權衡利弊合理應用非甾體類抗炎藥

●來源：丁香園

權衡利弊合理應用非甾體類抗炎藥

●來源：丁香園

非甾體類抗炎藥（NSAID）是具有百年歷史的老藥，以阿司匹林為始祖，誕生了龐大的藥物家族，是目前臨床上應用最為廣泛的藥物種類之一。

1. 老年和腎功能不全患者建議使用半衰期短的藥物；

2. 風險較低的患者，首選便宜藥物，并給予最小有效劑量和最短療程，嚴密監測全血細胞計數、肝腎功能和血壓等指標；

3. NSAID 中小劑量用于退熱止痛，大劑量用于抗炎（骨骼肌肉炎癥）；

4. 止痛優先考慮緩釋劑型。先選一種藥物逐漸加量，在足量2～3 周后無效可改用另一種藥物，有效逐步減量。

5. 不推薦兩種 NSAID 合用，增加風險而不增加臨床獲益。

6. 療程超過 1 個月的患者，隨著 NSAID 使用時間的增加，心血管和胃腸道風險明顯上升。此種情況下，建議選擇人工合成鎮痛藥如曲馬多或阿片類藥物替代，從而規避風險。

在應用 NSAID 治療的過程中，需重視其心血管和胃腸道風險，并充分對患者進行風險分級。對于胃腸道和心血管疾病風險低的患者，使用非選擇性 NSAID（布洛芬、雙氯芬酸或萘普生）是合理的；對于胃腸道風險增加的患者，單用 COX-2 抑制劑塞來昔布和依托考昔或使用非選擇性 NSAID 加 PPI 是合理的。

如果患者胃腸道風險較高但心血管風險一般，布洛芬、雙氯芬酸加 PPI 或 COX-2 抑制劑加 PPI 是最佳選擇；如果患者胃腸道和心血管風險均較高，建議避免使用所有 NSAID ，或盡量短期、低劑量使用雙氯芬酸、萘普生、塞來昔布或依托考昔加 PPI 。

一般短期疼痛可在阿司匹林、對乙酰氨基酚和布洛芬中挑選；對創傷性劇痛和內臟平滑肌痙攣引起的疼痛（痛經除外）則建議使用中樞神經系統鎮痛藥物；對急性疼痛，建議聯合使用對乙酰氨基酚與阿片類藥物，因為二者有協同作用，合用可以減少阿片類藥物的用量。美國老年學會公布的指南指出，對于持續疼痛患者來說，小劑量阿片類藥物要比長期使用 NSAID 的風險性更低。

非選擇 NSAID 的不良反應：

胃腸道反應如出血和潰瘍、腸胃不適，酮洛芬 ＞ 吡羅昔康 ＞吲哚美辛 ＞ 萘普生 ＞ 雙氯芬酸 ＞ 阿司匹林 ＞ 非諾絡芬 ＞ 布洛芬；

心血管風險：特異性 COX-2 抑制藥＞選擇性 COX-2 抑制藥＞非選擇性 COX 抑制藥；

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體液駐留（導致腿，腳，腳踝和手等部位的水腫）及電解質異常，高血鉀、低血鈉；

腎功能不全：腎血管收縮導致急性腎功能衰竭，肝腎功能不全患者慎用 NSAID；

與速尿和血管緊張素轉化酶抑制劑有潛在的相互作用。

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所有的非選擇 NSAID 均具有相同類型副作用。選擇性 COX-2 抑制劑降低了腸道反應和對血小板的作用，但是增加了心血管不良反應的風險。

對于任何考慮開具選擇性 COX-2 抑制劑處方患者，應評估其使用 NSAID(選擇性或非選擇性) 的必要性，這與對乙酰氨基酚相反。當沒有臨床上明顯的炎癥時，一種單純鎮痛劑可能已足夠，但是對于骨關節炎性疼痛，建議使用合適的 NSAID。其他患者單獨使用低效力阿片類鎮痛劑或與對乙酰氨基酚合用可能優于使用 NSAID。