針刺分離聯(lián)合5-氟尿嘧啶注射治療功能不良濾過(guò)泡的臨床觀察

高燕華，梁　濤，趙善瑤，向燕茹，冉東飛，王永紅

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·臨床研究·

針刺分離聯(lián)合5-氟尿嘧啶注射治療功能不良濾過(guò)泡的臨床觀察

高燕華，梁濤，趙善瑤，向燕茹，冉東飛，王永紅

Department of Ophthalmology, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, Shandong Province, China

?METHODS:Eighty-three eyes in 76 patients underwent the needle revision and 5-FU subconjunctive injection for the dysfunctional blebs after trabeculectomy and were followed up for 12mo. The intraocular pressure (IOP), the number of drugs, corneal endothclium, bleb morphology and complications were observed and recorded.

?RESULTS:IOP decreased significantly from 35.3±5.8mmHg(1kPa=7.5mmHg) of pre-needling to 17.0±4.3mmHg of post-needling (P<0.01); the average numbers of medications decreased significantly from 1.7±0.9 of pre-needing to 0.4±0.7 of post-needing (P<0.01). At 12mo after needling, the success rate of filtering blebs was 89.2% and the complete success rate was 69.9%.The Kaplan-Meier survival analysis estimated mean survival period was 11.0mo(95%CI: 10.3-11.6). Statistically, there were no significant difference on needling effect with reference to the types of glaucoma, the use of mitomycin C(MMC) during the previous filtration surgery, the ages of patients, the intervals of needling operation from previous trabeculectomy, while there were significant difference on needling effect with reference to bleb appearance before needling, and the mean number of needling in patients that had surgery within 3mo were less than those who had surgery for more than 3mo.

?CONCLUSION: The needle revision combined with 5-FU is a safe, effective and simple method. Dysfunctional blebs should be treated early after trabeculectomy.

目的：觀察針刺分離聯(lián)合5-氟尿嘧啶(5-FU)結(jié)膜下注射治療青光眼小梁切除術(shù)后不同時(shí)期功能不良濾過(guò)泡的臨床療效、影響因素及安全性。

方法：對(duì)76例83眼小梁切除術(shù)后功能不良濾過(guò)泡進(jìn)行針刺分離聯(lián)合5-FU結(jié)膜下注射，針刺分離后隨訪12mo，對(duì)隨訪時(shí)患者的眼壓(intraocular pressure，IOP)、用藥次數(shù)、角膜內(nèi)皮、濾過(guò)泡的形態(tài)及并發(fā)癥進(jìn)行觀察記錄。

結(jié)果：針刺分離前患者的眼壓為35.3±5.8mmHg(1kPa=7.5mmHg)，隨訪結(jié)束時(shí)眼壓為17.0±4.3mmHg，兩者差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=24.846，P<0.01)；術(shù)前平均用藥種類為1.7±0.9種，隨訪結(jié)束時(shí)平均用藥種類為0.4±0.7種，兩者差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.145，P<0.01)。針刺分離12mo后濾過(guò)泡成功率為89.2%，其中完全成功率為69.9%，Kaplan-Meier生存分析示83眼平均生存時(shí)間為11.0mo(95%CI：10.3～11.6)。青光眼的類型、濾過(guò)手術(shù)是否使用絲裂霉素C(mitomycin C，MMC)、患者年齡及濾過(guò)手術(shù)至針刺分離的間隔時(shí)間對(duì)針刺分離效果無(wú)影響，針刺分離前濾過(guò)泡形態(tài)對(duì)針刺分離效果有影響，包囊型濾過(guò)泡較扁平型濾過(guò)泡針刺分離效果好，濾過(guò)手術(shù)后3mo內(nèi)進(jìn)行針刺分離的患者比>3mo的患者平均針刺分離的次數(shù)明顯減少。

結(jié)論：針刺分離聯(lián)合5-FU結(jié)膜下注射是治療小梁切除術(shù)后功能不良濾過(guò)泡的一種安全、有效的簡(jiǎn)單處理方法，小梁切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)功能不良濾過(guò)泡應(yīng)早期處理。

青光眼；小梁切除術(shù)；針刺分離；5-氟尿嘧啶

引用：高燕華，梁濤，趙善瑤，等.針刺分離聯(lián)合5-氟尿嘧啶注射治療功能不良濾過(guò)泡的臨床觀察.國(guó)際眼科雜志2016;16(7):1306-1309

