pEVAR與oEVAR在B型主動脈夾層治療中的應用比較*

劉建平，段　青，肖駿琦，葉　榮，方萃福，段訓洪，劉鳳恩

(贛南醫學院第一附屬醫院血管外科,江西　贛州　341000)

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pEVAR與oEVAR在B型主動脈夾層治療中的應用比較*

劉建平，段青，肖駿琦，葉榮，方萃福，段訓洪，劉鳳恩

(贛南醫學院第一附屬醫院血管外科,江西贛州341000)

目的：分析pEVAR與oEVAR治療B型主動脈夾層療效差異。方法：回顧性分析在2011年1月1日至2015年12月31日期間入住我科的71例行腔內治療的B型主動脈夾層患者資料，其中pEVAR患者26例，oEVAR患者45例，對比兩組術后并發癥、手術時間、治療費用、術后住院時間等情況。結果：兩組患者治療費用、手術時間、支架、股動脈與全身并發癥無統計學差異(P>0.05)，在住院時間上，pEVAR組顯著低于oEVAR組(P<0.05)。結論：pEVAR 治療B型主動脈夾層安全有效，在具有oEVAR技術基礎的血管外科中心可常規開展。

主動脈夾層；經皮穿刺主動脈腔內修復術；股動脈切開主動脈腔內修復術

主動脈夾層是一種嚴重威脅人類健康及生命的大血管疾病，主動脈腔內修復術(endovascular aortic repair，EVAR) 已經成為治療B型主動脈夾層的首選術式。隨著多種血管縫合裝置的出現，經皮穿刺主動脈腔內修復術(percutaneous endovascular aneurysm repair, pEVAR)的技術已漸趨成熟。本文回顧分析我院開展pEVAR治療B型主動脈夾層患者資料，并與傳統的股動脈切開主動脈腔內修復術(open access endovascular aneurysm repair，oEVAR)比較，分析其安全性及可行性。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院2012 年 1 月至2016年4月156例B型主動脈夾層患者資料，排除伴有結締組織病變(馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等)、未手術的患者，共132例患者行EVAR術，根據使用支架規格，采用Captivia支架系統(Medtronic，美國)患者共71例，其中行pEVAR 術26例，oEVAR術45例，納入研究。兩組患者一般情況對比差異無統計學意義(P>0.05)。兩組一般情況見表1。

表1　兩組患者一般情況對比/例

注：α=0.05為檢驗標準；“-”代表無此值。

1.2治療方法患者入院后完善CTA檢查，明確診斷后，通過 CTA 及血管彩超評估髂動脈及股動脈入路情況。同時并予以降壓及控制心室率治療2周，渡過主動脈夾層急性期后，選擇合適的人工血管支架進行腔內修復術。支架均選用Captivia支架系統(Medtronic，美國)，血管縫合器選用Perclose Proglide (Abbott，美國)。

1.2.1pEVAR組排除手術禁忌證：患者過度肥胖、凝血功能異常、髂動脈嚴重扭曲、髂動脈或股動脈環狀鈣化狹窄、既往腹股溝區手術史(包括開放手術和反復穿刺介入手術)等。選擇股總動脈作為穿刺點，通常位于股深動脈開口以上1 cm,局麻成功后，血管鉗鈍性分離皮下組織至股動脈鞘前方。穿刺股總動脈，置入 6 F 鞘，經鞘造影證實穿刺點位于股總動脈。預置第一把 ProGlide，向內傾斜20°左右，完成 4 步縫合步驟，將縫線兩根拖出后固定切口內側。送入泥鰍導絲，預置第二把 ProGlide，向外傾斜20°左右，同法將兩根縫線拖出后固定于切口外側。再送入導絲并置入 8F 動脈鞘，完成動脈通路后，常規行主動脈造影，根據造影結果選擇合適支架，在送入支架型人工血管輸送系統時，退出動脈鞘并用擴張器擴張穿刺點，緩慢送入支架型人工血管并完成腔內修復術。術畢，收緊第一把 ProGlide預置的縫線并退出支架輸送系統或血管鞘，將導絲保留在血管腔內，再收緊第二把預置的縫線，局部寬膠帶加壓包扎。患者返回病房后需臥床制動 4～6 h。觀察穿刺點、下肢血供等圍手術期并發癥情況。

