奧巴馬醫改：曲折中前行

高曉琳

奧巴馬醫改：曲折中前行

高曉琳

美國是世界上唯一以商業醫療保險為主建立醫療保障體系的發達國家。奧巴馬醫改前，美國政府的公共醫療保險的保障對象只有老人、窮人、老兵和部分兒童，因此，能享受到公共醫療保險的美國人只有大約30%。因此，美國亟需一套完備的醫療保障體系來對美國民眾在遭遇年老、體弱、大病等時進行有力的保障，能使其在這些情況發生時有所依靠。在此背景下，奧巴馬醫改法案應運而生。筆者主要對奧巴馬醫改的背景及內容進行了梳理，在此基礎上發現奧巴馬醫改取得的成效，發現其中的問題，并以此推測奧巴馬醫改方案未來的走向。

奧巴馬 醫療保險改革

一、奧巴馬醫改背景

美國的醫療保險制度以商業保險為主體，政府強制企業和個人購買，對于小企業和窮人一定的醫療補貼，補充以醫療照顧和醫療援助。事實上，美國的醫療保險制度并不完善，自實施以來，一直在曲折中前行。作為發達國家，美國的經濟雖然極其富裕，醫療技術和科研都走在世界前列，但是其醫療資源的分配非常不合理。據美國國會預算辦公室數據顯示，截至2010年，美國仍有4790萬人沒有醫保，約占總人口的17%。因此，若有重大疾病，這些公民將難以負擔昂貴的醫療費用。所以，美國所實施的醫療保險其實是為中上階層服務的，因此一直以來，美國民眾對這種醫療保險體系都感到非常失望與不滿，醫療保險改革作為歷屆政府的核心議題也一直被廣泛關注。自從1912年西奧多·羅斯福提出“全民醫保”的競選方案，直至今天奧巴馬醫療法案通過，美國的醫療保險改革歷經了百年之久。那么，為什么在如此長的時間內美國都沒有通過覆蓋全民的醫療改革方案，解決這些問題呢？通過梳理百年來歷屆美國總統為此做出的努力及受到的阻撓，我們不難發現其中的原因。

羅斯福在任期間通過的《社會保障法案》，確立了養老保險和失業保險兩項制度。隨后，杜魯門上任后積極推進醫療改革，改革內容包括醫療保險、公共衛生等方面。其醫療改革的核心內容是建立一項全國性的醫療保險計劃，但是此項改革方案遭到共和黨和美國醫學會等利益集團的強烈批判，最終致使改革失敗。但在此期間，以企業為基礎的商業醫療保險有效緩解了美國民眾的醫療問題，因此在此期間獲得了較大發展。

肯尼迪接任總統一職后，亦非常關注醫療改革，提出為老年人提供全國統一的醫療保險。這一改革方案一經提出，就受到了老年群體的廣泛支持與認同，但與老年群體的熱情相悖，美國醫學會強烈反對這一主張，并且在美國聯邦眾議院籌款委員會的投票表決中，此項方案被否決。隨后，約翰遜總統在任期間，通過了醫療照顧和醫療援助法案。這兩個法案的通過是對1935年《社會保障法》頒布實施以來做出的一次重大修正，具有深遠影響，因為自此，醫療照顧和醫療援助法案，與之前的老年、殘疾和遺囑保險共同構成了美國社會保障的兩大支柱。尼克松總統認為商業醫療保險同政府醫療保險并存是一種更為合理的醫療保險方案，這種并存的形式可以強化競爭，避免只由政府提供的醫療保險產生諸如壟斷、效率低和服務差等問題。但是其改革方案遭到了民主黨抵制，由此擱淺。在此之后，卡特提出了全國醫療改革方案，其中的一些內容，如擴大老人、窮人的醫療保險項目；政府對沒有任何醫療保險的家庭給予援助；對重大疾病提供保障機制等都是與醫療保險相關的內容。但是，卡特的全國醫療改革方案遭到了愛德華·肯尼迪參議員的反對，他主張全面推進改革，認為這項改革方案實施過于緩慢。在此反對的聲音下，恰逢美國經歷石油危機和經濟衰退等問題，因此醫療保險改革再度被擱置。

