高危膽囊頸部結石并嵌頓60例

鐘桂紅,簡以增,韓　建

(福建省龍巖市第二醫院， 福建　龍巖　364000)

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高危膽囊頸部結石并嵌頓60例

鐘桂紅,簡以增,韓建

(福建省龍巖市第二醫院， 福建龍巖364000)

目的:總結經皮肝膽囊穿刺聯合腔鏡膽囊切除術治療高危患者膽囊頸部結石并嵌頓的臨床效果。方法：收集60 例高齡，合并一種或多種基礎疾病的膽囊頸部結石并嵌頓的高危患者，隨機分為試驗組30例和對照組30例，試驗組給予經皮肝膽囊穿刺置管后腔鏡膽囊切除術，對照組給予保守治療后腹腔鏡膽囊切除術。觀察兩組手術、臨床表現以及不良事件發生情況。結果：試驗組臨床癥狀恢復時間、手術持續時間、術中出血量、中轉開腹率、術后并發癥發生率及術后住院時間明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05) 。結論：經皮肝膽囊穿刺聯合腔鏡膽囊切除治療高危膽囊頸部結石并嵌頓效果確切，安全有效，不良事件發生率低。

經皮肝膽囊穿刺; 膽囊頸部結石并嵌頓;腔鏡膽囊切除；高齡、高危

急性膽囊炎是肝膽外科的常見急腹癥，其發病原因80%是膽囊頸部、壺腹部結石導致膽囊管梗阻、細菌感染，為臨床常見急腹癥之一，大部分患者合并有膽囊結石，手術治療才能徹底治愈；膽囊頸部結石并嵌頓多合并化膿性膽囊炎，具有高的手術并發癥和病死率，加之高齡患者多有合并基礎疾病，選擇及時有效的治療方案是治療高齡高危膽囊頸部結石并嵌頓的關鍵點。本文旨在探討經皮經肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除治療高齡高危膽囊頸部結石并嵌頓患者的效果。現報告如下

1　資料與方法

1.1臨床資料收集肝膽外科2013 年11 月～2015 年11月60例高齡高危膽囊頸部結石并嵌頓患者。納入標準: 年齡大于60歲，均是膽囊頸部結石并嵌頓，膽囊炎，癥狀均有上腹部疼痛劇烈、發熱體溫超過39 ℃、心率增快大于100次·min-1，白細胞升高大于10.0×109，凝血功能異常，其中男32例，女28例，年齡60 ～81,平均(72±4.79)歲，發病時間2 ～ 72 h，平均(24.56±9.98) h，患者都經臨床癥狀，CT 或者超聲檢查確診，都診斷合并膽囊結石。合并內科疾病：高血壓病、糖尿病(18例)，高血壓病(17例)，糖尿病(15例)，冠心病(2例)，肺部疾病(8例)；按照隨機數字表法分為試驗組30例，對照組30例，兩組患者中合并內科疾病均及時予治療，兩組性別、年齡、病程、體重以及入院體溫等一般情況差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法試驗組：(1)患者均在12 h 內，在局麻下彩超監測導引下行經皮肝膽囊穿刺引流術，穿刺導管選用豬尾巴型膽管穿刺套件，選擇右側鎖骨中線與腋前線之間合適位置實施麻醉后，穿刺部位經肝臟膽囊床穿進入膽囊，穿刺經過肝實質3～4 cm，穿刺時要注意不要傷到肝臟血管、膽管，穿刺時囑患者屏住呼吸，穿刺針進入膽囊腔后，回抽確認為膽汁，囑患者均勻呼吸，將豬尾巴型套管推入膽囊腔3～5 cm在膽囊腔內卷起，把套管縫扎固定于皮膚上，另一端接上引流袋，3MP膠布再次固定導管于腹壁防止豬尾巴導管脫出。穿刺術后禁食2小時預防嘔吐，臥床6小時，6小時內嚴密觀察患者的生命體征變化，予預防術后出血、保肝、抗感染治療，期間注意PTGBD管引流情況；(2)合并癥治療：高血壓病患者血壓控制在115～125/75～85 mmHg，糖尿病患者血糖控制在4.5～8.0 mmol·L-1，慢性支氣管炎患者控制感染病情，等到患者臨床表現改善后，實施腹腔鏡下膽囊切除;(3)LC治療：PTGBD治療后5～14天(平均7天)后限期行LC術，術中對膽囊三角作仔細解剖，若術中發現膽囊三角致密粘連，解剖層次不清，術中出血多，果斷中轉開腹，所有膽囊切除術均放置右肝下引流管，術后予吸氧、止血1天，抗感染、補液，術后1天改流質飲食。

對照組:(1)患者入院后予抗感染、保肝等治療；(2)合并癥治療：高血壓病患者血壓控制在115～125/75～85 mmHg，糖尿病患者血糖控制在4.5～8.0 mmol·L-1，慢性支氣管炎患者控制感染病情，患者臨床表現改善后，實施腹腔鏡下膽囊切除；(3)LC治療：保守治療5～14天(平均7.0天)后行腹腔鏡下膽囊切除術，術中對膽囊三角作仔細解剖，若術中發現膽囊三角致密粘連，解剖層次不清，術中出血多，果斷中轉開腹，所有膽囊切除術均放置右肝下引流管，術后予吸氧、止血、抗感染、補液。

1.3觀察指標觀察對比兩者患者臨床癥狀改善時間(腹痛、體溫、心率、凝血功能、白細胞)、手術時間、術中出血量、中轉開腹率、術后并發癥發生率，比較兩組治療方式的療效。

