前交通動脈瘤血管內栓塞介入治療的效果分析與評價*

謝賢生,劉勝初,廖馭國,張顯強,楊建雄,黃建斌,鐘云天,羅　捷

(河源市人民醫院神經外科，廣東　河源　517000)

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前交通動脈瘤血管內栓塞介入治療的效果分析與評價*

謝賢生,劉勝初,廖馭國,張顯強,楊建雄,黃建斌,鐘云天,羅捷

(河源市人民醫院神經外科，廣東河源517000)

目的：對血管內栓塞介入治療前交通動脈瘤的臨床治療效果進行分析與評價。方法：對我院2012年11月到2015年12月間收治的56例前交通動脈瘤患者行血管內栓塞介入治療，評估臨床療效、體征和預后情況。結果：血管內栓塞介入治療后51例100%栓塞，4例95%栓塞，1例90%栓塞。治療后的GCS評分(14.6±1.7)明顯高于治療前(9.2±1.9)，差異具有統計學意義(P<0.05)。術中并發癥輕微，患者6～24個月的隨訪中無再出血發生。患者出院時和末次隨訪時的GOS評分5分為43例(76.8%)和45例(80.4%)，且未出現1分，表明預后良好。結論：血管內栓塞介入治療前交通動脈瘤具有很好的療效，能顯著改善患者臨床癥狀，且安全性高，患者預后良好，術后復發率低，具有重要的臨床推廣價值。

前交通動脈瘤；血管內栓塞；介入治療

前交通動脈瘤的發生率占全部顱內動脈瘤的30%左右，其破裂出血是蛛網膜下腔出血的常見病因之一。前交通動脈瘤解剖位置特殊且結構復雜，常規手術夾閉動脈瘤往往會損傷血管，手術具有較大的風險。近年來，血管內栓塞介入治療逐漸在前交通動脈瘤治療中應用，其具有創傷小、治療時間短、并發癥少和預后良好等特點[1-3]。我院對2012年11月到2015年12月間收治的56例前交通動脈瘤患者行血管內栓塞介入治療，取得了較好的臨床療效，現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取我院2012年11月到2015年12月間收治的56例前交通動脈瘤患者。其中男25例，女31例；年齡47～68歲，平均(41.4±8.7)歲。49例患者因蛛網膜下腔出血入院，表現為頭痛、惡心、嘔吐等，其中37例伴有短暫意識喪失；另外7例患者為未破裂前交通動脈瘤。所有患者均經頭顱CT或腦血管數字減影造影(DSA)確診為前交通動脈瘤。患者Hunt-Hess分級為：Ⅰ級19例，Ⅱ級17例，Ⅲ級13例，Ⅳ級6例，Ⅴ級2例。對所有患者行格拉斯哥昏迷評分(GCS)，56例患者平均GCS評分為(9.2±1.9)。

1.2影像學檢查48例患者經急診頭顱CT掃描證實為蛛網膜下腔出血，其中42例為前縱裂或廣泛性蛛網膜下腔出血，合并腦血腫2例，合并腦室內積血4例。所有患者經DSA造影均確診為前交通動脈瘤，單個前交通動脈瘤54例，多發動脈瘤2例，其中合并后交通動脈瘤1例，合并大腦中動脈瘤1例。前交通動脈瘤瘤體大小為6～17 mm，直徑大于10 mm 1例，5～10 mm 41例，小于5 mm 14例；瘤頸2～6 mm，瘤頸大于4 mm 26例，小于4 mm 30例。DSA造影發現一側大腦A1段優勢39例，雙側大腦A1段基本對稱17例。根據交通動脈瘤瘤體軸線指向可以分為：前方瘤19例，上方瘤17例，后方瘤12例，下方瘤7例，復雜型1例。

1.3治療方法患者均取俯臥位，行氣管插管全身麻醉，全身肝素化。根據術前頭顱CT或DSA造影對病灶進行定位，了解前交通動脈瘤瘤頸、瘤體大小、計算瘤頸瘤體比，分析載瘤動脈、腦血液循環等情況，選擇最佳治療工作角度。以Seldinger股動脈法置入6F導引管于患側頸動脈中，以微導管配合微導絲緩慢將微導管前段送入前交通動脈瘤內。根據造影測量結果，選擇合適數量和大小的彈簧圈(Axium或GDC微彈簧圈)，運用MDS或GDC操作系統實施栓塞，直到完全閉塞動脈瘤為止。對于單純彈簧栓塞存在困難的情況，以支架輔助和支架導管輔助技術輔助完成栓塞。栓塞完成后立即進行至少2個角度的造影以驗證栓塞效果。術后6 h后拔出導管鞘，密切觀察患者生命體征，給予脫水劑降低顱內壓，防止腦血管痙攣，進行抗凝及擴容治療，積極預防并發癥。