里根和喬治·布什擔任總統期間，都無意推行全民醫療保險制度。因此，醫療改革歸于沉寂，并無太大進展，醫療問題日益積累。1993年克林頓上臺后重新將醫療保險改革作為施政重點，10月，克林頓正式向國會遞交了《醫療保障法案》，但是，由于不同的利益集團對自己利益的得失有所衡量，因此對改革方案難以產生共識，雖然經歷了持續的多次討論，但方案幾經修改制訂仍未通過。經過努力，在制定綜合性的醫療保險政策失敗后，克林頓政府推動了一些力所能及的立法，包括1996年的《健康保險可攜帶性與責任法》和1997 年的《州兒童健康保險計劃》。而對此所做的努力被認為是美國自醫療照顧和醫療援助制度實施以來在醫療保險改革方面取得的最大進步。

從美國醫改的歷程，我們可以看到美國醫改一直未能成功的原因主要有兩個方面，就是黨派之爭和利益集團之間的相互掣肘。長久以來，共和黨和民主黨之間都存在著不可調和的矛盾，致使二者在利益相關的問題上，當然包括醫療保險等的重大問題上都存在著嚴重的分歧。這種分歧有時確是基于原則理念不同，而有時卻完全是基于投機，即并非各自的政見理念不同，只是因為黨派不同，因為反對而反對，導致凡是民主黨贊成的共和黨就反對，凡是共和黨贊同的民主黨便遲反對態度，以至于能達成相同意見的時候非常少，使得醫保法案在國會通過非常艱難。再來說相關利益集團，在這些利益集團中影響力最大的也無非是美國醫學會和醫療保險行業。美國醫學會成立的初衷便是維護醫生的壟斷利益，因此堅決抵制聯邦政府的監管；而醫療保險行業本身就是以營利為目的的，因此，為了追逐更多的利潤，占有更多的市場份額，因此他們極力反對政府醫療保險計劃和政府管制。這以上種種因素，都是造成美國醫療體系不健全、不完備的原因，也是未能使每個美國公民都能享受到基本醫療保障，從醫療保險中受惠的主要原因。奧巴馬醫改方案正是在這種背景下被提出的。

二、奧巴馬醫改

奧巴馬上任之后，將醫療改革列入議事日程，開始推進醫療改革的實施。他于2009年4月在白宮中設立醫療改革辦公室，專門負責推動醫療改革，促進該項政策的實施。于2010年3月21日，美國眾議院以219對211票的微弱多數通過了《患者保護與平價醫療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA），由于是由奧巴馬推動實施的，因此這項法案也被稱作為奧巴馬醫療法案（Obamacare），這是一項具有里程碑意義的醫改法案，由此這項法案正式生效，并于2014年開始全面實施。雖然其間困難重重，多次產生爭議，但是，奧巴馬吸取此前醫療改革失敗的教訓，積極同美國醫學會、醫療保險行業等利益團體舉行會談，進行斡旋，尋求到他們的支持，并最終達成了合作意向。終于在2015年6月29日休會的前幾天，美國聯邦最高法院以6票贊成、3票反對，通過了支持奧巴馬醫改法案的重要裁決。這一判決與之前的若干判決形成了疊加效應，如今，阻礙奧巴馬醫改實施的法律障礙已基本消除。

（一）奧巴馬醫改的目標

奧巴馬醫改的目標是擴大醫療保險的覆蓋面，能夠使每一位美國民眾都能享受到基礎的醫療保障。奧巴馬醫改致力于為現今在美國沒有醫保的人提供保基本、高質量、可負擔的醫療保險；為已有醫療保險的人提供更加安全穩定、有保障的醫療保險，從而減緩美國家庭、企業和政府醫療費用上漲的速度，改革醫療保險現狀。

（二）奧巴馬醫改的主要內容

根據奧巴馬醫療法案的規定，自2014年開始，凡是對美國本土居民出售的長期醫療保險，保險公司必須提供最基本的醫療服務，這些服務包括：醫生服務、急診服務、住院、實驗室檢查、處方藥、母嬰保健、兒童牙科和視力、預防醫療和慢性病管理、精神衛生服務、康復醫療等。當然，除了這些基本的醫療服務項目之外，保險公司亦可以增加一些其他的醫療服務內容和項目，但最基本的原則是，醫療保險中必須包括上述最基本的醫療保障。奧巴馬醫改的內容主要有以下幾個方面。

首先是擴大醫療保險的覆蓋范圍。奧巴馬醫改法案并未對美國的醫療保險模式進行巨大的改變，仍以商業醫療保險為基礎，但是在保障人群上要求逐漸實現全民普遍覆蓋。奧巴馬醫改法案規定，如果企業雇傭的員工超過50名便必須為員工購買醫療保險；對于為員工購買保險的小企業，政府要減免稅收；對于低收入者，聯邦政府給予補貼；鼓勵中產階級參加商業醫療保險，參加商業醫療保險的中產階級將享受政府的稅收減免；子女在26歲之前可以享用父母的醫保服務。據悉，這一措施的出臺將解決310萬人的醫保問題。

