曲馬多聯合小劑量丙泊酚治療腰硬聯合麻醉剖宮產寒戰療效觀察

胡佳，李有長

（重慶市婦幼保健院麻醉科400013）

曲馬多聯合小劑量丙泊酚治療腰硬聯合麻醉剖宮產寒戰療效觀察

胡佳，李有長△

（重慶市婦幼保健院麻醉科400013）

目的觀察曲馬多聯合小劑量丙泊酚對腰硬聯合麻醉剖宮產中寒戰的治療效果。方法選擇2015年6～12月重慶市婦幼保健院收治的90例在腰硬聯合麻醉下行剖宮產出現寒戰的產婦，將其分為三組，每組30例。在產婦發生寒戰后，Ⅰ組給予曲馬多1 mg/kg，Ⅱ組給予曲馬多1 mg/kg和丙泊酚0.5 mg/kg，Ⅲ組給予相同劑量生理鹽水。監測產婦麻醉前后及用藥前后平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。記錄并觀察用藥后寒戰治療效果、鎮靜程度、惡心、嘔吐發生情況。結果三組產婦麻醉前后及用藥前后平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；Ⅰ組與Ⅱ組用藥后寒戰明顯緩解，與Ⅲ組比較，差異均有統計學意義（P＜0.01），但Ⅰ組與Ⅱ組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；Ⅱ組惡心、嘔吐發生率（6.67%，2/30）顯著低于Ⅰ組（40.00%，12/30）和Ⅲ組（33.33%，10/30），差異均有統計學意義（P＜0.05），但Ⅰ組與Ⅲ組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。三組均未發生過度鎮靜和呼吸抑制。結論曲馬多聯合小劑量丙泊酚能有效治療腰硬聯合麻醉剖宮產中的寒戰，并能減少惡心、嘔吐的發生情況。

曲馬朵；二異丙酚；麻醉；剖宮產術；寒戰

椎管內麻醉后寒戰是常見的并發癥之一［1］，特別是剖宮產產婦麻醉后更易出現寒戰，其發生率可達50%以上。寒戰是一種不自主的肌肉收縮現象［2］，不僅會使產婦出現恐懼、焦慮、不安等情緒，增加代謝率和氧耗量，使二氧化碳產生增多，同時還使兒茶酚胺和心輸出量增加，血壓升高，心率（HR）加快，增加心肺負擔，影響產婦剖宮產后恢復，并且顱內壓和眼內壓升高，還會干擾心電監護結果［3］，更嚴重者可能會導致胎兒窘迫［4］。因此，安全有效地治療寒戰對剖宮產術效果和產婦安全尤為重要。本研究主要觀察曲馬多聯合小劑量丙泊酚對腰硬聯合麻醉剖宮產術中寒戰的治療效果和安全性，現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年6～12月在重慶市婦幼保健院行腰硬聯合麻醉后出現寒戰的剖宮產產婦90例作為研究對象，將其隨機分為三組，每組30例。依據美國麻醉師協會（ASA）的病情評價標準，所有產婦均為Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～35歲，平均（28.4±2.7）歲；體質量54～79kg，平均（62.1±7.8）kg；身高148～170 cm，平均（160.0±9.9）cm；入選產婦的心、肺、肝、腎等重要臟器功能均未見異常，無高危妊娠或術前胎兒宮內窘迫；產婦無藥物濫用史，無精神、神經系統疾病史，無阿片類藥物過敏史。入選產婦均給予腰硬聯合麻醉。三組產婦年齡、體質量等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1麻醉方法所有產婦無術前用藥，手術室室溫控制在25℃，入手術室后開放靜脈通道，靜脈滴注復方氯化鈉溶液500 mL，常規給予吸氧，持續監測生命體征，如心率、呼吸、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）等。產婦取側臥體位，經L2～3間隙用25 G腰穿針行腰硬聯合麻醉穿刺術，穿刺成功后，緩慢向蛛網膜下腔注入0.75%丁哌卡因（上海禾豐制藥有限公司）1.0mL+ 5%葡萄糖溶液2.0 mL混合液2.3 mL，注射完畢后向頭端植入硬膜外腔導管3 cm。麻醉后產婦由側臥位轉為仰臥位，對麻醉平面進行調節，控制麻醉平面在T6以下，注意維持血壓和HR穩定，如產婦收縮壓小于90 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）或降低至原基礎值的30%時，則靜脈給予麻黃堿10 mg（太極西南藥業股份有限公司）；HR小于50次/分，給予阿托品0.4 mg（蕪湖康奇制藥有限公司），如有必要，可重復使用。當腰硬聯合麻醉出現寒戰后，Ⅰ組給予曲馬多1 mg/kg，Ⅱ組給予曲馬多1 mg/kg和丙泊酚0.5 mg/kg，Ⅲ組（對照組）給予相同劑量生理鹽水。

