注射糖皮質激素致色素減退26例分析

顧安康 張峻嶺 劉玉潔 孔祥君 肖尹 紀華安

300120 天津市中醫藥研究院附屬醫院病理科（顧安康、肖尹、紀華安），皮膚科（張峻嶺、劉玉潔、孔祥君）

注射糖皮質激素致色素減退26例分析

顧安康 張峻嶺 劉玉潔 孔祥君 肖尹 紀華安

300120 天津市中醫藥研究院附屬醫院病理科（顧安康、肖尹、紀華安），皮膚科（張峻嶺、劉玉潔、孔祥君）

目的探討糖皮質激素局封致色素減退的臨床特點及共聚焦顯微鏡（RCM）特征。方法回顧分析26例糖皮質激素局部封閉致色素減退患者的臨床表現，RCM下特征及治療轉歸。結果26例中22例女性，4例男性。臨床表現為圓形、卵圓形淡白斑或白斑，邊界模糊，15例患者局部皮膚有不同程度萎縮，其中8例患者可見到皮下靜脈網。26例患者行RCM檢查,發現色素減退區均有不同程度的表皮變薄，皮突變短或消失，基底層色素細胞數量減少直至消失，與白癜風患者的RCM下表現完全不同。結論糖皮質激素局部封閉致色素減退是一類具有明確誘因、伴發皮膚萎縮的色素減退性疾病，RCM檢查可為其提供診斷價值。

色素沉著不足；萎縮；糖皮質激素類；注射；顯微鏡檢查，共焦；診斷

糖皮質激素（激素）局部封閉（局封）多用于治療腱鞘炎、關節炎等疾病，皮膚科常用于瘢痕疙瘩等病，療效較好。然而常見的不良反應有皮膚萎縮，色素沉著及色素減退［1］等。關于激素局封引起皮膚色素減退的報道較少，臨床上易與其他色素減退性疾病相混淆。我們報道26例激素局封后色素減退患者，通過觀察臨床及共聚焦顯微鏡（RCM）下特點，與白癜風皮損特征做比較，分析其差異，以期對該類疾病提供更好的診斷依據。

一、臨床資料

1.一般資料：26例患者自述無白癜風家族史，發病的整個過程無任何自覺癥狀。本組22例女性，平均41.95歲；男4例，平均43歲，發病部位以中小關節為主。

2.激素局封相關資料：腕關節腱鞘炎12例、外傷疼痛2例，手背部外傷疼痛1例、關節勞損2例、腱鞘炎1例，拇指背側腱鞘炎2例、外傷疼痛1例，膝關節疼痛3例，肩周炎及網球肘各1例。其中2例患者利多卡因與醋酸曲安奈德混合液注射聯合常規針刀治療（A治療），8例曲安奈德和利多卡因混合液局封（B治療），3例患者給予曲安奈德（康寧克通A）混懸液局封（C治療），6例應用得寶松注射治療（D治療），其余7例患者未能提供注射激素名稱（E治療）。注射1次發病20例，注射2次3例（B、D、E治療各1例），注射 ≥ 3次3例（B、C、E治療各1例）。色素減退出現時間：＜1個月1例（D治療），1～3個月20例，3～5個月5例（B、D治療各1例，E治療3例），平均2個月。色素減退加重時間：＜1個月2例（D、E治療各1例）、1～3個月23例，3～5個月1例（B治療），平均1.5個月。所有注射方式皮損出現時間相對集中，且以1次注射發生為主。

3.皮損特征及形態：皮損為圓形、卵圓形或稍不規則淡白斑或白斑（圖1A，1B），邊界模糊，局部未見紅斑、鱗屑，無毛發脫落或變白。本文15例（57.69%）患者有不同程度的皮膚萎縮表現，其中8例患者可見到皮下靜脈網，Wood燈下白斑明顯增強。我們以最大徑作為衡量皮損大小的標準，＜2 cm 4例，2～5 cm 21例，＞5 cm 1例，其中16例患者皮損外形基本沿肢體長徑走向。

4.RCM特點：26例患者均行RCM檢查，與周圍正常皮膚對照，皮損區表皮變薄，表皮平均厚度為40 μm（正常皮膚平均厚度75 μm），皮突變短或消失，基底層色素細胞數量減少甚至消失（圖2A，2B），真皮淺層的炎癥變化不明顯，與白癜風患者的RCM表現完全不同（圖3A，3B）。但不同部位、不同疾病或不同藥物局封后色素減退區鏡下特征未見明顯差異，1次注射與多次注射后皮損鏡下特征未見明顯差異。

5.治療和預后：26例患者給予外用維生素E軟膏，并局部窄波紫外線（UVB 311 nm）照射治療，隨訪半年，5例患者白斑消退，9例患者表示白斑范圍有明顯縮小，12例患者自述改變不明顯，繼續隨訪中。

