丁丙諾啡透皮貼劑對全膝關節置換術后鎮痛的療效觀察

彭印文,陳棉智,崔邦勝

(佛山市順德區中醫院骨二科， 廣東　順德　528300)

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丁丙諾啡透皮貼劑對全膝關節置換術后鎮痛的療效觀察

彭印文,陳棉智,崔邦勝

(佛山市順德區中醫院骨二科， 廣東順德528300)

目的:評估丁丙諾啡透皮貼劑對全膝關節置換(TKA)術后鎮痛的效果。方法：62例全膝關節置換患者術后隨機分為治療組和對照組。兩組術中均采用關節周圍注射“雞尾酒”(配方為鹽酸羅哌卡因注射液300 mg、鹽酸腎上腺素注射液0.5 mL、嗎啡10 mg和生理鹽水配制成的混合鎮痛液80 mL)鎮痛，術后治療組在此基礎上給予丁丙諾啡透皮貼劑，對照組給予曲馬多緩釋片，二組術后根據患者的要求均不限制鹽酸哌替啶注射液肌注作為疼痛補救。比較術后二組患者靜息及活動時的視覺模擬疼痛評分(VAS)、關節活動度(ROM)、膝關節功能評分(HSS)、肌注哌替啶注射液的次數和藥物不良反應的發生率。 結果：治療組與對照組全膝關節置換術后第1、2天靜息及活動時VAS評分差異無統計學意義，術后3～7天，兩組VAS評分差異有統計學意義。治療組患者膝關節活動度ROM顯著大于對照組(P<0.05);發生不良反應小于對照組，使用替啶注射液的頻次兩組對比無明顯差異。結論：丁丙諾啡透皮貼劑應用于全膝關節置換術后鎮痛是一種安全有效的鎮痛方法，有利于膝關節術后功能的恢復，不良反應少，操作簡單，方便，具有較好的臨床應用價值。

全膝人工關節置換術；鎮痛；丁丙諾啡透皮貼劑；曲馬多緩釋片

全膝關節置換術后鎮痛受到廣泛推崇和肯定，疼痛不僅給患者帶來心理和身體上的諸多痛苦，更影響患者及早進行功能鍛煉和康復。“無痛治療”顯得尤為重要[1]。目前臨床上常采用的鎮痛方法有鎮痛藥口服、肌肉或靜脈注射、椎管內使用等。鎮痛模式很多，但每種鎮痛方法各有優缺點。丁丙諾啡注射液在臨床術后的鎮痛效果已得到充分認可[2-4]，對于外用的丁丙諾啡透皮貼劑成為不少學者關注的焦點，為此，筆者對要行全膝關節置換的患者，運用隨機、對照、前瞻性方法，使用丁丙諾啡透皮貼劑對全膝關節置換術后鎮痛，取得良好效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2013年12月至2015年6月我院完成的初次單側TKA患者62例，其中男25例，女37例，平均年齡62歲，隨機分為治療組和對照組各31例。2組在年齡、性別、體重、麻醉、手術時間、術中用藥上差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。入選標準：年齡50～80歲、ASAⅠ～Ⅱ級、膝骨關節炎、類風濕性關節炎行單側TKA患者，知情并同意參加本試驗者。排除標準：包括翻修患者、雙側膝關節置換患者、有明顯重要臟器功能不全、血液系統疾病、胃腸道疾病、精神類疾病、有藥物依賴、患肢神經肌肉疾病以及對本研究任何之一藥物過敏的患者。所有的患者均由同一組醫師完成，采用硬膜外麻醉，全部采用膝關節前正中切口及內側髕旁入路、選用后穩定型骨水泥假體(Styker，美國)，均未置換髕骨表面，僅修整髕骨骨贅。