1.2.2觀察指標（1）監測產婦麻醉前后及用藥前后MAP、HR、SpO2。（2）記錄并觀察各組用藥后寒戰治療情況，應用Wrench分級［5］對三組患者寒戰進行分級：0級為無寒戰；1級為僅有外周血管收縮、外周發紺、豎毛之一，未出現肌群肌顫；2級為出現1組肌群肌顫；3級為超過1組肌群出現肌顫；4級為全身肌群肌顫。并評價治療效果。各組用藥10 min后寒戰等級降低1級以上或完全消失為顯效，寒戰等級降低1級為好轉，等級無變化為無效。總有效率=（顯效例數+好轉例數）/總例數× 100%。（3）鎮靜評分采用Gangopadhyay等［6］標準：完全清醒且定位準確0分；困倦1分；嗜睡但可被喚醒2分；嗜睡且軀體受刺激可覺醒3分；嗜睡且對軀體刺激無反應4分。（4）記錄并觀察各組惡心、嘔吐等不良反應發生情況。

1.3統計學處理應用SPSS16.0統計軟件進行數據分析，正態分布計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

表1　三組產婦血流動力學情況比較（±s）

表1　三組產婦血流動力學情況比較（±s）

時間Ⅰ組（n=30）HR（次/分）MAP（mm Hg）SpO2（%）Ⅱ組（n=30）HR（次/分）MAP（mm Hg）SpO2（%）Ⅲ組（n=30）HR（次/分）MAP（mm Hg）SpO2（%）麻醉前麻醉后用藥前用藥后89.80±12.90 70.60±13.10 92.40±18.70 88.90±11.80 83.80±9.90 68.60±10.40 86.40±18.70 83.90±12.80 98.40±2.30 98.48±1.65 99.02±1.06 98.82±1.89 88.45±13.80 68.44±11.69 93.11±10.84 90.75±9.86 83.52±2.93 70.44±9.51 87.11±10.84 84.98±9.70 98.87±2.01 99.10±1.92 99.01±1.59 98.65±2.21 87.46±12.21 69.53±12.40 92.40±17.70 89.96±12.53 85.46±10.12 69.05±8.36 86.40±17.70 83.72±10.80 99.10±1.62 98.58±2.35 98.23±2.76 99.12±1.58

2.1三組產婦血流動力學情況比較三組產婦麻醉前后及用藥前后MAP、HR、SpO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2Ⅰ組和Ⅱ組產婦寒戰治療情況比較Ⅰ組與Ⅱ組用藥后寒戰明顯緩解，與Ⅲ組比較，差異均有統計學意義（P＜0.01），但Ⅰ組與Ⅱ組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　三組產婦寒戰治療情況比較

2.3三組產婦鎮靜程度比較三組產婦僅Ⅱ組出現2例嗜睡產婦，三組均未出現過度鎮靜和呼吸抑制，且三組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3　三組產婦鎮靜程度比較（n）

2.4三組產婦惡心、嘔吐情況比較Ⅱ組惡心、嘔吐發生率（6.67%，2/30）顯著低于Ⅰ組（40.00%，12/30）和Ⅲ組（33.33%，10/30），差異均有統計學意義（P＜0.05），但Ⅰ組與Ⅲ組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3　討論

目前麻醉后出現寒戰的機制尚不明確，可能與麻醉、體表散熱、手術創面熱量散失等諸多因素有關［7］，其中麻醉因素尤為重要，患者進行椎管內麻醉后，神經傳導受到阻滯，外周血管擴張，中心體溫降低，機體出現反應性肌肉運動增加，從而出現寒戰現象［8-9］。寒戰對于剖宮產中的產婦會產生許多不良影響［10-11］，包括：（1）寒戰時血管收縮，外周血管阻力增高，心臟后負荷增加，而低體溫可導致心臟異位起搏點興奮性升高，易出現心律失常；（2）寒戰時骨骼肌收縮，耗氧量增加，動脈血氧飽和度降低，而妊娠末期子宮抬高導致膈肌升高，抑制肺擴張，產婦易出現低氧表現；（3）低體溫導致血小板功能抑制，凝血酶原活性降低，術中出血不易自行止血，同時低溫導致白細胞功能抑制，感染風險增加。因此，術中如何安全有效地治療麻醉引起的寒戰，對保障母嬰安全十分重要。