其次是改革醫療保險市場。藍盾和藍十字這兩大保險公司作為美國醫療保險市場中的兩大巨頭，在美國醫療保險市場上一直占據著巨大份額，居于寡頭壟斷的地位，而為了打破這種格局，加強市場活力及促進有利競爭，奧巴馬醫改推出了一系列相關的改革措施。一是規范醫療保險市場，加強對保險公司的監管。保險公司因為以營利為目的，因此更愿承保經濟收入高，身體狀況好的保險對象，對于有家族病史或者已有疾病的民眾，往往收取高額保費或拒保，因此，新的醫療法案要求保險公司不得以投保者過往病史為由拒保或者收取高額保費；保險商不得在投保人患病后單方面終止保險合同；保險公司不得對投保人終身保險賠付金額設置上限等。二是以州為基礎建立醫療保險交易所。在醫療保險交易所里，小企業和個人可以通過聯合議價，享受到與大公司員工或聯邦政府雇員同樣優惠的保險費率，使醫療保險繳費更加公平。三是，建立責任和風險分攤機制，著重強調政府責任。奧巴馬醫改法案規定，2014年開始，有支付能力的個人必須為自己購買保險，企業必須為員工提供醫療保險，否則將被處以罰款。同時政府也要履行責任，對于中低收入人群和小企業給予援助，提供保費抵免和自付補助；此外，還要擴大窮人的醫療保險覆蓋范圍，而這部分醫療保險資金主要由聯邦財政承擔；政府還將在醫療保險交易所成立之前，建立臨時的高風險池為已患病的個人提供醫療保險，并為這些民眾提供保費補助；對于退休人員，將對其本人及其家屬建立退休人員臨時再保險項目。

再次是控制醫療費用。為減少美元財政赤字，控制醫療費用，奧巴馬醫改做出了如下舉措。一是為了加強保險公司的可信度，公開保險公司保費的使用情況，增加其透明度。奧巴馬醫療法案規定，保險公司自2011年起，保費收入中用于醫療賠付的比例必須每年向衛生部門報告，衛生部將成立“醫療保險費率管理局”，其主要工作是對保險企業的保險費率調整進行監督和評估。二是對老年醫療保險和窮人醫療保險的支付方式進行改革。奧巴馬醫改法案規定，2012年起全面實行以價值為基礎的購買服務，對醫院、醫生和專業護理機構等以服務質量和效益為標準和基礎進行支付。三是提高醫療服務質量，制定相應的獎懲措施，以減少醫療失誤、再住院的比例。醫療法案規定，衛生部負責制定衛生服務質量評估標準，開發質量測量和評定工具，定期對全國醫療服務質量進行系統評估，這些評估對象包括醫院、醫生等，對高質量是醫療服務采取經濟激勵措施，對不合格或低質量的服務采取相應的懲罰措施。四是打擊欺詐、浪費和濫用。醫改法案從法律、組織、技術、經濟等方面提出了諸多措施，以應對美國衛生總費用中由于欺詐所產生的醫療費用的浪費。第五，切實加強預防保健。美國雖有龐大的衛生資金，但在衛生總費用中，用于預防和公共衛生的支出卻極少，這就使美國的衛生費用全部用于了疾病的治療，使美國的醫療衛生體系近乎變成了一個純醫療體系，亦導致了醫療費用的高速上漲。因此，促進預防保健成為奧巴馬醫改法案從源頭上控制醫藥費用上漲的重要手段。

（三）奧巴馬醫改方案中仍存在的問題

奧巴馬的醫改法案讓數百萬美國人獲益，但仍存在一些問題。

問題之一在于擴大醫療保險覆蓋面使平民和窮人享受到了醫療保障，但是可能會導致高收入者的不滿。因為在奧巴馬醫改之前，美國的醫療保險的享受者大多為高收入者，而奧巴馬醫改實施之后將使很多窮人受益，因此對高收入人員而言，他們可能會擔心以及他們所享受到的醫療保險待遇將低于以往的水平。除此之外，由于奧巴馬醫改的推進必須有巨額的資金做后盾，而眾議院的解決方案卻是向富有階層征稅，因此對于高收入階層而言，低收入者的加入可能會增加他們的稅負。而這些都將導致高收入階層的不滿。