1.2.2oEVAR組全麻成功后，采取傳統外科手術方式，腹股溝斜切口暴露分離股動脈，并直視下穿刺股總動脈，完成支架腔內修復術后常規外科縫合股動脈及傷口。觀察切口愈合情況及下肢血供等圍手術期并發癥情況。

2　結　果

兩組71例患者均順利完成EVAR，手術即時成功率100%。兩組患者股動脈并發癥情況：pEVAR組縫合失敗導致穿刺點血腫3 例，1 例行手術探查止血，2例局部壓迫并加壓包扎止血；入路動脈閉塞1例，為內膜斑塊翻起形成夾層行手術探查并重新縫合。oEVAR組切口感染3例，假性動脈瘤2例，淋巴漏2例，予以換藥保守治療。術后支架并發癥情況：pEVAR組出現內漏3例，術中未處理，觀察隨訪后內漏消失。oEVAR組出現內漏4例，均未處理，1例逆撕夾層，予以再次加人工血管延長段后內漏消失，但患者住院期間死亡，考慮繼發夾層破裂。兩組患者全身并發癥情況，pEVAR組術后出現肺部感染1例， oEVAR組出現肺部感染4例，門靜脈積氣1例，死亡1例。兩組并發癥比較，支架、股動脈與全身并發癥差異無統計學意義(P>0.05)。根據兩組患者手術時間，治療費用對比發現，兩組間手術時間和治療費用比較無顯著差異(P>0.05)，但住院時間比較，pEVAR組顯著少于oEVAR組(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者術后并發癥、手術時間、住院時間、治療費用比較±s

注：α=0.05為檢驗標準；“-”代表無此值。

3　討　論

1999年Haas等最早提出應用血管縫合器完全穿刺技術(Preclose 技術)行腹主動脈瘤的腔內修復治療[1]。Preclose 技術是指在放置較大直徑的鞘管前根據鞘管大小將1把或多把Preclose ProGlide血管縫合裝置預置于股動脈內,手術完成后取出鞘管并將線結下滑收緊即可縫合動脈破口。但是pEVAR手術仍有其適應證和禁忌證，并非所有患者均可行pEVAR術。Watelet等[2]提出，伴有結締組織病變(馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等)的患者，其股動脈穿刺點存在假性動脈瘤的風險，為pEVAR手術的絕對禁忌證。還有既往股動脈切開手術導致的腹股溝區嚴重瘢痕、股總動脈嚴重鈣化(尤其是血管前壁鈣化)以及嚴重肥胖的患者(股總動脈距離皮膚表面的深度超過55 mm)、合并股總動脈瘤病變、凝血功能異常的患者，穿刺點縫合的失敗率較高，因此也屬于pEVAR的相對禁忌證。因此在行pEVAR治療患者選擇中，應常規行彩超或CTA評估入路側股動脈的直徑、斑塊大小，否則可能出現支架輸入或撤出困難等不良后果[3]。

Preclose技術的早期并發癥包括穿刺點出血、急性動脈血栓形成、 動脈栓塞和動脈夾層。其中出血是最常見的早期并發癥， 如果穿刺點位于股動脈分叉處在腹股溝韌帶以上,可能造成難以控制的腹膜后出血。 唐驍等[4]認為，穿刺點應選擇股總動脈作為穿刺點,大致在股深動脈開口近心端上約1 cm,可以避免位置過高導致的難控性出血或位置過低導致的股淺動脈縮窄或閉塞。本中心在pEVAR手術中常規術中彩超定位，并在穿刺成功后，行鞘內造影進一步明確穿刺點位置，術后彩超復查穿刺點縫合情況。其中有1例患者術后彩超發現股總動脈后壁斑塊翻轉，股淺遠端血流緩慢，因患者瘦小，即刻局麻下行股動脈切開內膜剝脫+動脈修復術。另1例患者，支架釋放后在退出支架輸送系統過程中發現頭端伴有動脈內膜片帶出體外，行縫合后，彩超探查發現穿刺點撕裂，遂全麻下切開行股動脈修復術。股動脈并發癥是pEVAR技術常見并發癥，如果出現動脈栓塞或血管撕裂，必須及時行股動脈探查進行相應的處理，因此必須具有oEVAR的技術基礎才能確保pEVAR的順利開展。