大量動物實驗結果證實，去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）作為神經遞質在體溫調節中起重要作用［12］。曲馬多是阿片受體激動劑類鎮痛藥，在脊髓抑制NE和5-HT的重攝取，使NE和5-HT水平上升，從而調節體溫［13］。治療劑量的曲馬多不引起呼吸抑制，無組胺釋放，對剖宮產產婦和胎兒無不良反應［14］，但用藥后易引發惡心、嘔吐。丙泊酚是一種臨床常用的靜脈麻醉藥，起效迅速、作用時間短、蘇醒快且完全，對中樞神經系統多種受體和離子通道均有影響，能非競爭性作用于5-HT受體，抑制5-HT的再攝取，使脊髓水平突觸小體中的5-HT水平增高，從而起到阻斷寒戰的作用［15］，且丙泊酚作用于5-HT3受體［16］，5-HT3受體是興奮型的配體門控離子通道，與惡心、嘔吐的調節有關。有研究顯示，丙泊酚可以通過減輕5-HT3受體峰值電流幅度和加速脫敏進程抑制5-HT3受體功能，在5-HT3電流強度被抑制的情況下加入丙泊酚可以使5-HT3受體脫敏感程度加快［17］，從而預防惡心、嘔吐。

值得注意的是，大劑量的丙泊酚可能引起患者嗜睡甚至呼吸抑制，特別是產婦，應重視其特殊的生理環境，加強監測和麻醉管理，防止用藥后可能出現的過度鎮靜、反流、誤吸等不良反應，而小劑量丙泊酚效果好且安全，不良反應小。本研究結果顯示，曲馬多（1 mg/kg）能有效治療腰硬聯合麻醉引起的寒戰，但惡心、嘔吐等不良反應多，聯合使用小劑量丙泊酚（0.5 mg/kg）后惡心、嘔吐減少，產婦血流動力學穩定，未引起過度鎮靜和呼吸抑制。

綜上所述，剖宮產中腰硬聯合麻醉引起的寒戰對母嬰危害大，曲馬多聯合小劑量丙泊酚治療寒戰安全有效、不良反應小，適用于舒適化臨床麻醉，值得在臨床推廣。

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Observation on effect of tramadol combined with small dose of propofol in treating shivers during caesarean section under combined spinal and epidural anaesthesia

Hu Jia，Li Youchang△
（Department of Anesthesiology，Chongqing Municipal Maternal and Child Health Care Hospital 400013，China）

ObjectiveTo observe the effect of tramadol combined with small dose of propofol in treating shivers during caesarean section under combined spinal and epidural（CSE）anesthesia.MethodsNinety cases of shiver occurred during caesarean section under CSE anesthesia were selected from June to December 2015 and randomly divide into 3 groups with 30 cases in each group.After shiver occurrence，the groupⅠwas given tramadol 1 mg/kg，the groupⅡwas given tramadol 1 mg/kg and propofol 0.5 mg/kg，and the groupⅢas the control group was given the same dose of normal saline.MAP，HR and SpO2were monitored before and after anesthesia.The treatment effect，sedation degree and occurrence situation of nausea and vomiting were recorded after medication.ResultsMAP，HR and SpO2before and after anesthesia and before and after medication had no sta tistical differences among 3 groups（P＞0.05）；shiver after medication in the groupⅠandⅡwas significantly improved，which had statistical difference compared with the groupⅢ（P＜0.05），but which had no statistical difference between the groupⅠandⅡ（P＞0.05）；the occurrence rate of nausea and vomiting in the groupⅡwas 6.67%（2/30），which was significantly lower than 40.00%（12/30）in the groupⅠand 33.33%（10/30）in the groupⅢ，the difference was statistically significant（P＜0.05），but the difference between the groupⅠandⅢhad no statistical significance（P＞0.05）.No excessive sedation and respiratory inhibition occurred in 3 groups.ConclusionTramadol combined with small dose of propofol can effectively treat shiver during caesarean section under CSE anesthesia，and can reduce the occurrence of nausea and vomiting.

Tramadol；Propofol；Anesthesia；Cesarean section；Shivering

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.015

A

1009-5519（2016）19-2979-03

胡佳（1985-），碩士研究生，主要從事婦產科臨床麻醉工作。△

，E-mail：68729493@qq.com。

（2016-06-16）