腹腔鏡子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤合并不孕患者效果觀察

邵麗英

河南濮陽市紅十字醫院 婦產科 濮陽 457000

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腹腔鏡子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤合并不孕患者效果觀察

邵麗英

河南濮陽市紅十字醫院 婦產科 濮陽 457000

目的 探討腹腔鏡子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤合并不孕的效果。方法 將76例子宮肌瘤合并不孕患者隨機分為2組，各38例。對照組采用開腹子宮肌瘤剔除術，觀察組采用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術。比較2組的治療效果。結果 觀察組3例中轉開腹手術。 2組患者手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后隨訪3 a。觀察組肌瘤殘留、復發及成功妊娠率等均優于開腹組，2組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 采用腹腔鏡手術治療子宮肌瘤合并不孕，創傷小、復發率低、術后生育功能恢復較好。

腹腔鏡；開腹；子宮肌瘤剔除術

2010-01-2012-12間，我院對76例子宮肌瘤合并不孕患者分別采用開腹子宮肌瘤剔除術和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術。現對并兩種手術方法的治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例子患者均有生育意愿，術前均行超聲和婦科檢查明確肌瘤的大小、位置、數目和活動度。排除輸卵管阻塞、多囊卵巢、免疫性、男方等因素導致的不孕。術中排除合并盆腔子宮內膜異位癥、盆腔炎等病變。術后病理檢查均為子宮平滑肌瘤。隨機分為2組，每組38例。對照組年齡24～40歲，平均32.64歲。肌瘤直徑4.6～10 cm，平均6.05 cm。單發肌瘤32例，多發肌瘤6例。觀察組年齡25～40 歲，平均32.10歲。肌瘤直徑 4.5～10.6 cm，平均肌瘤6.12 cm。多發肌瘤11例， 單發肌瘤27例。2組均為漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤，排除黏膜下肌瘤和子宮腺肌瘤。2組患者年齡、肌瘤直徑、肌瘤種類等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉。對照組：取恥骨聯合上方3～4 cm處做一長約6～12 cm的橫行切口。有蒂的漿膜下子宮肌瘤，鉗夾、切斷蒂部后縫扎。無蒂者可在肌瘤周圍做環狀切口剔除。肌壁間子宮肌瘤則于肌瘤基底部或肌瘤表面的子宮切口處肌層注射血管加壓素(20 U溶于500 mL生理鹽水)以減少出血。縱行或橫行切開肌瘤表面子宮壁及肌瘤的假包膜，深達珍珠白色肌核。左手用Allis鉗夾住子宮假包膜，右手用刀柄或止血鉗或手指于肌瘤與包壁之間剝離腫瘤。根據瘤腔深淺，分兩層或三層縫合用1-0可吸收線兜底、間斷縫合瘤腔。觀察組患者采用腹腔鏡手術治療，患者取頭低足高的膀胱截石位，在臍輪下緣穿刺建立二氧化碳人工氣腹，置入腹腔鏡。于恥骨聯合上正中和左、右旁開6～7 cm選擇3個輔助穿刺點，置入操作器械。帶蒂子宮漿膜下肌瘤，用單級或雙極電凝并切斷肌瘤蒂，創面出血點電凝止血。用組織旋切器將肌瘤切割成小塊取出。肌壁間子宮肌瘤，在肌瘤基底部或肌瘤表面的子宮切口處肌層注射血管加壓素，用單級電鉤縱行或橫行切開肌瘤表面子宮壁及肌瘤的假包膜，深達珍珠白色肌核，切口足夠大以便剝出肌瘤。以有齒抓鉗或肌瘤錐固定肌瘤向外牽拉，鈍性和銳性相結合，分離子宮肌層與子宮肌瘤界面，邊旋轉邊電凝止血逐步將肌瘤剝除。子宮缺損行腔內縫合，腔內打結，用1-0可吸收線連續縫合子宮漿肌層，閉合瘤腔。根據瘤腔深淺，行單層或深淺兩層縫合，最后用組織旋切器將肌瘤切割成小塊取出。2組患者術后均靜滴縮宮素20 U,連用4 d，預防性應用抗生素3 d。術后第3、6個月進行隨訪，此后每6個月隨訪一次，共隨訪3 a。