1.4療效評價以顱內動脈瘤囊內栓塞結果影像學判斷標準對療效進行評價[4]：以至少2個角度的造影未見動脈瘤顯影者判斷為100%栓塞；動脈瘤頸存在少量殘留為95%栓塞；瘤頸殘留為90%栓塞；瘤頸殘留并存在少量瘤體殘留為80%栓塞；一部分瘤體殘留為小于80%栓塞。同時對患者行血管內栓塞介入治療前、后的GCS評分進行對比，統計并發癥發生情況，并使用格拉斯哥預后評分(GOS)評估患者出院時、末次隨訪時的預后情況。 GOS 評分標準如下:5分：患者恢復良好，有輕度缺陷但能正常生活；4分：患者輕度殘疾但可獨立生活，并能在保護下工作；3分：患者重度殘疾但意識清醒，需要在照料下進行日常生活；2分：患者植物生存，僅有最小限度反應；1分：患者死亡。

2　結　果

2.1治療效果采用血管內栓塞介入治療56例前交通動脈瘤患者，經過頭顱CT和DSA造影對療效進行評價，結果表明51例100%栓塞，4例95%栓塞，1例90%栓塞。絕大多數前交通動脈瘤患者的完全栓塞(91.1%)，與治療前比較差異具有統計學意義(χ2=93.6，P<0.05)；血管內栓塞介入治療后患者主訴效果良好，治療后的GCS評分(14.6±1.7)明顯高于治療前(9.2±1.9)，差異具有統計學意義(t=11.65，P<0.05)。

2.2并發癥術中并發一過性腦血管痙攣12例，以導管內推注維拉帕米后緩解；術中前交通動脈瘤破裂2例，栓塞完畢后止血，患者恢復情況良好；術中血栓形成4例，經輕微溶栓后再通，未影響手術進行。

2.3隨訪結果對所有患者進行6～24個月的隨訪，平均(9.6±2.6)個月。患者狀態良好，無再出血發生；有37例患者進行頭顱CT或DSA造影復查，其中35例未見前交通動脈瘤復發，2例術后12個月內時出現明顯復發，行再次血管內栓塞介入治療后消失。

2.4預后情況分別以GOS評分評估患者出院時和末次隨訪時的預后情況，結果如表1。出院時的GOS評分5分為43例(76.8%)，4分為7例(12.5%)，3分為4例(7.1%)，2分為2例(3.6%)，1分為0例；末次隨訪時的GOS評分5分為45例(80.4%)，4分為6例(10.7%)，3分為4例(7.1%)，2分為1例(1.8%)，1分為0例。兩次GOS評分均為5分的患者占大多數，且未出現1分，表明預后良好。

表1　患者出院時和末次隨訪時的GOS評分

2.5血管內栓塞介入治療術前術后對比見圖1、圖2。

圖1術前(A1)、術后(A2)，瘤體完全栓塞

圖2　術前(A1)，術后(A2)瘤體已不顯影

3　討　論

前交通動脈是大腦雙側前動脈之間血液循環的重要通道，也是顱內動脈瘤的最易發部位之一[5]。前交通動脈瘤破裂前一般沒有明顯臨床癥狀，而破裂后多表現為蛛網膜下腔出血，在本組中的發生率也高達85.7%。王凱等[6]研究表明，前交通動脈瘤的破裂風險主要取決于最大瘤體長度/載瘤動脈直徑(SR)、動脈瘤體積/瘤頸面積(VOR)、A1直徑/A2直徑(A1/A2)等幾何學指標。對前交通動脈患者行早期頭顱CT或DSA造影，可提高檢出率和預判的準確率，并能確定動脈瘤指向與破口方向，并指導選擇合理的手術方式，從而有效提高治愈率[7]。本組中所有患者經頭顱CT檢查，懷疑有前交通動脈瘤，經DSA造影確診率為100%，故頭顱CT是本病診斷的重要輔助手段。

前交通動脈瘤部位較深，且該區域血管復雜，導致其常規手術夾閉動脈瘤困難，極易損傷神經組織及周圍血管，預后較差。隨著近年來介入手術的發展，在影像學結果支持下行血管內栓塞介入治療前交通動脈瘤已成為大部分患者的首選治療方案，動脈瘤完全閉塞率高且預后率高，因而栓塞治療失敗的才會再考慮手術夾閉治療[8-9]。侍海存等[10]對血管內栓塞和手術夾閉治療破裂性前交通動脈瘤急性期進行了對照研究，結果指出血管內栓塞組Barthel指數作生活量表(ADL)評分顯著高于手術夾閉組，栓塞治療顯著提高了患者的遠期生活質量。呼鐵民等[11]研究也表明，顯微手術夾閉與血管內介入栓塞術對高分級大腦中動脈瘤(MCAA)治療效果均較好，治療后Fisher分級、BI評分、并發癥發生率均無顯著差異。