2　結　果

2. 1兩組臨床恢復時間試驗組體溫恢復時間、心率恢復時間、凝血功能恢復時間、白細胞計數恢復時間、腹痛緩解時間均少于對照組。見表1。

表1　兩組患者臨床恢復時間/d

2.2兩組術中治療情況和治療效果比較試驗組手術時間、中轉開腹率、術后并發癥均少于或者低于對照組(均P<0.05)；試驗組治療后5～14天(平均7天)行腹腔鏡下膽囊切除術，其中1例(3.3%)因膽囊三角粘連明顯或膽囊暴露困難而中轉開腹，術后出現感染1例，出血1例，術后并發癥發生率為6.6%。對照組6例(20%)中轉開腹，術后2例發生術口感染，4例肺部感染，1例出血，1例膽瘺，術后并發癥發生率26.7%。試驗組手術時間、中轉開腹率、術后并發癥發生率、術后住院時間均明顯低于對照組。見表2。

表2　兩組患者手術治療結果

3　討　論

急性結石性膽囊炎發生的主要原因是膽囊管梗阻導致膽囊內膽汁淤積，導致細菌大量繁殖，黏膜充血水腫進而膽囊積膿;膽囊管梗阻：膽囊結石移動至膽囊管附近時，可堵塞膽囊管或嵌頓于膽囊頸，嵌頓的結石直接損傷黏膜，以至膽汁排出受阻，膽汁滯留、濃縮，高濃度的膽汁酸鹽具有細胞毒性，引起細胞損害，加重黏膜的炎癥、水腫甚至壞死;此病以女性多見，50歲前男女發病比例為1∶3,50歲后男女發病比例為1∶1.5；夜間發作常見，飽餐、進食肥膩食物常誘發發作；急性膽囊炎主要臨床癥狀為發熱、畏寒、右上腹痛、右肩、肩胛區、背部放射疼痛，伴惡心、嘔吐;10%～20%的患者可出現輕度黃疸，約10%～15%的患者可因合并膽總管結石導致黃疸[1]。此病急診解除膽道梗阻成為治療關鍵，又因高齡高危患者急診手術風險高，急診手術風險大，死亡率達6%～20%，但如果渡過急性期，擇期進行手術，死亡率只有0.7%～2%，因此如能解除梗阻，及時引流出淤積的膽汁，則有助于消除感染[2-3]。膽囊頸部結石并嵌頓是肝膽外科最嚴重的急癥，多誘發心律失常，發作后不及時治療可能就會有生命危險，隨著生活水平提高，人均年齡增長，高齡患者明顯增多，隨著年齡的增長免疫功能就會逐漸地下降，各種器官功能的協調性不是很好，加上合并基礎疾病，更增加了手術的風險，一旦發病就可能會有意想不到的結局，所以找到一個簡單易行及時可靠的方法是迫不及待的。

本文結果提示經皮經肝膽囊穿刺聯合腔鏡膽囊切除術較保守抗感染治療1周后行腹腔鏡下膽囊切除術治療高齡高危膽囊頸部結石并嵌頓有顯著優勢，安全可靠，且經皮經肝膽囊穿刺加腔鏡膽囊切除能更快促進患者生命體征的恢復，具有更低的不良反應發生率，臨床安全性更佳。這與同類其他的研究結論相似。

綜上所述，經皮經肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除治療膽囊頸部結石并嵌頓，可以及時解除膽囊管梗阻，通過引流可以減少膽囊內膽汁淤積，不僅安全有效，而且不良事件發生率底，在臨床外科治療中值得采用。

[1]陳孝平,汪建平.外科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013.

[2]潘凡，江藝，張小進，等.床旁經皮經肝膽囊穿刺引流術在高齡急性化膿性膽囊炎患者中的應用價值[J]. 臨床肝膽病雜志，2012,28(1):21-22.

[3]陳敏捷，鄭劍波. 經皮經肝膽囊穿刺序貫腔鏡膽囊切除治療老年急性重癥膽囊炎效果比較[J].安徽醫學，2013,34(6):756-757.

Case Analysis of High-risk Gallbladder Neck-embedded Calculi

ZHONGGui-hong,JIANYi-zeng,HANJian

(TheSecondHospitalofLongyan,LongyanFujian364000)

Objective: To study the effect of the percutaneous transhepatic gallbladder puncture combined with laparoscopic cholecystectomy treatment on high-risk patients with gallbladder neck-embedded calculi.Methods: we collected 60 cases of patients with gallbladder neck-embedded calculi, who also underwent at least one complication and were older than 60 years old at the time of study. All the patients were randomly divided into test group (30 cases) and control group (30 cases). The treatment group received the percutaneous transhepatic gallbladder puncture tubing followed by laparoscopic cholecystectomy, whereas the control group received conservative treatment prior to laparoscopic cholecystectomy. Surgery manifestation, clinical manifestation and adverse events were recorded and compared between two groups. Results: The recovery time of clinical symptoms, duration of surgery, intraoperative blood loss, transit operation rate, incidence of postoperative complications and postoperative hospitalization time were significantly less in the treatment group than in the control group, the difference of which was statistically significant (P<0.05). Conclusion: Percutaneous transhepatic gallbladder puncture combined with laparoscopic cholecystectomy treatment is safe and effective, with low incidence of adverse events in the treatment of high-risk gallbladder neck-embedded calculi.

Percutaneous liver gallbladder puncture; Gallbladder neck-embedded calculi; Laparoscopic cholecystectomy; Elder age and high risk

R657.4

A

1001-5779(2016)03-0411-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.023

2015-12-28)(責任編輯：劉仰斌)