護士識別患者風險能力指標體系的初步構建

武嬋媛張文光商臨萍王嶸陸欣

護士識別患者風險能力指標體系的初步構建

武嬋媛①張文光②商臨萍②王嶸②陸欣①

目的：構建護士識別患者風險能力的評價指標，并探索關鍵指標。方法：采用文獻分析法、專家訪談法和Delphi專家函詢法，函詢來自北京、天津、重慶、深圳、廣州和山西的28名護理專家。結果：基于文獻分析法、專家訪談法和德爾菲法最終確立了3個一級指標，21個二級指標，專家的代表性和可信度高。結論：基于護理風險管理、風險預警及認知信息加工等理論建立了護士識別患者風險能力的指標體系，不僅對護士自評提供科學依據，也為醫院培訓護士識別患者風險能力提供參考。

患者風險； 識別能力； 風險識別； 指標體系

First-author's address：Nursing Department of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

護士應有對患者在住院期間可能存在的生理和/或心理、護理操作及環境中的可能存在的各種危險進行系統的判斷、歸類并分析產生事故原因的能力［1-3］。以往研究中，主要是對護士綜合或專業核心能力、護理風險管理指標體系的構建等進行研究，未系統地對護士風險識別能力進行深入探討。護理風險識別是護理風險管理流程的首要步驟，直接影響護理風險評估的準確性，還會波及到風險管理決策的制定。培養護士具有較強的風險識別能力需要一個長期過程，醫院要使護士又快又準的提高風險識別能力，就必須對臨床護士風險識別能力有全面而準確的認識。由此可見，建立完整和科學的護士識別患者風險能力評價指標體系就顯得極為重要，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究小組由5人組成，分別為： 1名護理部副主任作為項目負責人， 2名護士長作為組員及2名在讀碩士研究生。研究小組通過回顧文獻、研究理論、訪談專家，以信息加工理論為大背景，采用專家咨詢法（Delphi）進行了兩輪專家咨詢，初步構建了護士識別患者風險能力的指標條目。

1.2 方法

1.2.1 專家訪談 在查閱大量文獻的基礎上采取便利抽樣法，選取山西省某三級甲等綜合醫院的護理部主任1名，護士長4名（急診科、ICU、神經外科、普外科）作為本次專家訪談對象。以下為課題訪談的具體問題：（1）請您描述幾個本科室的護士或者自己在臨床實踐的過程中，由于提前預知患者可能存在某種風險，隨之制定預防措施并加以實施，使患者免于人身傷害或者財產損失？（2）根據您豐富的臨床經驗，您認為哪些護理工作最容易發生患者不安全事件？應當如何預防，尤其應注意哪些細節？（3）您認為在識別患者風險時，除去年資這個差別外還有哪些關鍵因素影響護士的風險識別能力？（4）您認為護士在識別患者風險時還需要突出培養哪些方面的知識、技能？（5）您認為構建護士識別患者風險能力指標體系重要性具體體現在哪些方面？

1.2.2 專家遴選 本研究參加德爾菲專家咨詢第一輪共有31名專家參與，第二輪由于課題時限性有3名專家在第二輪期間脫落，故有28名專家參與，分別來自北京、天津、重慶、深圳、廣州和山西，涵蓋護理管理、護理科研、護理教育、心理護理及臨床護理等領域。專家入選條件：（1）副高以上技術職稱；（2）本科以上學歷；（3）工作年限在20年以上；（4）對本研究積極性較高。增設指標意見欄，方便專家提出寶貴意見，也便于后期的數據整理分析。

1.3 函詢表擬定與發放

1.3.1 函詢表擬定 函詢表的內容主要是對專家訪談及查閱的相關文獻的內容總結、提煉、精簡，并且經過小組成員的反復討論，最終得出。本函詢表包括3部分內容，分別為說明信、指標條目評分表及專家一般資料。指標條目評分采用李克特（Likert）5級評分法，請專家對條目的重要性賦予分值，分別為：5=非常重要，4=重要，3=一般，2=不重要，1=很不重要。評分表中設有刪除指標意見欄與

1.3.2 函詢表發放 研究者事先通過電話聯系或者郵件說明研究的目的和意義，然后親自發放或電子郵件發放專家咨詢問卷。經過兩輪專家咨詢，每輪周期為3～4周。兩輪專家咨詢表均根據篩選標準（重要性賦值均數＞3.5、滿分比＞0.20、變異系數＜0.25），同時結合專家提出的意見進行指標篩選及修改。對于有爭議的意見或建議，要經過小組討論及查閱相關文獻，采納或者不予采納專家意見，并附原因。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0對數據統計分析，計算出指標的均數、標準差、滿分比，以此分析專家意見的集中程度；用變異系數與協調系數對專家意見的協調程度進行分析；最后采用層次分析法（AHP）統計出各指標的權重。

