自行脫落膽道支架在腹腔鏡膽總管探查一期縫合中的臨床應(yīng)用

孫亭立,淦　勤,劉合春,許劍峰

(九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科, 江西　九江　332000)

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自行脫落膽道支架在腹腔鏡膽總管探查一期縫合中的臨床應(yīng)用

孫亭立,淦勤,劉合春,許劍峰

(九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科, 江西九江332000)

目的:研究自行脫落膽道支架在腹腔鏡膽總管探查一期縫合中的臨床可行性及其優(yōu)越性。方法：收集我院腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合+自行脫落膽道支架患者37例及同期行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合患者40 例，觀察兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后膽漏、膽總管結(jié)石殘留，對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而自行脫落膽道支架組在術(shù)后肝功能改善上、膽漏發(fā)生率優(yōu)于行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合組(P<0.05)。結(jié)論： 自行脫落膽道支架可幫助腹腔鏡膽總管探查一期縫合中減少術(shù)后膽漏的發(fā)生，且可術(shù)后快速改善肝功能，是一種安全有效的方法。

腹腔鏡；膽道鏡；一期縫合；自行脫落膽道支架；膽總管結(jié)石

近年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展和成熟，越來(lái)越多的外科醫(yī)師傾向于對(duì)有膽總管結(jié)的患者選擇使用腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石(一期縫合)[1]。腹腔鏡膽總管膽道探查術(shù)后膽管一期縫合因沒(méi)有術(shù)后T管的支撐，術(shù)后發(fā)生膽管狹窄、膽漏的風(fēng)險(xiǎn)幾率高[2]。術(shù)后留置T管減少了膽總管切開(kāi)后的并發(fā)癥，但也面臨著T管留置時(shí)間長(zhǎng)、T管脫落、誘發(fā)結(jié)石等風(fēng)險(xiǎn)。我們選擇了37例自行脫落膽道支架應(yīng)用在腹腔鏡膽總管探查一期縫合中，效果滿意。現(xiàn)將我科收治的共77例腹腔鏡膽總管探查一期縫合的臨床資料分析如下。

1　臨床資料

1.1一般資料2013年11月至2014年12月期間在我院收治膽總管結(jié)石患者共77例，其中男30例，女47例，平均年齡52歲，其中術(shù)中行自行脫落膽道支架組(實(shí)驗(yàn)組)37例。直接行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合(對(duì)照組)40 例。所有患者均術(shù)前均無(wú)畏寒發(fā)熱、無(wú)明顯腹痛、無(wú)黃疸或輕度黃疸、膽總管直徑超過(guò)1 cm，且術(shù)中膽道鏡證實(shí)無(wú)結(jié)石殘留、oddi括約肌功能良好、膽管內(nèi)無(wú)明顯炎癥水腫。患者術(shù)前確診主要依據(jù)術(shù)前血常規(guī)、生化、腹部B超、上腹部MRI+MRCP及內(nèi)鏡下鼻膽管造影。兩組基本資料無(wú)顯著差異(P>0.05)，可展開(kāi)比較。

1.2手術(shù)方法對(duì)照組：患者全麻下常規(guī)布孔,分別置入腹腔鏡及相應(yīng)器械。分離顯露膽囊三角，分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，離斷膽囊動(dòng)脈，用鎖扣夾夾閉膽囊管暫不離斷以利于牽引；游離肝外膽管，縱行切開(kāi)膽總管，用膽道“Z”型取石鉗結(jié)合電子膽道鏡取出膽總管結(jié)石，腹腔鏡下吸引器注水沖洗肝內(nèi)外膽管，膽道鏡再次探查無(wú)膽管結(jié)石殘余，4-0普通微喬線間斷縫合膽管切開(kāi)處，膽管縫合嚴(yán)密，未見(jiàn)膽汁滲漏后切除膽囊。術(shù)后沖洗腹腔，確認(rèn)無(wú)出血和膽漏后，于文氏孔置1根腹腔引流管。

實(shí)驗(yàn)組：膽總管探查證實(shí)取盡結(jié)石后，膽總管內(nèi)置入定期自行脫落膽道支架。操作作時(shí)經(jīng)膽道鏡操作孔向十二指腸內(nèi)插入斑馬導(dǎo)絲，從體外將支架的豬尾端拉直并套住導(dǎo)絲，用推送管向膽總管遠(yuǎn)端推送，直至支架的豬尾端進(jìn)入十二指腸內(nèi)，退出導(dǎo)絲和推送管，用可吸收線將支架末端的可吸收線環(huán)穿過(guò)并與膽總管切口上角縫合打結(jié)固定，以4-0普通微喬可吸收線一期間斷縫合膽總管切開(kāi)處，反復(fù)觀察未見(jiàn)明顯滲漏后，沖洗腹腔，確認(rèn)無(wú)出血和膽漏后，于文氏孔置負(fù)壓引流管1根。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后膽漏、膽總管結(jié)石殘留情況，分析治療前后肝功能，指標(biāo)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及總膽紅素。

