改良Judet手術(shù)入路治療復(fù)雜肩胛骨骨折的臨床分析

尹西平

【摘要】 目的 分析改良Judet手術(shù)入路治療復(fù)雜肩胛骨骨折的臨床效果。方法 38例復(fù)雜肩胛骨骨折患者， 均實(shí)施改良Judet手術(shù)入路治療， 觀察效果。結(jié)果 38例患者術(shù)后均進(jìn)行定期隨訪， 骨折部位均復(fù)位較好， 骨折愈合時(shí)間在10周左右， 術(shù)后均未出現(xiàn)任何感染現(xiàn)象， 未發(fā)生相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥。其中， 優(yōu)15例， 良 21例， 差 2例， 優(yōu)良率為94.74%。結(jié)論 采用改良Judet 手術(shù)入路治療復(fù)雜肩胛骨骨折可以取得非常理想的治療效果， 恢復(fù)患者的肩關(guān)節(jié)功能， 具有重要的臨床意義， 值得推廣與應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 改良Judet手術(shù)入路；復(fù)雜肩胛骨骨折；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.016

【Abstract】 Objective To analyze clinical effect by modified Judet operative approach in the treatment of complex scapular fracture. Methods A total of 38 complex scapular fracture patients all received modified Judet operative approach for treatment， and their effects were observed. Results All 38 patients received regular postoperative follow-up， which showed all good reduction of fracture in patients. Healing time of fracture lasted for about 10 weeks. There was no infection or related complications after operation. There were 15 excellent cases， 21 good cases and 2 poor cases， with good rate as 94.74%. Conclusion Implement of modified Judet operative approach provides ideal curative effect in treating complex scapular fracture. This method contains important clinical significance for recovering shoulder function in patients， and it is worth promoting and applying.

【Key words】 Modified Judet operative approach； Complex scapular fracture； Clinical effect

肩胛骨位于胸廓后方， 與鎖骨和肱骨相連接， 是連接上肢和軀干的重要結(jié)構(gòu)， 而肩胛骨骨折是指在直接或者間接暴力下導(dǎo)致肩胛骨出現(xiàn)骨折， 發(fā)生率較低， 但是對(duì)患者的影響較大[1]。該病在發(fā)病時(shí)患者的肩胛會(huì)出現(xiàn)疼痛、腫脹、壓痛等情況， 如果在直接暴力作用下患者的皮膚還會(huì)出現(xiàn)擦傷。傳統(tǒng)的治療方式以保守治療、手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療為主， 大多數(shù)患者不需要手術(shù)治療就可以痊愈， 但是還存在一小部分復(fù)雜肩胛骨骨折的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療， 因此， 為了研究改良Judet手術(shù)入路治療復(fù)雜肩胛骨骨折的臨床效果， 特進(jìn)行如下報(bào)告。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2016年3月38例復(fù)雜肩胛骨骨折患者， 男21例， 女17例， 年齡18～72歲， 平均年齡（35.6±12.3）歲， 其中運(yùn)動(dòng)摔傷11例， 車禍損傷15例， 高處墜傷7例， 其他原因5例。合并肋骨骨折8例， 顱腦損傷1例， 脊柱骨折3例， 頸椎損傷3例， 肱骨近端骨折1例， 臂叢神經(jīng)損傷1例。肩胛骨雙側(cè)均出現(xiàn)骨折的患者3例。所有患者受傷至手術(shù)時(shí)間均<10 d。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診為肩胛骨骨折。②所有骨折均為新鮮骨折， 并且未做過任何處理。③排除患有手術(shù)禁忌的患者。④排除患有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙以及精神疾病的患者。⑤同意本次研究。