2 結果

2.1 專家積極性 專家積極性一般通過回收率體現，第一輪發放31份，回收31份；第二輪發放28份，回收28份，兩輪回收率均為100%，說明專家積極性較高。

2.2 專家權威程度 根據專家一般資料中自評填寫的判斷依據（Ca）與熟悉程度（Cs），求得權威程度（Cr）=（Ca+Cs）/2。本研究中專家的Ca為0.89，Cs為0.81，Cr為0.85，均＞0.8，說明專家具有較高的權威性。

2.3 專家意見協調程度 變異系數（CV）反映的是專家對單條指標的協調性，CV越小，專家對指標的協調性越好，本研究的篩選標準CV＜0.25；而kandall協調系數（W）是反映專家對整體指標條目意見的一致性，協調系數越大，說明專家對指標意見的一致性越高。本課題第一輪專家咨詢中，專家賦值的CV一級指標為0.05～0.17，二級指標為0.06～0.22；第二輪專家咨詢中，專家賦值的CV一級指標為0.06～0.24，二級指標為0.04～0.24。兩輪專家咨詢的CV均＜0.25，說明專家意見的協調性較一致。結果見表1～3。

表1 第一輪專家咨詢的相關數據結果

續表1

表2 第二輪相關數據結果

表3 護士識別患者風險能力各級指標的和諧系數

3 討論

3.1 指標體系的可靠性與科學性 本研究在指標體系構建過程中嚴格按照Delphi法進行，專家咨詢結果顯示Ca=0.89，Cs=0.81，Cr=0.85，說明專家權威程度較高，其中碩士生導師有22名，占到總數的78.57%，并且在收取山西咨詢函的過程中，有半數的專家給予口頭點評與指導。為了使數據更具科學性，本研究采用了層次分析法（AHP），此法最大的優點是提供了一致性檢驗，以保證專家思想邏輯的一致性［4］。最終得出了所有指標的Cr值＜0.10，可見構建的判斷矩陣符合一致性檢驗，所得的權重排序也達到了令人滿意的結果。

3.2 護士識別能力對患者安全的重要性 美國Institute of Medicine在1999年出版的報告To Err is Human中指出，醫療上存在著相當的風險和傷害，醫療必須以“不傷害”為首要原則［5］；而在2001年出版的Crossing The Quality Chasm一書中更是指出21世紀醫療質量改革的六大方向，其中以患者安全為首要目標［6］。文獻［7］報道，當前的醫務人員缺少危機感，對于危險來臨總是后知后覺，對患者更是缺乏安全和風險意識。Park等［8］在韓國的5所綜合醫院調查了279名護士發現，工作壓力與認知失敗對患者安全有影響。“患者安全”是個體生存的基本條件，是醫療品質的基石，安全隱患、差錯事故對醫院來說概率可能為1%，甚至更小，但從每一位患者的角度去看待就是100%。因此，保護患者安全刻不容緩，是醫院各項工作的重中之重［9］。

本研究者發現，在日常住院中，護士是對患者生活起居了解最多的醫務人員，具有最先發現患者周邊隱藏各種風險的優勢，對風險的認知會直接影響患者安全。黃靜等［10］提出，全面提升護士安全意識和風險識別能力，對提高護理安全管理的效率大有益處。臨床上護士及時發現現存或潛在的風險，對保障患者安全起到至關重要的作用［11-12］。對患者個人與家庭而言，由此減輕的各種壓力和負擔不可估量，包括投入的時間、精力、財力等；與此同時，可使護士在實踐中不斷積累識別風險的經驗，提升識別風險的能力，在以后的風險防范工作中提出更好的意見和建議。

3.3 培訓護士風險識別能力的重要性 判斷風險最常見的問題就是對同樣的風險會產生不同看法［13］。衛生部2010年的統計數據顯示，34歲以下的護士占53.7%，工作10年以下的占39.8%，從中看到護理隊伍整體趨于年輕［14］。Bauer等［15］通過對美國危重病護理學會會員的橫斷面調查發現，對患者安全存在的風險所持態度各異的原因是與培訓不足有關。李敏［16］認為，加強對臨床護士防范護理風險意識和能力的培訓，可消除崗前風險管理知識的盲點，減少或杜絕發生護理缺陷與糾紛。

長期的護理管理經驗表明，加強對護士安全知識培訓，是構建醫院安全文化的重要舉措，在增強護士安全意識及風險識別能力等方面顯現了明顯效果［17］。但是，從當前護士培訓調查中發現，培訓中存在盲目性和隨意性，高愛煜等［18］認為應遵循層次性、實用性和目標性原則；姜小鷹等［19］也認為應注重培訓內容的全面性與針對性相結合的原則。在咨詢專家的過程中，有專家認為年資高的護士風險識別能力較高，無需培訓，認為此項研究無意義。而有研究指出，不僅年資低的護士需要提高風險意識及識別能力，對于年長的護士由于年齡增加及工作熟悉度的也隨之提高，容易出現盲目自信的問題，培訓的側重點要有所不同［20-21］。本研究就是通過指標體系的構建，了解當前各階段護士的風險識別能力現狀，有針對性、層次性、實用性和全面性的消除護士在正確識別護理風險方面的盲點，提高護士風險識別能力，奠定保障患者安全的基礎。