0引言

在眾多抗青光眼手術(shù)中，小梁切除術(shù)仍然是治療青光眼手術(shù)中的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。雖然抗代謝藥物的聯(lián)合應(yīng)用使手術(shù)的成功率有所提高[2]，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)濾過(guò)泡纖維增殖和瘢痕化，從而眼壓升高導(dǎo)致手術(shù)失敗。對(duì)功能不良濾過(guò)泡進(jìn)行適時(shí)的干預(yù)性治療，有助于恢復(fù)濾過(guò)泡功能，改善手術(shù)效果。此研究旨在探討針刺分離聯(lián)合5-FU結(jié)膜下注射治療不同時(shí)期功能不良濾過(guò)泡的臨床療效、影響因素及安全性。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2010-01/2014-02于青島大學(xué)附屬醫(yī)院眼科行青光眼小梁切除術(shù)后隨訪的青光眼患者中，因?yàn)V過(guò)泡形態(tài)不良且眼壓控制不佳的患者行濾過(guò)泡針刺分離聯(lián)合結(jié)膜下注射5-FU，共76例83眼。其中男36例39眼，女40例44眼；年齡32～75(平均54.5±12.3)歲；濾過(guò)手術(shù)至針刺分離間隔時(shí)間：>1～3mo者30眼，>3～6mo者26眼，>6mo者27眼；術(shù)前青光眼診斷類型：原發(fā)性閉角型青光眼42眼，原發(fā)性開角型青光眼26眼，外傷及葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼9眼，白內(nèi)障術(shù)后繼發(fā)青光眼6眼。

1.2方法

1.2.1針刺分離指征術(shù)后濾過(guò)泡形態(tài)不良，表現(xiàn)為濾過(guò)泡肥厚、充血、局限或成囊狀；經(jīng)按摩眼球及加用降眼壓藥物后眼壓仍≥21mmHg；行UBM檢查濾過(guò)內(nèi)口通暢者，期間未行其他眼部手術(shù)。

1.2.2一般步驟[3-7]術(shù)前常規(guī)進(jìn)行視力、眼壓、裂隙燈、眼底、角膜內(nèi)皮及UBM檢查。患眼4g/L奧布卡因表面麻醉3次，0.1g/L安爾碘洗眼液10mL沖洗結(jié)膜囊。用28G針頭從濾過(guò)泡基底10mm避開血管進(jìn)針至筋膜囊下，針尖沿結(jié)膜-鞏膜間隙潛行穿刺進(jìn)入濾過(guò)泡；先對(duì)濾過(guò)泡側(cè)壁做多處穿通，再撥開和分離濾過(guò)泡基底及其周圍的增殖組織，如阻力較大，需反復(fù)撥離，參照UBM結(jié)果，必要時(shí)分離鞏膜瓣與鞏膜床之間的粘連，注意避免穿破頂壁結(jié)膜及結(jié)膜下較大血管。退針后觀察前房和濾過(guò)泡情況，如發(fā)現(xiàn)前房變淺、房水反流及濾過(guò)泡擴(kuò)大，則針刺分離成功，待前房和眼壓恢復(fù)后，于距濾過(guò)泡約5mm球結(jié)膜下注射5-FU注射液5mg，注射出針后用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。術(shù)后局部滴用抗生素和糖皮質(zhì)激素眼液點(diǎn)眼，患者于針撥后1d，1、2wk，1、3、6、12mo復(fù)查。對(duì)眼壓高于正常、濾過(guò)泡形態(tài)不良者及時(shí)再次行針刺分離聯(lián)合5-FU結(jié)膜下注射，但總數(shù)不超過(guò)3次(兩次針撥間隔至少為48h)，繼續(xù)列入觀察對(duì)象；針刺分離聯(lián)合5-FU結(jié)膜下注射3次后眼壓高于正常者給予局部降眼壓藥物治療。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)絕對(duì)成功：不用藥物眼壓可維持在21mmHg以下；(2)相對(duì)成功：加用1種降眼壓藥物眼壓控制在21mmHg以下；(3)失敗：加用2種或2種以上降眼壓藥物，不論眼壓是否正常，均認(rèn)為失敗。

圖1Kaplan-Meier生存分析。

2結(jié)果

2.1眼壓與用藥次數(shù)改變術(shù)前眼壓為35.3±5.8mmHg，隨訪末眼壓為17.0±4.3mmHg，差別有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=24.846，P<0.01)；術(shù)前平均用藥種類為1.7±0.9種，隨訪末平均用藥種類為0.4±0.7種，差別有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.145，P<0.01)。