2　結(jié)　果

2.1兩組術(shù)中情況比較分析兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組手術(shù)中情況比較

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)情況分析兩組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間無(wú)差異(P>0.05)，膽漏發(fā)生率差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后肝功能恢復(fù)情況分析治療前兩組ALT、總膽紅素組間對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)，治療后實(shí)驗(yàn)組兩指標(biāo)均改善，實(shí)驗(yàn)組對(duì)術(shù)后肝功能改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2　兩組患者術(shù)后情況比較

表3　兩組患者術(shù)前術(shù)后肝功能指標(biāo)比較

3　討　論

膽總管結(jié)石是膽道外科的常見(jiàn)病，多合并有膽囊結(jié)石。傳統(tǒng)的方法是開(kāi)腹切除膽囊的同時(shí)行膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)。膽道探查術(shù)后常規(guī)放置T管主要是為了緩解膽道壓力，防止術(shù)后膽漏、減輕膽道的炎性反應(yīng)，避免膽管狹窄、保證膽道通暢，同時(shí)便于術(shù)后經(jīng)T管膽道造影，經(jīng)T管竇道取出膽道殘石。隨著腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)在各級(jí)醫(yī)院的日益成熟完善，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。但是膽道探查術(shù)后是行T管引流還是一期縫合膽管仍存在爭(zhēng)議[1]。腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)后，由于腹腔鏡膽道探查創(chuàng)傷小，術(shù)后T管竇道形成時(shí)間長(zhǎng)，拔除T管時(shí)間隨之延長(zhǎng)，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查一期縫合治療膽總管結(jié)石是更加微創(chuàng)、康復(fù)更快的治療方法，它更能體現(xiàn)微創(chuàng)外科的優(yōu)越性，但其對(duì)比T管引流有其更嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥。近年來(lái)國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查一期縫合的手術(shù)對(duì)患者的膽總管直徑、膽管炎癥水腫情況、十二指腸乳頭功能、取盡膽管結(jié)石、膽管探查縫合術(shù)后無(wú)明顯膽道張力等要求嚴(yán)格，這嚴(yán)重限制了腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查一期縫合的臨床應(yīng)用[3-8]。

目前，國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者嘗試使用自行脫落膽道支架取代T管引流應(yīng)用于腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查一期縫合治療中。我們隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)表明，腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間與術(shù)中放置自行脫落膽道支架相比均無(wú)明顯的差異，由此可見(jiàn)，在腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石治療患者中利用自行脫落的膽道支架，并不會(huì)導(dǎo)致患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)。我們的自行脫落膽道支架制作主要是根據(jù)患者膽管直徑大小，選擇合適單J管，裁剪出合適的長(zhǎng)度(除去豬尾巴端，一般預(yù)留至少10 cm)，采用5-0的普通微喬線制作一個(gè)直徑10 mm環(huán)固定于單J管末端2 cm處。自制膽道支架具有以下特點(diǎn)：(1)支架管為聚氨酯材料軟質(zhì)導(dǎo)管，可曲性好，在經(jīng)導(dǎo)絲向十二指腸放置時(shí)不必顧忌導(dǎo)管會(huì)戳傷腸管，脫落后也不會(huì)因腸蠕動(dòng)動(dòng)而損傷腸管；(2)5-0的普通薇橋線制作一個(gè)直徑10 mm環(huán)，當(dāng)微喬線環(huán)分解成粉末狀結(jié)構(gòu)，此時(shí)支架管可自行排出；(3)薇橋線環(huán)固定于單J管末端2 cm處，此方法優(yōu)點(diǎn)在于引流效果好。通過(guò)我們的研究結(jié)果顯示，兩者在術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從中可見(jiàn)，兩種治療方法在術(shù)中造成的創(chuàng)傷、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及結(jié)石復(fù)發(fā)情況方面沒(méi)有差異。而自行脫落膽道支架組在術(shù)后肝功能改善、膽漏發(fā)生率方面均優(yōu)于行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合組，這可能和自行脫落膽道支架在術(shù)后早期起到了通暢引流的作用。從這一結(jié)果可以看出，自行脫落膽道支架可幫助腹腔鏡膽總管探查一期縫合中顯著減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)腹腔鏡下膽總管探查一期縫合的發(fā)展，值得推廣。

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R657.4

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1001-5779(2016)03-0417-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.025

2015-11-01)(責(zé)任編輯：劉仰斌)