綜上所述，隨著人們享受高質量醫療服務的需求不斷增加，對醫院中提供主要服務的護理隊伍整體服務水平寄予了更高的期望值，這就要求護理活動中不容出現一絲差錯，而護理風險本身在醫療行業中又無處不在［22］。加快護士成長步伐，提升護士風險識別和綜合服務能力成為保證患者安全、提高護理質量的重要工作。本文著重闡述了護士風險識別能力指標體系構建的初步研究，對正確評價護士風險識別能力高低、針對性加強護士能力缺失部分的相關培訓等具有一定啟示意義，指標體系在臨床護士風險識別能力評價中的相關應用將做深入的研究與探討。

［1］左月燃.護理安全［M］.北京：人民衛生出版社，2009：160.

［2］李慶功.臨床風險管理［M］.北京：人民衛生出版社，2009：4-7.

［3］李曉惠，鄒曉清.臨床護理風險事件分析與對策［J］.中華護理雜志，2005，40（5）：375-377.

［4］鐘生艷，魏巍，甘華平，等.層次分析法確定醫院科技能力評價指標權重［J］.預防醫學情報雜志，2011，27（9）：663-666.

［5］ Stelfox H T，Palmisani S，Scurlock C，et al.The “to err is human” report and the patient safety literature［J］.Qual Saf Health Care，2006，15（3）：174-178.

［6］ Leavitt M.Medscape's response to the institute of medicine report：crossing the quality chasm：a new health system for the 21st century［J］.Med Gen Med，2001，3（2）：2.

［7］許璧瑜，張晉昕，成守珍，等.創建安全文化保證患者安全［J］.中國護理管理，2009，9（11）：52-55.

［8］ Park Y M，Kim S Y.Impacts of job stress and cognitive failure on patient safety incidents among hospital nurses［J］.Safety and Health at Work，2013，4（4）：210-215.

［9］宋秀玲.晚期惡性腫瘤患者安全損傷的原因分析及護理對策［J］.中國醫學創新，2010，7（29）：116-117.

［10］黃靜，李春燕.護理人員對患者安全認知、行為及培訓需求調查分析［J］.中國護理管理，2011，11（9）：71-74.

［11］ Olson T.Delirium in the intensive care unit：role of the critical care nurse in early detection and treatment［J］.Dynamics，2012，23（4）：32-36.

［12］ Craig S.Nurses' role in early detection of cataracts［J］.Nursing Times，2015，111（17）：12-14.

［13］張博聞.基于認知體系下大學生風險管理的研究［D］.西寧：青海師范大學，2012.

［14］衛生部統計信息中心.2011中國衛生統計午鑒［EB/OL］.（2013-01-16）［2013-05-09］.http：//www.moh.gov.cn/htmlfiles/ zwgkzt/ptjnj/year2011/ index2011.html.

［15］ Bauer P，Hoffmann R G，Bragg D，et al.Perceptions of risk to patient safety in the pediatric ICU，a study of American pediatric intensivists［J］.Safety Science，2013，53（2）：160-167.

［16］李敏.護理風險管理在新護士培訓中的應用［J］.護理研究，2008，21（7）：1947.

［17］黃美珍，蘭香.安全文化在產房護理管理中的應用［J］.中華護理雜志，2008，43（7）：631-632.

［18］高愛煜，高祖梅.新護士規范化培訓研究進展［J］.護理學雜志，2011，26（11）：91-94.

［19］姜小鷹，劉敦.臨床護士規范化培訓現狀與需求分析［J］.中國護理管理，2012，12（1）：50-52.

［20］王丹，石婧，張玲.護士靜脈輸液風險意識現狀及相關因素［J］.護理管理雜志，2015，15（2）：129-131.

［21］畢娜，王建榮.靜脈輸液技術環節風險評價的研究［J］.護理管理雜志，2011，11（11）：761-763.

［22］李玉青，李薇.護理風險培訓對臨床護理結局的影響［J］.中國醫藥報，2012，9（14）：140-141.

Preliminary Construction of Index System for the Identification of the Risk of Nurses

WU Chanyuan，ZHANG Wen-guang，SHANG Lin-ping，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：064-067

Objective：To construct the evaluation index for the identification of the risk of nurses and explore the key indicators.Method：The literature analysis，expert interview and Delphi expert consultation were used and inquired 28 nurse specialists from Beijing，Tianjin，Chongqing，Shenzhen，Guangzhou and Shanxi. Result： Based on literature analysis， expert interview and Delphyi finally established 3 first level indicators and two 21 level indicators.Conclusion：Based on the nursing risk management，the risk early-warning theory and cognitive information processing theory to establish the index system of ability for nurses to identify the risk of patients，not only provide scientific evidence on nurses' self-rating，but also provide a reference for hospital managers that can promote the ability of nurses to identify the risk of patients.

Patient risk； Identification ability； Risk identification； Index system

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.017

①山西醫科大學 護理學院 山西 太原 030001

②山西醫科大學第一醫院

張文光

（2016-01-29） （本文編輯：李穎）