一例犬血管肉瘤繼發動脈血栓栓塞病例的診斷

志強 譯

一例犬血管肉瘤繼發動脈血栓栓塞病例的診斷

志強 譯

圖1一只因持續6天左前肢非負重性跛行而入院檢查的8歲去勢雌性美國可卡犬的腎周腫塊（A）和切開的左側鎖骨下動脈及臂動脈（B）圖片。該照片在剖檢時拍攝。可見一腫塊（白色星形圖標所示）附著于右腎尾部（白色箭頭所示）。腎周腫塊尺寸大于腎臟本身，呈黑紅色至黑色，分雙葉。在B圖中，注意位于切開的左側鎖骨下動脈（黑色箭頭所示）和延伸至臂動脈（白色箭頭所示）內的血栓。白色長箭頭所指處為肋骨。

一、病史

一只8歲去勢雌性美國可卡犬因左前肢持續6天的非負重性跛行而入院檢查。

二、臨床檢查

進行檢查時，可見該犬拖著左前肢行走，同時腕骨處可見指關節隆起。該肢存在疼痛，發涼且無腫脹，甲床發紺，無脈搏。腹部觸診時，該犬腹部緊張，且可觸摸到腹部內有器官腫大。血液檢查異常包括：輕微正細胞正色素性再生障礙性貧血（血細胞比容，30%，參考范圍為39%～65%）和中度至明顯的血小板減少癥（62 000/μL，參考范圍為180 000～525 000/μL）。生化檢查異常包括：天門冬氨酸氨基轉移酶（903 U/L，參考范圍為9～54 U/ L）和肌酸激酶活性（21 978 U/L，參考范圍為22～422 U/L）明顯偏高。兩前肢靜脈血糖（左前肢為61 mg/dL，右前肢為103 mg/dL）和乳酸（左前肢為6 mmol/L，右前肢為1.7 mmol/L）的濃度差異符合動脈栓塞癥狀。高嶺土活化含枸櫞酸鹽全血凝血彈性描計術結果表明機體處于低凝狀態。生理鹽水（0.9% NaCl）玻片凝集試驗呈陽性，符合免疫介導的溶血性貧血癥狀。

胸部X線與CT檢查未發現胸部存在轉移性病變。在靜脈注射碘海醇后，CT造影在左側鎖骨下動脈及其分支未見造影劑，同時可見左前肢肌肉增厚、低密度和非對比性增強。腹部超聲檢查可見腹部右后側存在一大的非均質性腫塊，懷疑位于腹膜上或來源于腸系膜或網膜。另外還可見遍布腸系膜的低回聲小結節。剖腹探查可見一不可切除的腎周腫塊，懷疑為多灶性腸系膜病變（圖1）。最終，對該犬進行了安樂死。

在安樂死19小時后對該犬進行了剖檢。右前肢和胸區可見輕微皮下水腫。頸部、右前肢及右后肢和左后肢出現尸僵，但左前肢則完全松弛。一10 cm長暗粉色只棕紅色血栓完全阻塞左鎖骨下動脈，并延伸至左側臂動脈（圖1）。左前肢上臂及下臂肌肉組織和斜角肌呈彌散性蒼白、松軟和腫脹（水腫）。一暗紅色至黑色雙葉卵圓形腎周腫塊附著于右腎尾部，并廣泛性侵入腎周脂肪組織，腫塊兩葉尺寸分別約為8.5 cm×5.5 cm×5.5 cm和9.5 cm×9.5 cm×7.5 cm。腫塊切面出血，可見多個大小不同的腔體，并向外滲血。大量黑紅色至黑色的腫塊（直徑為1～10 mm）遍布腸系膜。

三、組織病理學檢查

左側臂動脈和鎖骨下動脈被中度至機化血栓所阻塞，黏附于血管壁。血栓內存在粲氏線（白色嗜酸性和血性蛋白物質交替形成的條紋）表明這是在死前形成的（圖2）。另外，還存在血栓部分再通的跡象，伴有間隔規則的扁平狀血管溝內壁內皮細胞。

松散的細胞性邊界不清的結節性腫塊從右腎囊狀表面凸出。該腫塊由中度細胞性腫瘤內皮細胞組成，形成了大小不等充滿血液的血管溝，通常纏繞于膠原纖維束周圍（圖2）。這些細胞邊界清晰程度不等，存在一定量的嗜酸性纖維性細胞質。細胞核呈橢圓形至細長形，伴有粗的塊狀染色質和1～2個核仁。在400倍視野下可見3～5個有絲分裂象，以及明顯的核大小不均及紅細胞大小不均。腫塊表面遍布大面積的壞死、出血，少見纖維蛋白性血栓和散在的混合炎性細胞聚集體。腸系膜含有多個由形態與腎腫塊細胞類似的腫瘤細胞構成的結節。