二、討論

激素局封致色素減退患者以女性為主，本文21例女性，男性4例，性別傾向性主因腱鞘炎等慢性軟組織損傷多見于女性患者之故，尤其以哺乳期、更年期為甚［2］。既往的研究中，色素減退可以發生在1次或多次注射之后，皮損出現時間是注射后1～4個月［3］。本組資料觀察結果與上述一致，1次或多次注射均可發病，以1次為主，1～3個月占多數，皮損加重均在5個月以內，1～3個月（88.46%）最多見，可能與激素生理效應及其代謝周期有關。

常建民［4］報道的3例激素局封引起的色素減退，指出色素減退區無皮膚萎縮。本文15例患者皮損有不同程度的萎縮，部分患者可見到皮下靜脈網，經RCM觀察，所有患者均有不同程度的表皮變薄，皮突變短或消失，基底層色素細胞數量減少甚至消失，與白癜風患者在RCM下的表現截然不同，后者表現為表皮正常厚度，皮突存在，色素環缺失，真皮淺層較多炎癥細胞浸潤，證實了激素局封同時引起了表皮的萎縮及色素的減少，與白癜風患者僅有色素變化沒有表皮變化的特點明顯不同，臨床上不應將二者混淆，用RCM對二者進行鑒別診斷具有一定的意義。本研究發現不同部位、不同疾病或不同藥物局封后色素減退區鏡下特征未見明顯差異，1次注射與多次注射后皮損鏡下特征未見明顯差異。因此，我們推測皮損的發生可能與局部封閉注射有關，而與部位、病因及激素的種類無關。有學者認為色素脫失可永久存在，有學者在較長期的隨訪后發現［3］，經6～30個月色素可恢復。本組病例給予了維生素E軟膏，并局部窄波紫外線（UVB 311 nm）照射治療經半年隨訪，色素減退可以保持不變或緩慢消退，支持上述觀點。激素局部封閉導致色素減退是一類具有明確誘因、伴發皮膚萎縮的色素減退性疾病，RCM可提供有價值的診斷線索。

圖1 糖皮質激素局封后導致色素減退臨床表現 1A：腕部腱鞘炎局部糖皮質激素注射引起圓形白斑，邊界模糊；1B：膝關節疼痛經3次局封引起卵圓形淡白斑，邊界模糊，稍有萎縮 圖2 糖皮質激素局封后致色素減退患者腕部皮損共聚焦激光掃描顯微鏡特征 2A：白斑區表皮變薄，皮突變短或消失（紅圈），基底層色素細胞消失，真皮淺層的炎癥變化不明顯（深度40 μm，水平0.5 mm×0.5 mm）；2B：皮損周邊正常皮膚對照，皮突存在，色素環完整（箭頭）（深度70 μm，水平0.5 mm×0.5 mm） 圖3 白癜風患者腕部皮損共聚焦激光掃描顯微鏡特征3A：白斑區表皮正常厚度，皮突存在，色素環缺失（紅箭頭），真皮淺層較多炎癥細胞浸潤（藍箭頭）（深度75 μm，水平0.5 mm×0.5 mm）；3B：周邊正常皮膚皮突存在，色素環完整（紅箭頭），真皮淺層無炎癥（深度75 μm，水平0.5 mm×0.5 mm）

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Analysis of 26 cases of hypopigmentation induced by local glucocorticoid injection

Gu Ankang,Zhang Junling,Liu Yujie,Kong Xiangjun,Xiao Yin,Ji Hua′an

Department of Pathology,Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital,Tianjin 300120,China（Gu AK,Xiao Y,Ji HA）;Department of Dermatology,Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital,Tianjin 300120,China（Zhang JL,Liu YJ,Kong XJ）

ObjectiveTo investigate the clinical and reflectance confocal microscopy（RCM）characteristics of hypopigmentation induced by local glucocorticoid injection.MethodsA retrospective study was carried out on 26 cases of hypopigmentation induced by local glucocorticoid injection.The clinical manifestations,RCM characteristics and treatment outcomes of hypopigmentation induced by local glucocorticoid injection were analyzed in these cases.ResultsOf the 26 patients,22 were female and 4 were male.Lesions were round or oval,pale white or white patches with obscure boundaries.Different degrees of localized skin atrophy occurred in 15 patients,and subcutaneous venous networks were observed in 8 of the 15 patients.RCM imaging of lesions in the 26 cases showed different degrees of epidermal thinning in the areas of hypopigmentation,shortening or disappearance of trochanterellus,and decreased number or disappearance of chromocytes in the basal layer,which were totally different from RCM characteristics of vitiligo lesions.ConclusionHypopigmentation induced by local glucocorticoid injection is a kind of depigmentation disease complicated by skin atrophy with definite inducements,and RCM is of great value to its diagnosis.

Hypopigmentation;Atrophy;Glucocorticoids;Injections;Microscopy,confocal;Diagnosis

Gu Ankang,Email:guankang163.com@163.com

2015?12?02）

（本文編輯：吳曉初）

顧安康，Email：guankang163.com@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.09.013