術中并發癥的處理，術中并發腦血管痙攣(CVS)12例，CVS均于介入栓塞治療過程中通過腦血管造影發現，有5例患者為介入手術開始前已經發現有血管痙攣，另7例患者為介入過程或手術完畢時造影發現。灌注治療均在完成動脈瘤栓塞后進行，使用DSA先了解有無新的出血，再將5F造影管置于明顯痙攣血管相應的頸內動脈或椎動脈內或直接在導引導管內，將每5 mg維拉帕米稀釋至10 mL生理鹽水內作為一個灌注劑量，在1 min內通過導管于相應動脈內注射完畢，然后復查造影并比較痙攣血管是否改善，如果痙攣仍然嚴重可以重復注射，每根血管內重復注射不超過3次,均解除痙攣；術中前交通動脈瘤破裂2例，破裂發生后立即用同等量魚精蛋白中和肝素，繼續微彈簧圈致密填塞，造影證實止血徹底，栓塞完畢后止血可靠，患者恢復情況良好；術中血栓形成4例，術中經微導管或指引導管注入尿激酶50～100萬單位，在溶栓過程中每15 min造影一次，了解溶栓進展情況，血管再通后即停止推注溶栓藥，接著經微導管或指引導管鹽酸替羅非班氯化鈉30 min注入為0.4 μg·kg-1·min-1，術后再靜脈注入0.1 μg·kg-1·min-1的速率維持滴注，持續給藥36 h，術后均效果良好。

在本研究中，以血管內栓塞介入治療56例前交通動脈瘤患者，結果表明51例100%栓塞，4例為95%栓塞，1例為90%栓塞。絕大多數為完全栓塞(91.1%)，與治療前比較差異有統計學意義(χ2=93.6，P<0.05)。治療后的GCS評分(14.6±1.7)明顯高于治療前(9.2±1.9)，差異有統計學意義(t=11.7，P<0.05)。且術中并發癥輕微，對患者行6～24個月的隨訪結果也表明患者狀態良好，無再出血發生。37例頭顱CT或DSA造影復查僅有2例術后復發，行再次血管內栓塞介入治療后消失。患者出院時和末次隨訪時的GOS評分5分別為43例(76.8%)和45例(80.4%)，且未出現死亡患者，表明預后良好。

綜上所述，血管內栓塞介入治療前交通動脈瘤具有很好的療效，能顯著改善患者的臨床癥狀，且安全性高，患者預后良好，術后復發率低，具有重要的臨床推廣價值。

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Analysis and Evaluation of Effect of Interventional Treatment on Anterior Communicating Artery Aneurysm with Endovascular Embolization

XIEXian-sheng,LIUSheng-chu,LIAOYu-guo,ZHANGXian-qiang,YANGJian-xiong,HUANGJian-bin,ZHONGYu-tian,LUOJie

(Dept.ofNeurosurgery,HeyuanPeople'sHospital,HeyuanGuangdong517000)

Objective: To analyze and elevate the clinical effect of interventional treatment on anterior communicating artery aneurysm with endovascular embolization. Methods:Fifty cases of patients with anterior communicating artery aneurysm hospitalized in our hospital from January 2013 to December 2014 were given interventional treatment of endovascular embolization followed by evaluation of the clinical efficacy, signs, and prognosis.Results:There were 51 cases of patients with 100% embolization after interventional treatment of endovascular embolization, 4 cases of patients with 95% embolization, and 1 case of patient with 90% embolization. GCS score after treatment (14.6±1.7) was significantly higher than the score prior to the treatment (9.2±1.9), and the difference was statistically significant (P<0.05). There were very few complications and no re-bleeding occurrence during the follow-up of 6～24 months. There were 43 cases (76.8%) of patients and 45 cases (80.4%) of patients with GCS score of 5 at discharge and at the last follow-up, and there was no 1 score cases, indicating good prognosis.Conclusion:Endovascular embolization exhibited great effect in the treatment of anterior communicating artery aneurysms, which significantly improved the clinical symptoms of patients and is highly safe to the patients. Considering its good prognosis and low recurrence rate, endovascular embolization therapy has an important promoting value in clinic.

Anterior communicating artery aneurysm; Endovascular embolization; Interventional treatment

河源市社會發展科技計劃項目(編號：2013-003)

R732.2+1

A

1001-5779(2016)03-0384-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.015

2016-03-29)(責任編輯：敖慧斌)