1.3 觀察指標及評判標準 (1)手術時間與術中出血量。(2)隨訪時觀察患者月經情況，進行盆腔彩超和婦科檢查，觀察有無肌瘤殘留復發和成功妊娠率。進行生育指導，對于漿膜下肌瘤患者囑避孕6個月。肌壁間外凸肌瘤剔除時未穿透內膜者避孕12個月。對于肌瘤體積較大，或為多發者，或剔除時進入宮腔者建議避孕18個月。子宮肌瘤術后復發標準：術后6個月后(6個月內定義為殘留)新發現子宮肌瘤，肌瘤直徑>1 cm，經由盆腔超聲、婦科檢查或其他手術時證實[1]。成功妊娠標準：足月或早產，新生兒存活，分娩及妊娠期無子宮破裂。

2 結果

2.1 2組手術情況比較 觀察組中2例因肌瘤較大、位置較深、止血及(或)縫合困難而中轉開腹。1例因腹腔廣泛粘連，暴露術野困難而中轉開腹。其他患者及對照組均順利完成手術。觀察組手術時間長于對照組、術中出血量低于對照組，但2組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者手術情況比較

注：*P>0.05

2.2 2組隨訪情況比較 2組患者術后均獲3 a隨訪。觀察組患者術后肌瘤殘留、復發及妊娠成功率等均優于開腹組，2組差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組隨訪情況比較[%(n)]

注：*P<0.05

3 討論

開腹子宮肌瘤剔除術有術野開闊，受患者年齡、肌瘤數目及大小等限制少，可將黏膜面的肌壁間肌瘤剔除等特點。但創傷大、對腹(盆)腔臟器干擾大及術后并發癥多等。相對于開腹手術，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術有利于維持盆腔正常結構，具有腹壁不留瘢痕、對腹(盆)臟器干擾小、損傷小、疼痛輕、術后恢復快及住院時間短等優點[2]。特別對于單發、漿膜下、中等大小肌瘤具有創傷小，恢復快等優勢。但對于部分直徑較大的肌瘤，采用腹腔鏡剔除術，需要時間長，出血量較多，創面較大，縫合難度較大，中轉開腹率高，因此應慎重選擇手術指證。對存在：(1)肌瘤彌漫性分布或子宮腺肌癥。(2)黏膜下肌瘤或肌壁間肌瘤突向宮腔≥50%者。(3)肌瘤直徑>10 cm或數目較多(﹥4個)等患者不宜應用。

實施中應注意：(1)除患者年齡、子宮肌瘤數目、大小是子宮肌瘤剔除術后復發相關危險因素外。由于鏡下操作缺乏開腹直視效果和觸覺，易遺漏肌壁間較深肌瘤或小的壁間肌瘤。故術前完善超聲檢查及查體等準備，以減少術后復發率。(2)肌瘤剔除后創面止血及縫合是手術成功的關鍵所在，實施施剔除時首先要找到正確的分離層次，鏡下縫合較開腹手術難度大,除有蒂子宮肌瘤以外，其他子宮肌瘤切除部位必須縫合，應做到切口對合整齊,止血徹底,對瘤體殘腔縫合可采用可吸收線深淺交替連續縫合,縫合后的切口可用止血紗布覆蓋,有利于止血或防止術后粘連[3]。

子宮肌瘤剔除術對于妊娠結局的改善作用與患者年齡、不孕年限和子宮肌瘤類型和數目等更為密切。此外，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與開腹手術2種方式在手術時間、術中出血量、術后肌瘤殘存率、復發率及妊娠成功率等指標的比較結果的臨床文獻報道差異較大[2-3]。本組腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與開腹手術比較，妊娠成功率高，考慮可能與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術術后粘連發生率低有關。

[1] 田玉翠，代蔭梅.子宮肌瘤剔除術后殘留和復發的臨床危險因素分析[J].中華婦產科雜志，2014,49(8):594-598.

[2] 羅維，彭彬，李艷. 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中垂體后葉素的應用價值[J]. 重慶醫學，2011，40(21)：2146-2147.

[3] 林金芳，馮沖，丁愛華.實用婦科內鏡學[M].上海：復旦大學出版社，2011:263.

(收稿 2016-03-07)

R737.33

B

1077-8991(2016)04-0028-02