四、形態學診斷與病例總結

形態學診斷：左鎖骨下動脈動脈血栓栓塞（ATE），同時血栓侵入右側臂動脈，右腎囊存在血管肉瘤，伴有向腸系膜的多灶性轉移。

病例總結：犬的左側鎖骨下動脈血栓和腎周血管肉瘤。

圖2 圖1中犬腎周腫塊切片（A和B）和血栓（C和D）的顯微照片。

A在腫塊中，中度細胞性腫瘤性內皮細胞形成了大小和形狀不規則且充滿血液的血管溝。不同量的膠原質為腫瘤細胞提供了支持。HE染色，短線=50 μm。

B 細胞邊界清晰程度不同，存在嗜酸性纖維性細胞質，核呈卵圓形至細長形，伴有粗的塊狀染色質，有1～2個核仁。注意明顯的核大小不均及紅細胞大小不均。HE染色，短線=50 μm。

C 以傾斜角度并與血管長軸平行切開左側鎖骨下動脈。可見一嗜酸性出血性腫塊（血栓）黏附于血管內皮。HE染色，短線=50 μm。

D 可見血栓存在部分再通，從圖片左上角延伸至圖片中間。注意沿血管溝排列的間隔規則的扁平狀內皮細胞。

五、討論

對于本報告中的犬，主要疾病過程為血管肉瘤。左側鎖骨下動脈ATE為疑似繼發于全身性腫瘤病變的高凝狀態。

血管肉瘤是一種發生于血管內皮的常見惡性腫瘤，最常見于犬的脾臟（28%～50%），其它較不常見部位包括：右心房（3%～50%），以及皮膚和皮下組織（13%）。本報告中該犬的原發性血管肉瘤來源于腹膜后和腎囊，并向腸系膜轉移。此類非皮膚性血管肉瘤發病率較高，且預后較差。ATE是相對常見于貓和人的一種臨床疾病過程，但罕見于犬。在獸醫領域，ATE最常見于心肌肥大癥患貓，通常發生于髂外動脈級別的大動脈（鞍狀血栓）。貓ATE患及前肢或所有四肢的情況并不常見。大約20%的人類ATE病例均是由鎖骨下動脈或其下支血管阻塞造成的。

在犬，ATE診斷并不常見，且其發病機制尚不明確。總的來看，血栓是由高凝狀態相關疾病、血管內皮完整性受損或血液瘀滯造成的。在一項對36只分別于主動脈、髂動脈和股動脈ATE患犬進行剖檢的研究中，有18只犬存在原發性血栓，分別與嚴重腎病（9只）有關、甲狀腺疾病（4只）、主動脈內膜纖維化（4只）和醫源性腎上腺皮質機能亢進（1只）有關；另有11只犬存在血栓栓塞（腫瘤性血栓和來自開放性動脈導管未閉校正部位的血栓）；還有7只犬存在心源性栓塞（瓣膜性心內膜炎或瓣膜性心內膜病，伴有或不伴有腱索斷裂）。腫瘤性血栓患犬中有一只存在腎周性血管肉瘤，這與本報告中的犬類似。除腫瘤性和內分泌性疾病外，傳染病（尤其是芽生菌病和血包蟠尾線蟲感染）也可導致犬發生ATE。在獸醫文獻中，還有1例關于肥大性心肌病和鎖骨下動脈栓塞及動脈瘤患犬的報告。

對于本報告中描述的病例，ATE并非腫瘤性栓塞，而是懷疑繼發于常伴發彌漫性腫瘤病變的高凝狀態。有趣的是，在診斷時，該犬正處于低凝狀態，這可能是由于高凝狀態之后的消耗性凝血功能障礙造成的。

本報告中犬患肢無尸僵值得一提。在活細胞中，ATP會與骨骼肌細胞中的肌球蛋白重鏈頭部相結合，從而降低了肌球蛋白對肌動蛋白的親和力，打破了兩種蛋白質之間的橫橋，并導致肌肉松弛。在尸僵期間，由于缺乏ATP會使橫橋保持完整，從而導致肌肉維持僵直狀態。尸僵延后時間長短不一，由多種因素決定，如死亡時的環境溫度、糖元存儲量和肌肉組織的pH。尸僵結束后會發生組織自溶，這種自溶會降解肌動蛋白和肌球蛋白。對于本報告中的犬，患肢在死亡19小時后未處于尸僵狀態，原因可能為：已經發生尸僵，但已被組織缺乏血流導致的過早自溶所終止；由于繼發于ATE的死前自溶使其未發生尸僵。

在理想情況下，非皮膚性血管肉瘤的治療包括手術切除原發性腫瘤（這在本病例中不可行）和進行后續化療。對于患有ATE的動物，通常采取支持療法以便為可能的血管再通或形成側支循環爭取時間。此外，還可以考慮溶解血栓和切除血栓，但再灌注損傷可能有害。另外，一般認為聯用抗凝血藥（普通肝素或低分子量肝素）或抗血小板藥物（氯吡格雷或阿司匹林）進行治療可最大限度降低發生進一步栓塞的風險。

ATE應作為犬一肢突發跛行的鑒別診斷，尤其是在伴有疼痛、輕度癱瘓、患肢無脈搏以及觸診發涼的情況下。在診斷ATE時，應積極尋找造成高凝狀態的潛在疾病。