累及眼部的兒童早期重癥多形性紅斑和Stevens-Johnson綜合征臨床對比分析

陳仁典，肖詩藝，王莉（深圳市兒童醫院眼科，廣東深圳518038）

·論著·

累及眼部的兒童早期重癥多形性紅斑和Stevens-Johnson綜合征臨床對比分析

陳仁典，肖詩藝，王莉
（深圳市兒童醫院眼科，廣東深圳518038）

目的比較累及眼部的兒童早期重癥多形性紅斑(EMM)和Stevens-Johnson綜合征(SJS)的臨床特點和治療方法。方法納入我院眼科2000年1月至2015年12月收治的資料完整的早期EMM患兒25例和早期SJS患兒21例，對其臨床診治資料進行回顧性分析，比較兩組患者的臨床特點及治療方案。結果EMM組患兒年齡(4.7±1.6)歲，明顯低于SJS組的(9.1±3.3)歲，差異有顯著統計學意義(P＜0.01)；EMM組患兒發熱率為20.0%(5/25)、黏膜受損＞2處患兒占比16.0%(4/25)、好轉時間(3.6±1.2)d、后遺癥發生率0，均明顯低于或短于SJS組的85.7% (18/21)、71.4%(15/21)、(11.6±3.9)d、33.3%(7/21)，差異均有統計學意義(P＜0.05)；EMM組患兒的眼部癥狀僅為結膜充血，SJS組眼部癥狀更復雜；兩組患兒采用多學科綜合治療均能取得較好療效，但EMM組應用激素治療后不利于控制疾病，SIS應用激素治療后預后更好。結論EMM與SJS在臨床表現、治療轉歸上均存在一定的差異；對EMM患兒，采用多學科綜合治療且不應用激素治療，預后較好。

兒童；重癥多形性紅斑；Stevens-Johnson綜合征；眼部

多形性紅斑(erythemamultiforme，EM)是一種急性非化膿性皮膚黏膜綜合征，有輕癥及重癥之分，既往多認為重癥多形性紅斑(erythemamultiformemajor，EMM)與Stevens-Johnson綜合征(SJS)是一類疾病[1]，但隨著研究的深入，有研究指出應該將兩者劃分為不同疾病[2]。國內對兒童EMM及SJS的對比研究較少，更鮮有針對性分析累及眼部的EMM和SJS的報道。本研究回顧性分析了46例累及眼部的EMM及SJS患兒臨床資料，旨在探討二者在臨床特點、治療方面的差異，報道如下：

1 資料與方法

1.1 診斷標準[3](1)EMM：特征性靶型(虹膜樣)紅斑或高出皮面的非靶形紅斑，包括斑丘疹、風團、紫癜、皰疹、蕁麻疹等，皮損局限固定，多對稱分布于四肢及面部，存在黏膜損害。(2)SJS：皮疹形態多樣，在斑疹基礎上出現大皰或不高出皮面的非靶形紅斑，皮損進展擴散，大皰形成或表皮脫落，≤10%體表面積，存在黏膜損害。

1.2 一般資料參考上述標準，納入2000年1月至2015年12月我院眼科收治的資料完整的早期EMM患兒25例和早期SJS患兒21例。納入標準：病史≤2個月；累及眼部，出現結膜充血等眼部癥狀；年齡≤14歲。EMM組中男性17例，女性8例；年齡31d～14歲7個月，平均(4.7±1.6)歲；SJS組中男性14例，女性7例；年齡3～13歲，平均(9.1±3.3)歲。

1.3 治療方法所有患兒均在確診后根據受累部位，開展多學科綜合治療。主要措施包括：①應用皮質激素及靜脈注射丙種球蛋白，皮質激素包括甲基潑尼龍、地塞米松等；②靜脈應用葡萄糖酸鈣，口服維生素C、法莫替丁等；③護肝、營養心肌、維持酸堿水電平衡、口服抗過敏藥物，皮膚感染應用抗生素；⑤加強全身黏膜護理；⑥針對性眼部治療，包括洗眼、去除假膜、分離穹隆部結膜、人工淚眼、抗炎等，如已出現眼部不可逆損傷，積極開展手術治療，重建眼表結構、解除瞼球粘連等，對部分患者開展羊膜移植。EMM組無羊膜移植患兒，SJS組8例羊膜移植，另有3例SJS患者開展同種異體角膜緣干細胞移植。