1.2治療方法

1.2.1鎮痛方法患者術前接受健康教育、同時簽署知情同意書。所有的患者術中截骨完成后分別在后關節囊(避免注射入腘血管內)、內外側副韌帶、內外側髕支持帶、髕韌帶、股四頭肌切口、皮下組織鹽酸羅哌卡因注射液300 mg、鹽酸腎上腺素注射液0.5 mL、嗎啡10 mg和生理鹽水配制成的混合鎮痛液80ml。治療組在手術后立即給予丁丙諾啡貼劑[批號：H20120558，萌蒂(中國)制藥有限公司，規格5 mg]貼于患者上臂外側、前胸上部或胸部側方沒有過敏的完好無毛發或較少毛發的皮膚。有毛發使用剪刀剪除，清水洗凈。根據患者疼痛程度(VAS>3)，可在另一部位加用一帖丁丙諾啡透皮貼劑以達理想的劑量；對照組術后6 h給予曲馬多緩釋片[批號：H20120383，萌蒂(中國)制藥有限公司，規格100 mg]100 mg Bid, 根據患者疼痛程度(VAS>3)，曲馬多緩釋片可加大口服劑量，每日最大劑量通常不超過400 mg。二組術后根據患者的要求均不限制鹽酸哌替啶注射液肌注作為疼痛補救。

1.2.2術后處理術后常規行預防感染、消腫、預防深靜脈血栓等治療；術后立即給予冷凍加壓包扎；術后當日開始踝關節主動運動，股四頭肌收縮訓練；術后48h拔除負壓引流后，步行器的輔助下床活動，同時進行CPM機和主動康復訓練。

1.3監測指標

1.3.1用視覺模擬評分(Visual analog scale,VAS)的方法來定量描述患者術后切口疼痛的程度。分別在術后1、2、3、4、5、6、7天進行評分，記錄靜息及活動時評分，其中無痛為0分，1～2分為輕微疼痛，3～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極度疼痛。

1.3.2膝關節術后被動及主動活動度(ROM)采用膝關節ROM測量法于術后1、3、5、7 d對主動屈膝度進行測量統計。

1.3.3膝關節功能評分(HSS)術后7天觀察膝關節功能評分，評分滿意度為100分，疼痛30分、功能22分、活動范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關節穩定性10分。扣分項目內容涉及是否需要助步器、內外翻畸形及伸直不等。優：85～100分；良：70～84分；中：60～69分；差：<60分。

1.3.4記錄圍手術期止痛藥物不良反應(主要包括：惡心、嘔吐、眩暈、頭痛、疲倦無力、尿潴留、呼吸抑制、便秘、嗜睡等)。

1.3.5記錄所有患者鹽酸哌替啶注射次數。

2　結　果

2.1術后VAS評分2組術前、術后1～2天，靜息及活動時VAS評分無顯著差異(P>0.05);術后3～7天，靜息及活動時治療組優于對照組，VAS評分差異有統計學意義(P<0.05)。見表1～2。

2.2膝關節ROM評分及HSS評分術后1、3、5、7天治療組膝關節活動度(ROM)、術后7天HSS評分與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組藥物不良反應比較丁丙諾啡透皮貼劑與曲馬多緩釋片主要不良反應有惡心、嘔吐、眩暈、頭痛、疲倦、乏力等，治療組發生藥物不良反應率明顯低于對照組，兩組比較有統計學意義(P<0.05)，均無呼吸抑制、尿潴留、便秘等病例。見表4。