問題之二在于美國民主自由的價值觀念將會受到沖擊。美國人受傳統價值觀念的影響，個人主義盛行，而奧巴馬要實行的全民醫改要通過政府來實現，這就對一直青睞于企業自營的市場主導的醫保的美國民眾造成沖擊。因為對于之前一直能享受到美國醫保的民眾而言，他們對政府控制醫保的任何措施都一直保持著高度的警惕性，堅決反對公共保險機構。因此， 要美國民眾接收公共保險機構，實際上是對美國一直以來所持有的傳統價值觀念的挑戰，因此這對奧巴馬醫改而言必將是一個艱難的過程。

問題之三在于奧巴馬醫改中規定的強制購買保險問題。奧巴馬醫改的受益人群實質上多為低收入人群，因此強制購買保險這一舉措實質上是針對監督中產階級以及企業主而實施的。中產階級根據醫改方案必須為醫療保險多掏腰包，而在醫改法案下，小型企業也必須為其雇員購買規定的醫療保險，而這必將增加小型企業的經營成本。在經濟蕭條的背景下，小型企業主對于這項舉措也會持不滿的態度。

此外，奧巴馬醫改還存在諸如最終醫改法案也沒有包括由政府建立公共醫療保險公司等內容，除此之外，還面臨潛在的基層醫生短缺問題，另外，目前奧巴馬健康計劃的參與者的保險費有部分來自于納稅人的稅費補貼，如果聯邦法院判決奧巴馬無權動用這部分現金，那么參保人將要繳納全部的稅款，這將可能導致參加該項計劃的人數銳減等。

三、奧巴馬醫改的新導向

雖然反對奧巴馬醫改的人數不少，但是大多數美國民眾都樂意接受奧巴馬醫療方案。隨著上述改革措施的實施，美國醫改初見成效。在最近一輪的醫保擴容中，約有1140萬美國人新進入到醫保計劃中。通過建立政府、企業和個人三方責任共擔的分攤機制，特別是這其中強調政府責任，促進了醫療保險可持續籌資機制的建立。除此之外，根據法律規定，在保險市場上出售的長期醫療保險不能拒絕有病史或者舊病的保險申請人，也不能因為舊病提高保險費。法案還規定，保險公司不能拒絕懷孕的婦女申請保險。這些舉措，都使以前因為有長期疾病而申請不到保險，或者不能承受保險費用的個人或家庭能夠更方便地申請到保險。

奧巴馬醫改對健全美國醫療保險市場，促進美國醫療保險保險體系的發展發揮了重要的作用，其成效亦逐漸顯示出來，隨著時間的推移，其改革方案將日趨完善，而醫改落實后的成果亦將越來越多。奧巴馬醫療方案將惠及更多的美國民眾，其在醫療保險方面的成果將更多地呈現出來。在筆者看來，奧巴馬醫改的成效主要表現在以下幾個方面：

（一）醫療體系的全部參與者分攤風險

奧巴馬醫改方案中，承擔風險的不僅有保險商，還包括醫院、醫生、制藥企業以及消費者，因此醫療保險的風險分攤到了每個醫療體系的參與者身上。在政府強制推行的新的支付模式下，政府鼓勵高效、高質量的醫療服務，因為對于居高不下的再入院率會有懲罰措施，這就增強了醫院的監管和醫生的責任感。奧巴馬醫改法案中推行分享節能收益、按效果付費等模式的出臺，可能會使傳統保險商所承擔的風險加速轉向供應商、藥企甚至消費者身上。

（二）重新將重心放歸基礎醫療

在美國醫保體系中，初級保健一直被視為最具價值的部分。但是一直以來由于美國醫保覆蓋面窄，初級醫師的參與度并不高，基礎醫療也沒有真正發揮出作用。奧巴馬顯然意識到了這一問題，因此醫療服務越來越多地覆蓋到了那些沒有醫保和未有能力購買醫保的人群。還在醫療法案中增加對基礎醫療的資金投入，從而能夠保證初級醫師的參與度以及消費者對其醫療服務的可及性。除此之外，在提升初級保健方面，應投入更多資金，對照護模式及支付方式進行創新，以保證每位民眾都能享受到最基本的醫療保障。

