31例胸腺瘤外科治療分析

宋宣克 馮怡錕 蘭紅 蘇彥河 崔新征* 張天玉 張燦宇

1) 鄭州大學第二附屬醫院 胸外科 鄭州 450014 2) 病理科

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·論 著·

31例胸腺瘤外科治療分析

宋宣克1)馮怡錕2)蘭紅1)蘇彥河1)崔新征1)*張天玉1)張燦宇1)

1) 鄭州大學第二附屬醫院 胸外科 鄭州 450014 2) 病理科

目的 總結胸腺瘤外科治療的臨床特點。方法 對2012-01—2014-06經31例行外科手術治療的胸腺瘤患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 胸腺瘤合并重癥肌無力23例(74.2%)。全組完全切除率為87.1%。臨床Ⅰ、Ⅱ期完全切除率100%，Ⅲ期完全切除率66.7%。全組無手術死亡。80.0%的A型和75.0%AB型分布在Ⅰ期，而100%的B3型分布在Ⅲ期。AB型胸腺瘤中合并重癥肌無力占50%，其余各型中合并重癥肌無力的比例均超過50%。結論 胸腺瘤組織學分型與臨床分期有密切關系，二者結合對判斷預后更準確。AB型胸腺瘤患者中合并重癥肌無力的比例最低，其余各型合并重癥肌無力的比例則較大，診治胸腺瘤患者時需警惕是否合并重癥肌無力。

胸腺瘤；手術治療；病理

胸腺瘤是胸腺上皮細胞發生的腫瘤，占縱隔腫瘤的11.1%～50.0%[1-3]。目前胸腺瘤生物學行為判斷主要依據病理分型與臨床分期，但二者缺乏統一的對應關系，且均不能完全反應預后。我科2012-01—2014-06手術治療胸腺瘤31例，現對其治療結果進行分析，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集鄭州大學第二附屬醫院胸外科收治的前縱隔占位，術后病理證實為胸腺瘤的患者31例。男18 例，女13例；年齡22～84 歲。其中23例術前合并重癥肌無力。Osserman I型8例，Ⅱa 型3例，Ⅱb型8例，III型1例，IV型3例。

1.2 手術 氣管插管全麻下切除胸腺瘤、胸腺和前縱隔脂肪組織或外侵組織。術前合并重癥肌無力的病例待重癥肌無力病情穩定之后再行手術治療。

1.3 標準 胸腺瘤組織學分類按2004年WHO組織學分類標準分為A型、AB型、B1型、B2型、B3型和胸腺癌[4]。臨床分期則采用Masaoka 臨床病理分期法。重癥肌無力則按改良Osserman分型。重癥肌無力療效評價標準根據Monden 評價標準進行評價。

2 結果

2.1 手術治療情況與臨床分期與病理分型 31例病例中行電視胸腔鏡(VATS)手術7例，胸骨劈開20例，3例因腔鏡下切除困難改為胸腔鏡輔助下胸腺瘤切除，1例外侵較重僅行活檢術。根據術中腫瘤浸潤情況，結合術后病理，按Masaoka臨床分期，Ⅰ期15例；Ⅱ期4例；Ⅲ期12例；IV期0例(見表1)。Ⅰ期和Ⅱ期患者均行完全切除，完全切除率100%；Ⅲ期患者完全切除8例，包括心包切除或肺楔形切除，其余1例僅行活檢，3例因與血管無法完全分離行不完全切除，完全切除率66.7%。術后病理為：A型：5例；AB型：4例；B1型：8例；B2型：7例；B3型：6例；胸腺癌：1例。其中胸腺癌病理中同時含有B2型胸腺瘤。組織學分型在臨床分期中分布從表1可看出80.0%的A型和75.0%AB型分布在Ⅰ期，而100%的B3型分布在Ⅲ期。合并重癥肌無力的胸腺瘤患者在各病理組織學分型中的比例(見表2)顯示可看出AB型胸腺瘤中合并重癥肌無力占50%，其余各型中合并重癥肌無力的比例均超過50%。

2.2 術后隨訪情況 術后隨訪時間1～3 a，失訪4例(均合并重癥肌無力，IIb型2例，I型和IIa型各1例)，隨訪率為87.1%。27例隨訪患者中胸腺癌患者隨訪29個月，未見腫瘤復發，且重癥肌無力癥狀緩解。1例B2型胸腺瘤患者隨訪22個月，術后第40天發生重癥肌無力癥狀，目前胸腺瘤未復發，重癥肌無力癥狀經藥物治療后癥狀緩解。1例B2型Masaoka 臨床病理分期為Ⅰ期的胸腺瘤患者，術后25個月胸腺瘤復發。1例A型胸腺瘤患者術后第39個月因“腦梗塞”去世，但胸腺瘤無復發。余隨訪患者胸腺瘤均未復發。合并重癥肌無力患者共23例，失訪4例。隨訪結果：緩解12例，改善5例，無效1例，惡化1例，死亡0例，總有效率89.5%。