表1　兩組患者靜息VAS評分比較/分

表2　兩組患者活動VAS評分比較/分

表3　兩組患者HSS評分及活動度比較/分

表4　兩組患者藥物不良反應比較

2.4兩組患者術后肌注鹽酸哌替啶次數治療組42次，對照組43次，4 d后兩組患者均無肌注鹽酸哌替啶病例。兩組比較無明顯差異。

3　討　論

全膝關節置換術(TKA)已成為治療中老年終未期膝關節疾病的有效方法之一[5]，其手術成功與否與術后鎮痛效果有著直接的關系，良好的鎮痛可減少患者的痛苦、早期積極主動的功能鍛煉、減少心腦血管等并發癥，從而達到早期康復。阿片類止痛藥物是手術后止痛的常用藥物，如嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、曲馬多等，但使用這類藥容易引起惡心、嘔吐、眩暈、頭痛、尿潴留、嗜睡、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應，還有成癮之憂。非類固醇類消炎鎮痛藥(NSAIDs)常用的藥有消炎痛、布洛芬、塞來昔布等，其在發揮抗炎、鎮痛的同時，對消化道、血小板和腎臟也會產生不同程度的影響。全膝關節置換術中關節腔周圍注射鎮痛的“雞尾酒”療法具有鎮痛效果好，無明顯不良反應，促進功能康復鍛煉，得到廣大學者的認可[6-8]。丁丙諾啡透皮貼劑是合成的阿片類鎮痛藥，是μ受體部分激動劑，對κ、δ受體的有弱的拮抗作，當量劑量鎮痛強度是嗎啡的75～100倍[9]，具有良好的皮膚滲透力、高效鎮痛、療效持久性，無明顯胃腸道反應，無成癮性，外貼使用方便，2013年7月進入中國市場。Tommaso Setti等[10]對大劑量丁丙諾啡透皮貼劑用于婦科手術術后鎮痛治療研究中發現,三種劑量均能有效降低術后疼痛,術后初期補充解救鎮痛藥隨著劑量增大減少。Privitera等[11]對丁丙諾啡透皮貼劑用于老年人骨科術后疼痛管理的研究中發現,丁丙諾啡透皮貼劑應用于20例老年人骨科術后，12、24、48 h后疼痛評分明顯降低，改善睡眠，患者滿意度高，可以得出丁丙諾啡透皮貼劑能夠提高鎮痛效果，減少不良反應和其他止痛藥物的需求。李艷軍等[12]對丁丙諾啡透皮貼劑與鎮痛泵在人工膝關節置換術后的鎮痛比較研究中發現，應用丁丙諾啡透皮貼劑的觀察組患者術后6、12、24、48 h時靜息狀態及活動狀態下VAS評分與使用自控鎮痛泵的對照組比較均有明顯減少，且差異顯著。

本研究結果表明，治療組與對照組全膝關節置換術后第1、2天靜息及活動時VAS評分差異無統計意義，分析原因可能是丁丙諾啡透皮貼劑第1、2天血清藥物濃度未達到最高峰值，從而影響其鎮痛效果。術后3～7天，兩組VAS評分差異有統計學意義。不良反應方面，治療組與對照組對比差異有統計學意義，因不良反應少，患者精神狀態好，患者全膝關節置換術后更能積極主動的配合功能鍛煉，從而達到膝關節功能更早的恢復。

綜上所述，丁丙諾啡透皮貼劑作為一種合成的阿片類鎮痛藥，經皮給藥，一片貼劑使用一周，具有鎮痛時間長，不良反應小，使用方便[13-15]，具有比口服藥、肌注或靜注止痛類藥明顯的優越性，值得臨床推廣應用。

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A Study on Curative Effects of Buprenorphine Transdermal Patch for Analgesia after Total Knee Arthroplasty

PENGYin-wen,CHENMian-zhi,CUIBang-sheng

(Dept.ofOrthopaedicII,ShundeChineseMedicineHospital,Fushan,Guangdong528300)

Objective: To evaluate the effect of Buprenorphine transdermal patch for analgesia after total knee arthroplasty. Methods: Sixty-two patients with total knee arthroplasty were randomly divided into treatment group and control group. Two groups were injected with "cocktail" around joints analgesia during operation (Formula is made of 300 mg Ropivacaine Hydrochloride Injection, 0.5 mL Adrenaline hydrochloride injection, 10 mg Morphine, and 80 mL saline mixed analgesic liquid). Treatment group were given buprenorphine transdermal patches after surgery, and the control group were given tramadol Hydrochloride sustained-release tablets. According to the requests of the patients, two groups of patients could use pethidine hydrochloride intramuscular injection to remedy the pain. Postoperative resting and activities of the visual analog score (VAS), range of motion (ROM), the Hospital for Special Surgery (HSS) knee score, Pethidine Hydrochloride intramuscular injection times, and the incidence of adverse drug reactions were evaluated. Results: Visual Analog Score at 1 and 2 days after total knee arthroplasty when resting and activities was no statistically significant different between two groups. There was statistically significant difference between two groups at 3 to 7 days after surgery. Knee joint mobility (ROM) was significantly greater in treatment group than in control group (P<0.05); Side effects of treatment group was less than those of control group, and Pethidine Hydrochloride intramuscular injection times was no different between the two groups. Conclusion: In comparison with controls, buprenorphine transdermal patches for analgesia after knee arthroplasty have better recovery of knee joint function, less side effect, simpler operation. Therefore, the use of buprenorphine transdermal patches is a safe, convenient, and effective.

Total knee arthroplasty; Analgesic;Buprenorphine transdermal patch; Tramadol Hydrochloride sustained-release tablets

R687.4

A

1001-5779(2016)03-0392-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.017

2015-12-06)(責任編輯：劉仰斌)