2.2針刺分離次數(shù)比較患者83眼平均針刺分離次數(shù)為1.7±0.8次，>1～3mo平均針刺分離次數(shù)為1.4±0.7次，>3～6mo平均針刺分離次數(shù)為1.8±0.8次，>6mo平均針刺分離次數(shù)為1.8±0.8次，單因素方差分析示三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.219，P=0.045)，三組間采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較顯示：>1～3mo與>3～6mo比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)，>1～3mo與>6mo比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.036)，>3～6mo與>6mo比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.235)。

2.3濾過(guò)泡生存時(shí)間比較隨訪結(jié)束時(shí)，74眼為功能濾過(guò)泡，呈輕度隆起、彌散或多腔形態(tài)；9眼為非功能濾過(guò)泡，表現(xiàn)為泡壁肥厚、充血或無(wú)濾過(guò)泡形成。隨訪結(jié)束時(shí)濾過(guò)手術(shù)至針刺分離不同間隔時(shí)間生存時(shí)間分別為：>1～3mo平均生存時(shí)間為11.3mo(95%CI：10.4～12.2)、>3～6mo平均生存時(shí)間為11.2mo(95%CI：10.2～12.3)、>6mo平均生存時(shí)間為10.3mo(95%CI：8.90～11.7)，83眼平均生存時(shí)間為11.0mo(95%CI：10.3～11.6)，Log rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.406，P=0.30，圖1)。

2.4影響因素分析將青光眼類型、針刺分離前濾過(guò)泡類型、濾過(guò)手術(shù)MMC的使用和患者年齡為針刺分離效果的影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(表1)。結(jié)果顯示青光眼類型、小梁切除術(shù)抗代謝藥物的使用、患者年齡和針刺分離效果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.767、0.747、0.867)。而針刺分離前濾過(guò)泡類型與針刺分離效果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.027)，包裹型濾過(guò)泡針撥效果優(yōu)于扁平型濾過(guò)泡。

表1針刺分離效果與影響因素間的關(guān)系

針刺分離效果青光眼類型(眼)原發(fā)性其他濾過(guò)泡形態(tài)(眼)扁平型包囊型濾過(guò)手術(shù)MMC使用(眼)用MMC未用MMC年齡(x±s，歲)成功62122450542054．5±11．9失敗63726354．1±15．9　　　P0．7670．0270．7470．867回歸系數(shù)-0．2492．025-0．264-0．011標(biāo)準(zhǔn)誤0．8410．9140．8180．037Wals0．0884．9100．1040．708OR0．7797．5731．3020．98995%CI0．150～4．0491．263～45．3990．262～6．4690．920～1．063

2.5針刺分離術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥前房變淺是針刺分離成功的重要指征，但因過(guò)度通暢而出現(xiàn)輕度淺前房和低眼壓者5眼，9眼在針刺過(guò)程中出現(xiàn)結(jié)膜下輕度出血，二者均無(wú)需特殊處理，并于2wk內(nèi)自行恢復(fù)。術(shù)前角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)為2563.5±381.4個(gè)/mm2，最后1次針刺分離結(jié)束1mo時(shí)角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)為2538.1±336.2個(gè)/mm2，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.228，P=0.223)。

3討論

濾過(guò)通道的纖維增殖、瘢痕化是青光眼濾過(guò)手術(shù)失敗的主要原因。小梁切除手術(shù)失敗可發(fā)生在術(shù)后的任何時(shí)期，術(shù)后早期1mo內(nèi)屬于創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中的纖維增殖期和瘢痕形成初期[8]，可通過(guò)拆除可調(diào)節(jié)縫線、按摩眼球等方法進(jìn)行處理，對(duì)于術(shù)后>1mo的功能不良濾過(guò)泡，需使用降眼壓藥物、再次濾過(guò)手術(shù)、安置引流閥或針刺分離等方法控制眼壓[3]。針刺分離可通過(guò)打開結(jié)膜-鞏膜間和鞏膜瓣-鞏膜床之間的粘連，在前房和結(jié)膜下重建房水外流通道，分離濾過(guò)泡基底及其周圍的增殖組織房水進(jìn)入更廣泛的結(jié)膜下間隙。5-FU是鹵代嘧啶類似物，抑制脫氧胸苷酸合成酶，摻和到分裂增殖期細(xì)胞DNA和RNA中，從而導(dǎo)致細(xì)胞生長(zhǎng)受抑制，減少術(shù)后成纖維細(xì)胞增殖，防止瘢痕形成。Ewing等[9]于1990年首次報(bào)道的針刺分離聯(lián)合5-FU結(jié)膜下注射是一種簡(jiǎn)便治療小梁切除術(shù)后功能不良濾過(guò)泡的方法，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外也對(duì)此進(jìn)行了大量報(bào)道，但既往文獻(xiàn)對(duì)患者的選擇、聯(lián)合抗代謝藥物的應(yīng)用、成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后隨訪的時(shí)間各不相同，結(jié)果也有所差異。