表1 組織學分型在臨床分期中分布

其中胸腺癌患者病理同時含有B2型。

表2 胸腺瘤合并重癥肌無力患者在各病理組織學分型比例

胸腺癌患者同時合并重癥肌無力。

3 討論

胸腺瘤是來源于胸腺上皮的腫瘤，除少數病例有異質性表現可診斷為惡性即胸腺癌外，部分胸腺瘤亞型之間形態學呈延續狀態，以及胸腺瘤和胸腺癌在形態學上存在重疊，導致某些病例在診斷者間重復性較差[1-5]。所有胸腺瘤在不同程度上都是惡性的,即使是A型胸腺瘤也可以發展為進展期甚至轉移[6]。從本研究看，A型和AB型均有1例外侵，分別占各型的20%、25%，比例較小，也就是說，A型和AB型大部分無外侵，但也有惡性浸潤可能。這對臨床治療也是一個提示：胸腺瘤一經發現，若病情允許，均需盡早手術切除。同時，從表1也可看出，隨著從B1型到B3型，III期比例逐漸增大，分別為25%、42.9%、100%。即外侵比例在逐漸增大，惡性程度在逐漸增大。提示Masaoka臨床病理分期和組織學分型在判斷預后方面大致一致。但從隨訪結果看，1例B2型Masaoka 臨床病理分期為Ⅰ期的胸腺瘤患者在術后25月時復發，而B3型，甚至胸腺癌患者尚未出現復發或轉移。這說明胸腺瘤預后不單單僅與組織學分型或Masaoka 臨床病理分期有關。同時也提示，胸腺瘤Masaoka臨床病理分期和組織學分型在判斷預后方面大致一致，但不是完全一致。二者若結合起來可能對胸腺腺瘤預后判斷更準確。同時也提示對胸腺瘤還需進一步的深入研究。劉曉琪等[7]認為Gli-2陽性、Ki-67陽性、有胸膜侵襲是影響胸腺腫瘤患者預后的獨立危險因素。

胸腺瘤常伴重癥肌無力，其發生率為23.1%～53.6%[8-10]，本研究為74.2%，與文獻相比較高，可能與本科為重癥肌無力特色專科，首診以出現重癥肌無力癥狀的患者較多，進行相關檢查時發現胸腺瘤的比例也較大。本組AB型合并重癥肌無力比例最低，其余各型合并重癥肌無力比例則較大。提示我們在診治胸腺瘤患者時需多詢問有無重癥肌無力癥狀，以充分術前準備，降低圍手術期風險。胸腺切除是目前國內外公認的治療重癥肌無力的有效方法。胸腺瘤合并重癥肌無力患者行胸腺瘤、胸腺及周圍脂肪切除術后也能有效控制重癥肌無力癥狀，本組有效率89.5%。本組有1例B2型胸腺瘤患者術后發生重癥肌無力癥狀，Yamada Y等[11]研究也提示AchR-Ab陽性、B1/B2/B3型胸腺瘤和胸腺不完全切除是術后發生重癥肌無力的危險因素。

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(收稿 2015-10-26)

Clinical characteristics of thymoma with surgical treatment 31 cases

SongXuanke,FengYikun,LanHong,SuYanhe,CuiXinzheng,ZhangTianyu,ZhangCanyu.

DepartmentofThoracic,theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniverssity,Zhengzhou450052,China

Objective To explore the clinical characteristics of the thymoma with surgical treament. Methods The clinical treatment materials of 31 cases with thymoma underwent surgical treatment from Jan 2012 to Jun 2014 were retrospectively analyzed. Results Among these 31cases,there are 23cases combined MG(74.2%).The complete resection(CR) ratio was 87.1%,and 100% of patients in stage Ⅰ and Ⅱ obtain CR.Only 66.7% of patients in stage Ⅰ and Ⅱ reach CR.There are no patient died after operation.There are 80.0% of A and 75.0% of AB type of thymoma distributed in the stage Ⅰ；and 100% of B3 in the stage Ⅲ. There are 50% of patients combined MG in AB type of thymoma,and more proportion in the other type of thymoma.Conclusion The histological classification were closed relationed with the Masaoka stages. A combination of the histological classification and the Masaoka stages can increase the accuracy of prognosis. The proportion of thymoma combined MG is high,and we should pay more attention to MG when thymoma is diagnosed.

Thymoma； Surgical treament； Pathology

*通訊作者：崔新征，E-mail:cuixinzheng@126.com

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1077-8991(2016)04-0001-02