1.4 觀察指標統計所有患兒的臨床特點和治療轉歸。

1.5 統計學方法應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率校驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的眼部癥狀以外的臨床特點比較EMM組患病年齡明顯小于SJS組；EMM組發熱例數、平均最高體溫、發熱持續時間均低于SJS組；除累及眼部外，EMM組主要伴隨口腔潰瘍，且2處以上黏膜受損患兒明顯少于SJS組，涉及黏膜包括眼、口、呼吸道、外生殖器。上述各項指標比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的臨床特點比較(±s)

表1 兩組患兒的臨床特點比較(±s)

組別EMM組(n=25) SJS組(n=21) t值/χ2值P值年齡(歲) 4.7±1.6 9.1±3.3 -5.901 0.000 男/女(例) 17/8 14/7 0.009 0.923最高體溫(℃) 38.7±0.8 39.4±0.5 -3.476 0.001發熱[例(%)] 5(20.0) 18(85.7) 21.789 0.000發熱持續時間(d) 3.6±1.2 11.6±3.9 -9.740 0.000黏膜受損＞2處[例(%)] 4(16.0) 15(71.4) 14.463 0.000

2.2 兩組患兒的眼部癥狀臨床特點比較EMM組均出現結膜充血，未出現其他眼部癥狀。SJS組眼部癥狀比較多樣，均出現結膜充血，另外眼瞼水腫糜爛剝脫3例、瞼結膜7例、角膜假膜形成12例、視力下降17例、角膜水腫渾濁13例。

2.3 兩組患兒的并發癥及治療轉歸比較EMM組治療期間共出現4例并發癥患者：3例藥物性肝炎、1例低血鉀，并發癥發生率為16.0%；SJS組治療期間共出現18例并發癥患者：12例藥物性肝炎、9例電解質紊亂、3例肺炎、1例中毒性心肌炎，其他還包括泌尿道感染、免疫性腎炎、高血壓、骨髓抑制等，13例患者同時合并兩種或以上并發癥。兩組患者并發癥發生率差異有統計學意義(P＜0.05)。EMM組所有患兒均好轉治愈，SJS組出現2例死亡患兒，好轉治愈率為90.5%。EMM組好轉時間明顯短于SJS組，差異有統計學意義(P＜0.05)。EMM組未見后遺癥患兒；SJS組出現7例后遺癥患兒，包括干眼2例，瞼外翻2例，間質性肺炎、潰瘍性結腸炎、皮膚瘢痕各1例。兩組后遺癥出現率差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的并發癥及治療轉歸比較[例(%)]

2.4 激素治療與患兒療效的關系EMM組中8例患兒采用激素治療，占32.0%，其好轉時間為(16.5± 3.8)d，明顯長于未應用激素患兒的(7.7±1.8)d，差異有統計學意義(t=7.960，P＜0.05)；SJS組中共14例采用激素治療，除外死亡病例后占73.7%，其好轉時間(19.3± 4.0)d，明顯短于未應用激素患兒(51.7±8.5)d，差異有統計學意義(t=-11.502，P＜0.05)。

3 討論

EMM與SJS均是威脅患者生命安全的危險疾病，兩者誘因均主要為感染及藥物，均存在嚴重皮膚黏膜疾病、有突出的急性前驅癥狀等，既往多認為其為相同疾病。但EMM與SJS的診斷標準是有差異的，EMM皮疹形態主要為高出皮面不典型靶形紅斑，且皮疹局限分布，位置較為固定；SJS皮疹形態多樣，常呈明顯的進展勢態。EMM與SJS的治療關鍵均在于早期診斷、綜合治療[4-5]，故有必要區分兩者的臨床特點。