1. 3 手術(shù)方法 所有患者根據(jù)具體情況實(shí)施全身麻醉或者局部麻醉， 采用改良Judet手術(shù)入路進(jìn)行治療， 從患者的肩胛盂背沿肩胛岡方向進(jìn)行切口， 經(jīng)過肩胛骨后沿肩胛骨內(nèi)側(cè)再向下。在分離皮膚皮瓣后， 掀起三角肌的下部， 然后再將肩胛骨背面和肩胛岡進(jìn)行分離， 在分離時(shí)， 保留患者的肩胛骨內(nèi)側(cè)緣以及背面， 使其形成兩個(gè)窗口， 完全暴露肩胛岡、肩胛頸以及肩胛盂背等， 在進(jìn)行分離時(shí)， 一定要避開肩胛骨上的神經(jīng)， 避免出現(xiàn)神經(jīng)受損的情況[2]。隨后切開患者的骨膜， 將骨折線顯露， 對(duì)骨折線進(jìn)行復(fù)位， 最后再以空心釘進(jìn)行內(nèi)固定， 根據(jù)情況選擇合適的大小， 避免出現(xiàn)穿破肩胛骨關(guān)節(jié)面的情況， 檢查患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)情況， 進(jìn)行縫合。

1. 4 術(shù)后治療及隨訪 術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)， 并且隨著時(shí)間的推移逐漸增加活動(dòng)量。叮囑患者在手術(shù)后7周內(nèi)不得持重物。定期來院進(jìn)行檢查。根據(jù)美國肩肘外科醫(yī)師評(píng)分（ASES）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分， 滿分為100分， 優(yōu)：≥85分；良：70～84分；差：≤70分， 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

38例患者術(shù)后均進(jìn)行定期隨訪， 骨折部位均復(fù)位較好， 骨折愈合時(shí)間在10周左右， 術(shù)后均未出現(xiàn)任何感染現(xiàn)象， 未發(fā)生相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥。其中， 優(yōu)15例， 良 21例， 差 2例， 優(yōu)良率為94.74%。

3 討論

隨著人們生活水平的提高， 肩胛骨骨折的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)， 多數(shù)患者為車禍致傷。肩胛骨也稱為琵琶骨， 是一種形狀不規(guī)則的骨頭， 位于胸廓上方兩側(cè)偏后。對(duì)穩(wěn)定上肢以及發(fā)揮上肢的功能起到非常重要的作用。肩胛骨的周圍有豐富的肌肉包圍， 尤其是肩峰部位。其肌肉與肩胛骨縱軸處于平行或斜行狀態(tài)， 可以在一定程度上保障肩胛骨的穩(wěn)定性。肩胛骨骨折的部位是在關(guān)節(jié)盂的內(nèi)側(cè)， 該位置的骨質(zhì)較為薄弱， 在外力作用下很容易出現(xiàn)移位的現(xiàn)象， 同時(shí)還會(huì)合并其他部位骨折， 破壞了肩胛骨的內(nèi)部結(jié)構(gòu)， 形成了復(fù)雜的肩胛骨骨折[3]。如果采用保守治療， 很有可能造成肩胛骨出現(xiàn)畸形愈合， 使患者的肩胛骨功能出現(xiàn)障礙， 導(dǎo)致今后的活動(dòng)受限， 影響關(guān)節(jié)功能， 不利于患者的恢復(fù)， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。肩胛骨的移位可以直接的影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性， 因此建議該類患者要采取手術(shù)治療。手術(shù)治療就是要以保留患者活動(dòng)功能， 緩解患者臨床癥狀為目的， 可以最大限度地恢復(fù)肩胛骨和肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)， 穩(wěn)定骨折， 縮短肩關(guān)節(jié)的制動(dòng)及外固定時(shí)間， 同時(shí)修復(fù)其他部位的合并損傷， 有利于肩關(guān)節(jié)早期功能康復(fù)， 最大限度地保留和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能， 但是在治療方式上面， 一直以來都是醫(yī)學(xué)界爭(zhēng)議的問題。

