91-93.

[2] 史玉泉.實用神經病學[M].上海:上海科學技術出版社,2000: 1022.

[3] 蘇丹,王海強,汪玲,等.枕大神經痛的治療進展[J].西南國防醫藥,2014,24(12):1396-1398.

[4] Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version)[J]., 2013,33(9):629-808

[5] 姜磊,聶凡.針刺頸夾脊穴配合艾灸治療枕神經痛的臨床觀察[J].湖北中醫雜志,2016,38(6):55-56.

[6] 楊青容,于川.火針局部點刺配合毫針聯合布洛芬緩釋膠囊治療枕神經痛38例療效觀察[J].河北中醫,2016,38(4):576-578.

[7] 楊松堤,于學平.近10年文獻優選穴位針灸治療枕神經痛的臨床研究[J].中醫藥學報,2016,44(2):74-77.

[8] 王磊.排刺法配合推拿正骨治療枕大神經痛43例[J].浙江中醫雜志,2015,50(8):606.

[9] 楊友松,袁光固,陳春暉,等.枕神經痛發病的相關因素及其機制分析[J].中國臨床康復,2004,8(20):3050-3952.

[10] 李冰,羅建昌,郎伯旭.針刺配合頭皮阿是穴留針治療枕大神經痛療效觀察[J].上海針灸雜志,2014,33(11):1044-1045.

1005-0957(2016)09-1030-03

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.09.1030

2016-02-23

王少松(1981 - ),男,主治醫師