Shin等[6]應(yīng)用針刺分離聯(lián)合5-FU結(jié)膜下注射治療功能不良濾過(guò)泡，對(duì)64例64眼隨訪4a，以不超過(guò)2種降眼壓藥物眼壓控制在靶眼壓以下為成功的標(biāo)準(zhǔn)，其1、2、4a的成功率分別為45%、33%、28%；Kapasi等[3]采用相同方法對(duì)37例37眼隨訪2a，以不用降眼壓藥物、進(jìn)行單次針刺分離眼壓得到控制為完全成功的標(biāo)準(zhǔn)，以使用降眼壓藥物、進(jìn)行重復(fù)針刺分離或行激光手術(shù)眼壓得到控制為相對(duì)成功的標(biāo)準(zhǔn)，其完全成功率為29.7%，相對(duì)成功率為35.1%。本研究中，76例患者(83眼)術(shù)前平均眼壓35.3mmHg，隨訪末平均眼壓17.0mmHg，針刺分離12mo后濾過(guò)泡成功率為89.2%，其中完全成功率為69.9%，雖然術(shù)后隨訪時(shí)間較短不能代表濾過(guò)泡的最終結(jié)局，但效果明顯好于以往的報(bào)道。這可能與以下因素相關(guān)：(1)術(shù)前行UBM檢查排除了濾過(guò)內(nèi)口堵塞的病例，因?yàn)閮?nèi)口堵塞原因復(fù)雜，針刺分離時(shí)需進(jìn)入內(nèi)眼操作難度較大；(2)Jinza等[10]研究表明對(duì)鞏膜瓣和鞏膜床過(guò)度治療，鞏膜傷口可能參與結(jié)膜下濾過(guò)泡的纖維化，術(shù)前行UBM檢查能夠明確濾過(guò)泡內(nèi)部結(jié)構(gòu)、正確定位濾過(guò)泡纖維化的位置、指導(dǎo)針刺分離的范圍，避免了對(duì)鞏膜瓣和鞏膜床過(guò)度穿刺。

影響針刺分離效果的因素有很多，以往報(bào)道的結(jié)果也不盡相同。Tsai等[7]研究表明原發(fā)性青光眼的類型與針刺分離成功與否無(wú)關(guān)，但增加針刺分離的次數(shù)與針刺分離失敗相關(guān)，認(rèn)為需要多次針刺分離的患者具有更大的濾過(guò)泡纖維化傾向，此外對(duì)濾過(guò)泡進(jìn)行過(guò)多的針刺分離也刺激了成纖維細(xì)胞的增生。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然濾過(guò)手術(shù)至針刺分離間隔的時(shí)間與針刺分離效果無(wú)關(guān)，但在濾過(guò)手術(shù)后3mo內(nèi)進(jìn)行針刺分離的患者比>3mo的患者平均針刺分離的次數(shù)明顯減少，因?yàn)橥砥诘臑V過(guò)泡一般囊壁較厚、出現(xiàn)較嚴(yán)重的纖維增殖和瘢痕化，所以早期對(duì)功能不良的濾過(guò)泡進(jìn)行針刺分離，能夠較容易重建濾過(guò)泡形態(tài)、恢復(fù)濾過(guò)功能。我們對(duì)患者年齡、青光眼類型、濾過(guò)泡形態(tài)、濾過(guò)手術(shù)是否使用MMC進(jìn)行了回歸分析，發(fā)現(xiàn)僅濾過(guò)泡的形態(tài)對(duì)針刺分離效果有影響，包囊型濾過(guò)泡針刺分離效果優(yōu)于扁平型濾過(guò)泡。早期包囊型濾過(guò)泡UBM呈現(xiàn)結(jié)膜層增厚、濾過(guò)泡內(nèi)部有多個(gè)大小不等的中小液腔，針刺分離操作相對(duì)容易、徹底，晚期的包囊型濾過(guò)泡一旦形成厚的囊壁，鞏膜及結(jié)膜組織分界不清，針刺難度會(huì)加大，但可以通過(guò)重復(fù)針刺分離和5-FU鞏固注射來(lái)克服；而扁平型濾過(guò)泡UBM顯示一般沒有結(jié)膜下腔隙，鞏膜瓣上腔隙亦不可見，在球結(jié)膜、Tenon囊下腔、淺層鞏膜界面間及鞏膜瓣和鞏膜床之間形成廣泛的粘連，粘連組織難以徹底分離，針刺分離效果欠佳。而患者年齡、青光眼類型、濾過(guò)手術(shù)是否使用MMC對(duì)針刺分離效果無(wú)影響，Shin等[6]對(duì)針刺分離相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)小梁切除術(shù)時(shí)未應(yīng)用MMC為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為MMC作用時(shí)間持久，能產(chǎn)生長(zhǎng)時(shí)間、有效的抗纖維增殖作用，在針刺分離修復(fù)時(shí)仍起作用。本研究結(jié)果顯示，雖然MMC具有抑制纖維增殖作用，但對(duì)于術(shù)中應(yīng)用MMC而濾過(guò)泡功能不良的患者，其濾過(guò)區(qū)仍然發(fā)生了較嚴(yán)重的纖維增殖、瘢痕化，與組中其他患者并無(wú)明顯差異，顯示MMC應(yīng)用與否對(duì)針刺分離效果無(wú)影響。