傳統(tǒng)的Judet手術(shù)的創(chuàng)傷性較大， 對(duì)患者的肌肉剝離創(chuàng)面較大， 容易損傷患者肩胛的完整性， 手術(shù)的方式是沿著患者的肩胛岡以及肩胛骨的內(nèi)緣進(jìn)行切口， 要完全暴露患者的骨折部位， 并且， 由于肩胛岡及肩胛體骨質(zhì)菲薄， 不能放置內(nèi)固定物， 只有沿肩胛骨外緣骨嵴放置內(nèi)固定物， 所以存在著手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量多等缺點(diǎn)， 還容易導(dǎo)致患者術(shù)后活動(dòng)受限。而改良Judet手術(shù)入路完全避免了傳統(tǒng)Judet入路的缺點(diǎn)， 并且還結(jié)合了傳統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)， 創(chuàng)傷性較小， 屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種， 直接進(jìn)入患者的岡下肌以及小圓肌間隙， 無需切斷患者大量的肌肉， 避免其他部位的損傷， 極大程度的保留患者肩胛的完整， 還能在直視下對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位， 并且還能根據(jù)患者骨折的情況擴(kuò)大固定范圍[4-6]， 另外， 改良后的入路可以在不剝離岡下肌的前提下進(jìn)行修復(fù)， 可以保障肩部肌肉的張力， 可以使患者手術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉， 促進(jìn)患者的康復(fù)。

在手術(shù)中一定要注意以下幾點(diǎn)：①避免患者肩胛周圍神經(jīng)損傷， 由于肩胛周圍的神經(jīng)比較密集， 并且有些神經(jīng)損傷后不容易修復(fù)， 進(jìn)而影響治療效果。②在進(jìn)行固定時(shí)， 一定要根據(jù)患者的具體情況放置鋼板， 避免出現(xiàn)鋼板不服帖以及固定失敗的情況。③對(duì)于肩胛盂處的骨折一定要進(jìn)行解剖復(fù)位， 避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。④在進(jìn)行鉆孔及固定螺絲時(shí)一定要注意力度， 避免傷及患者的內(nèi)臟， 可采用X線進(jìn)行透視。⑤在固定完成后一定要逐層進(jìn)行修復(fù)， 避免患者的肩關(guān)節(jié)功能受損[7， 8]。

通過本文研究可得出， 38例患者術(shù)后均進(jìn)行定期隨訪， 骨折部位均復(fù)位較好， 骨折愈合時(shí)間在10周左右， 術(shù)后均未出現(xiàn)任何感染現(xiàn)象， 未發(fā)生相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥。其中， 優(yōu)15例， 良 21例， 差 2例， 優(yōu)良率為94.74%。

綜上所述， 采用改良Judet 手術(shù)入路治療復(fù)雜肩胛骨骨折可以取得非常理想的治療效果， 并且對(duì)患者的影響較小， 可促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)， 降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生， 具有重要的臨床意義， 值得臨床推廣與應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉兵， 葉蜀新， 樊元?jiǎng)? 橈骨遠(yuǎn)端斜T 形接骨板在肩胛骨頸部骨折中的應(yīng)用. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2014， 29（7）：686-687.

[2] Bartoní?ek J， Tu?ek M， Fri? V， et al. Fractures of the scapular neck：

diagnosis， classifications and treatment. Int Orthop， 2014， 38（10）：

2163-2173.

[3] 孫宇峰.肩胛骨骨折的手術(shù)治療中肩前方三角肌- 胸大肌間隙入路與Judet 手術(shù)入路的應(yīng)用解剖比較.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版）， 2013， 31（8）：98-100.

[4] 何平， 李詩， 林景波.肩胛骨外側(cè)緣入路與標(biāo)準(zhǔn)Judet入路手術(shù)治療肩胛骨骨折的療效.局解手術(shù)學(xué)雜志， 2014， 3（14）：99-101.

[5] 李學(xué)金， 許杰， 劉穎， 等.三維重建結(jié)合鈦板或拉力螺釘微創(chuàng)修復(fù)復(fù)雜肩胛骨骨折.中國組織工程研究， 2014， 26（6）：4142-4147.

[6] Hill BW， Jacobson AR， Anavian J， et al. Surgical management of coracoid fractures： technical tricks and clinical experience. J Orthop Trauma， 2014， 28（5）：114-122.

[7] 李智 ， 吳海輝 . 經(jīng)肩胛骨外側(cè)緣入路與 Judet入路治療肩胛骨骨折的臨床療效比較. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 ， 2014， 18（24）：112-114.

[8] Cole PA， Talbot M， Schroder LK， et al. Extra-articular malunions of the scapula： a comparison of functional outcome before and after reconstruction. J Orthop Trauma， 2011， 25（11）：649-656.

[收稿日期：2016-06-08]