本中心研究發現，pEVAR與oEVAR兩組支架與全身并發癥比較無顯著差異，與多個中心結果一致[5-7]。EVAR手術支架相關并發癥主要為內漏、逆撕夾層和神經系統并發癥，關鍵因素在于手術操作以及支架的選擇和釋放。由于pEVAR采用局部麻醉，因此針對局麻配合困難以及要求精準定位支架釋放位置患者，我們主張仍采用Oevar,避免支架移位導致的災難性后果。由于oEVER組采用全身插管麻醉，術后肺部感染發生率可能高于pEVAR組，如果患者高齡，既往伴有肺心病史，符合pEVAR治療指征，pEVAR手術應是最佳選擇。

pEVAR手術安全有效已經多中心證實，其手術時間、住院費用與oEVAR對比差異也無統計學意義，因此選擇合適的患者，并在熟練掌握oEVAR相關技術基礎上，開展pEVAR手術，將會使更多的患者受益。

[1]Haas P.C.， Z. Krajcer， E.B.Diethrich. Closure of large percutaneous access sites using the Prostar XL Percutaneous Vascular Surgery device[J].J Endovasc Surg，1999，6(2)：168-170.

[2]Watelet J,Gallot JC,Thomas P,et al.Percutaneous repair of aortic aneurysms: a prospective study of suture-mediated closure devices[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2006,32:261-265.[3]廖愷,陳勇,趙劍波,等.完全經皮主動脈腔內修復術輸送器不能撤出一例[J]. 中華放射學雜志,2014,48(2):169-169.

[4]唐驍,郭大喬,陳斌,等.經皮穿刺主動脈腔內修復術中應用血管封堵器的并發癥及處理[J].中華普通外科雜志,2013,28(12):915-917.

[5]Bechara C F,Barshes N R,Pisimisis G,et al.Predicting the learning curve and failures of total percutaneous endovascular aortic aneurysm repair[J].Journal of Vascular Surgery,2013,57(6):72-76.

[6]Nikolaos K,Dimitrios T,Elias K,et al.Totally Percutaneous Endovascular Aneurysm Repair Using the Preclosing Technique:Towards the Least Invasive Therapeutic Alternative[J].Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques,2015,25(4):354-357.

[7]Souza L R D,Oderich G S,Banga P V,et al.Outcomes of total percutaneous endovascular aortic repair for thoracic, fenestrated, and branched endografts[J].Journal of vascular surgery，2015,62(6):1442-1449.

Comparison of Therapeutic Efficacy of the pEVAR and the oEVER in the Treatment of Type B Aortic Dissection

LIUJian-ping,DUANQing,XIAOJun-qi,YERong,FANGCui-fu,DUANXun-hong,LIUFeng-en

(TheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Objective: To analyze the difference in therapeutic efficacy between the pEVAR and the oEVER in the treatment of type B aortic dissection. Methods: Seventy-one patients who were admitted to our department with type B aortic dissection and treated with endovascular aortic repair (EVER) from January 1, 2011 to December 31, 2015 were included in this study. Among them, twenty-six patients were treated with pEVER and the others treated with oEVER. The complication, operation time, cost, and the length of hospital stays were evaluated. Results: There was no significant difference (P>0.05) in cost, operation time, and complication associated with stent and groin between two groups of patients. However, a significant difference (P<0.05) in the length of hospital stays between the two groups was found. Conclusion: The pEVER is an effective and safe treatment for aortic dissection and should be implemented routinely with good technique support.

Aortic dissection;Percutaneous Endovascular Aneurysm Repair;Open Access Endovascular Aneurysm Repair

江西省臨床重點專科專項、江西省脈管性疾病研究中心、贛南醫學院高水平學科專項資助

劉鳳恩，男，主任醫師，副教授。E-mai:liufengen9356@163.com

R543.1

A

1001-5779(2016)03-0374-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.012

2016-04-20)(責任編輯：敖慧斌)