針刺分離是一種較安全的手術(shù)方式，嚴(yán)重的并發(fā)癥并不常見。Rotchford等[11]報(bào)道針刺分離最常見的并發(fā)癥為結(jié)膜滲漏，術(shù)后1wk時(shí)滲漏率為9%，既往也有脈絡(luò)膜上腔出血、惡性青光眼、眼內(nèi)炎、前房出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[12]報(bào)道，但發(fā)生率極低。本組患者中出現(xiàn)輕度淺前房、低眼壓為6%，結(jié)膜下輕度出血為11%，均于2wk內(nèi)自行恢復(fù)，在針刺過(guò)程中和術(shù)后隨訪12mo內(nèi)未發(fā)生上述嚴(yán)重并發(fā)癥。針刺分離進(jìn)針時(shí)應(yīng)避開濾過(guò)泡以濾過(guò)泡基底10mm進(jìn)針為宜，以免進(jìn)針處發(fā)生滲漏，對(duì)濾過(guò)泡進(jìn)行分離時(shí)避免穿破頂壁結(jié)膜及結(jié)膜下較大血管。

綜上所述，針刺分離聯(lián)合5-FU結(jié)膜下注射能夠重建濾過(guò)泡形態(tài)、恢復(fù)濾過(guò)功能，是治療小梁切除術(shù)后功能不良濾過(guò)泡的一種安全、有效的方法，針刺分離前行UBM檢查能夠明確濾過(guò)泡內(nèi)部結(jié)構(gòu)、指導(dǎo)針刺分離的范圍、減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于本研究術(shù)后隨訪時(shí)間較短，未包括新生血管性青光眼、先天性或青少年性青光眼、玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性青光眼等難治性青光眼或頑固性青光眼，有待進(jìn)一步收集病例，進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的觀察。

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Clinical observation of needle revision and 5-fluorouracil subconjunctive injection for the dysfunctional filtering blebs

Yan-Hua Gao, Tao Liang, Shan-Yao Zhao, Yan-Ru Xiang, Dong-Fei Ran, Yong-Hong Wang

Tao Liang. Department of Ophthalmology, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, Shandong Province, China. lt19722000@126.com

2016-03-25Accepted：2016-06-14

?AIM:To investigate the efficacy and safety of needle revision with 5-fluorouracil (5-FU) on the dysfunctional filtering blebs after trabeculectomy and to assess the factors that may impact the success.

glaucoma; trabeculectomy; needle revision; 5-fluorouracil

(266003)中國(guó)山東省青島市，青島大學(xué)附屬醫(yī)院眼科

高燕華，在讀碩士研究生，研究方向：青光眼。

梁濤，博士，副主任醫(yī)師，副教授，研究方向：青光眼、角膜病.lt19722000@126.com

2016-03-25

2016-06-14

Gao YH, Liang T, Zhao SY,etal. Clinical observation of needle revision and 5-fluorouracil subconjunctive injection for the dysfunctional filtering blebs.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1306-1309

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.25