（三）新產業促進新的健康經濟的發展

自2010年以來，隨著奧巴馬醫改方案的出臺，新成立的公司已超過90家，為美國創造了大約6200個新的就業機會。奧巴馬醫改實施后，醫療保險交易所的建立、非營利性醫療保險公司的發展等，打破了美國醫療保險市場被藍盾和藍十字兩大保險劇痛壟斷的局面，增加了商業醫療保險公司的競爭壓力，從而使消費者的權益得到了保護，醫療保險費用有所降低，新的就業崗位也隨之增多。此外，還產生了一批創業成功的公司，這些公司的主要工作是幫助雇主和保險公司提早發現員工和參保者當中的糖尿病和心血管疾病等慢性病的高危人群，這就對疾病的產生做到了提早預防，減少了醫療費用的支出，在預防醫療方面也產生了巨大商機。此外，美國的就業人數亦不斷增加。美國勞工局2015年3月發布的統計數據顯示，2015年2月，美國新增就業人數達到29.5萬人次，失業率下降至5.5%，而過去12個月新增就業人數超過了20萬人。自從2010年奧巴馬醫改法案實施以來，推進了醫療保健領域的發展，就業崗位增加了35.6萬個。雖然，奧巴馬醫改不是促進就業的唯一因素，但至少其并未破壞就業的增長，而且隨醫改出現的一些新興產業創造了一批就業崗位，為促進美國經濟的發展也產生了很大的作用。

（四）基礎商業模式將改變

奧巴馬醫療法案中，公立醫療保險機構的注冊人數快速上漲，這就有可能致使公里醫療保險機構的注冊人數在未來達到飽和，在此情況下，零售式醫療保險作為潛在市場也將承擔重要的責任，而這也將引發大眾對民營保險機構的新興趣。而保險商通過與客戶更多的直接接觸，了解客戶的真正需求與意向，也有利于改變其基礎商業模式。2015年，約有1170萬人注冊了奧巴馬醫療法案提供的醫療保險。其中，880萬人注冊了聯邦醫療保險計劃，且有220萬人2014年就已注冊，2015年再重新選擇保險計劃。

（五）州政府或將成為醫改的關鍵角色

奧巴馬醫療法案規劃了全新的醫療藍圖，而這其中的很多新的舉措都產生了實質性的效果以及重大改變，而州政府在這其中也起著關鍵作用。各州貫徹奧巴馬醫療法案所采取的不同做法都是根據各州實際所做的調整，這一調整也致使各州的醫療保險具有了高度的多樣性。從保險計劃的設計到決定是否擴大醫療補助計劃的覆蓋面，美國各州政府都將有足夠的自主權，而且這種因各州情況不同而制定的新的醫改法案，以各州的實際情況出發，將對各州自己的民眾更具有針對性。

四、結語

奧巴馬醫改成效顯著，盡管仍有爭議及一些問題，但這不可否認奧巴馬醫改法案受到了大多數美國人的歡迎，使更多美國人獲得了醫療保險，降低了醫療保險費用。且醫院連鎖運營商和保險公司正在受益，美國的醫療開支也開始緩慢增長。雖然每項政策方案出臺之始都不盡完善，但隨著奧巴馬醫療方案的全面實施，我們可以預見，如果這項法案繼續實施并完善，將有更多的美國民眾受惠，成效將愈發顯現出來，而其間產生的一些問題也將會慢慢得到解決和完善。但是，美國的大選將近，新一屆聯邦政府或將在奧巴馬醫改的基礎上繼續實施，抑或是出臺新的法案還未知，只希望美國的醫療保險能向著更好的方向發展。

（作者單位為上海師范大學法政學院）

［1］ Alex Wayne .美國新醫改帶來創業機會——就業數據回應質疑，奧巴馬“贏回一局”［N］.施英子，譯.醫藥經濟報，2015.

［2］ David Crow.奧巴馬醫改成效初顯［J］.水吉，譯.醫藥經濟報，2015（8）.

［3］ http：//www.nfcmag.com/article/5736.html［DB/OL］.

［4］ http：//www.hhs.gov/healthcare/facts/ factsheets/2012/06/young-adults06192012a. html［DB/OL］. 2016.

［5］ http：//news.xinhuanet.com/world/2014-04/18/ c_126407907.htm［DB/OL］. 2014-04-18.

［6］ http：//www.cbo.gov［DB/OL］.美國國會預算辦公室.

［7］ 秦現鋒.奧巴馬醫改聽上去很美［J］.檢察風云，2014（8）：60-61.

［8］ 湯曉莉.奧巴馬醫改三問［J］.中國醫療保險，2014（4）：66-70.

［9］ 王秀峰.美國醫改主要內容及啟示［J］.中國醫療保險，2014（6）：69-72.

［10］ 許飛瓊.從奧巴馬醫改一波三折看利益集團的較量［J］.中國醫療保險，2014（1）：66-70.

［11］ 姚奕.美國奧巴馬醫改的舉措、效果及其借鑒意義［J］ .中國保險報，2015（8）.

高曉琳（1989—），女，山東沂水人，上海師范大學法政學院2014級碩士研究生，研究方向：社會保障。］