本研究顯示兩種疾病在臨床表現和治療轉歸上均有明顯的差異。EMM組患兒的發病年齡以嬰幼兒為主，這提示EMM的發生可能與患兒基礎免疫功能、抗感染能力差有關。兩組患兒均主要為男性，這與其他報道[6-7]結論一致。本研究納入患兒均累及眼部，大部分患兒出現口腔黏膜受損，主要表現為口唇覆蓋有厚血痂。同時SJS組患兒更多表現出多個部位黏膜受損，這可能與SJS的進展速度有關。此外，SJS組常出現發熱癥狀，其最高體溫、發熱時間、發熱例數均明顯高于EMM組。單獨觀察眼部癥狀，EMM患兒癥狀較為單一，主要為結膜充血，但SJS眼部癥狀表現出多種疾病狀態。這些差異均說明EMM的臨床癥狀可能稍輕于SJS，采用常規治療方案，EMM的療效可能也有優勢。本研究顯示，EMM患兒治療期間并發癥明顯少于SJS組，且未出現死亡患兒，同時后遺癥及好轉時間均優于SJS組，也能證實EMM患兒多具備更好的預后。關于激素藥物的應用，本研究則有不同結論。既往多認為EMM與SJS均與免疫功能缺陷密切相關，因此認為應用皮質類固醇激素治療能夠取得較好的療效，且大劑量沖擊治療能夠迅速抑制變態反應，減少皮膚損害[8-9]，但本研究顯示SJS組雖然應用激素能夠取得較好的療效，但EMM患兒應用激素后，疾病控制效果更差，這可能是因為應用激素會增加感染機會、延遲傷口愈合。此外，應用激素還可能掩蓋早期的敗血癥癥狀，加重消化道出血，這也不利于疾病的控制。此結論還進一步提示，感染在EMM起病中的作用可能更明顯，對EMM患兒應該更積極的處理感染。但受樣本量限制，本研究可能難以全面反映激素治療與疾病控制和預后的關系，這需要進一步研究探討。

綜上所述，兒童早期EMM與SJS在臨床表現上存在明顯的差異，若均累及眼部，EMM的眼部癥狀也明顯少于SJS。對累及眼部的EMM和SJS患兒，均需要在積極的全身治療基礎上，開展眼部治療，應用激素治療可能無助于EMM的癥狀控制，但對SJS的療效確有明顯的提升作用，因此需要重視區分兩類疾病。

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Clinical comparative analysisof early erythemamultiformemajor and Stevens-Johnson syndrome involving eyes of children.

CHEN Ren-dian,XIAO Shi-yi,WANG Li.Department of Ophthalmology,Children's Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518038,Guangdong,CHINA

Objective To compare the clinical characteristics and treatmentmethods of early severe erythema multiformemajor(EMM)and Stevens-Johnson syndrome(SJS)involing eyes of children.M ethods The clinical data of 25 cases of children w ith early EMM(EMM group)and 21 cases of children w ith early SJS(SJSgroup),who adm itted to Departmentof Ophthalmology of ourhospital from January 2000 to December 2015,were analyzed retrospectively,and the clinical characteristics and treatment options of the two groupswere compared.Results The average age of EMM group[(4.7±1.6)years]was significantly lower than thatof the SJSgroup[(9.1±3.3)years](P＜0.01);The fever rate,children ratewithmucosal damage＞2,turnaround time,incidence of sequelae in the EMM group[20.0%(5/25),16.0%(4/25), (3.6±1.2)d,0,respectively]were significantly lower or shorter than those in the SJS group[85.7%(18/21),71.4% (15/21),(11.6±3.9)d,33.3%(7/21),respectively](P＜0.05);SJSgroup hadmore complex eye symptoms than EMM group of childrenw ith ocular symptoms only for conjunctival congestion;Usingmulti-disciplinary comprehensive treatment,the two groupsof children could obtain good curative effect.SISgroup achieved better prognosisafter hormone treatment,but the EMM group was not conducive to control the disease after application of hormone therapy.Conclusion There are some certain differences between EMM and SJS in the clinicalmanifestation and treatmentoutcome.Usingmulti-disciplinary comprehensive treatmentand application of hormone therapy,results in better prognosis in EMM children.

Children;Severeerythemamultiforme;Stevens-Johnson syndrome(SJS);Eye

R729

A

1003—6350（2016）16—2649—03

2016-03-22)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.024

陳仁典。E-mail：rendianc@126.com