超高度近視合并孔源性視網膜脫離手術治療的臨床分析

張小娟，曹楠玨，強　薇，陳曉隆

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超高度近視合并孔源性視網膜脫離手術治療的臨床分析

張小娟，曹楠玨，強薇，陳曉隆

Department of Ophthalmology,Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, Liaoning Province, China

?METHODS: A total of 47 cases(47 eyes) with the super high myopia patients combined with RRD who accepted scleral buckling of external pressure, vitrectomy combined silicone oil filling, or intravitreous gas injection were chosen in our hospital from Jan.1, 2011 to Jan.1, 2016. Best corrected visual acuity(BCVA), intraocular pressure, retinal reattached rate, closure rate of holes and the postoperative complications of patients in half year were analyzed.

?RESULTS: Half a year postoperation, BCVA of twenty-four cases underwent vitrectomy combined silicone oil filling were improving(71%), and eight cases with scleral buckling surgery were enhanced(73%). Statistical test showed the surgical treatment could significantly improve patients’ eyesight, especially PPV with silicone oil, but the BCVA of patients with scleral buckling of external pressure in this study had no obvious significance according to the rank sum test. Compare with other surgery, pars plana vitrectomy(PPV) combined silicone oil filling had more complications, such as high intraocular pressure and diplopia.

?CONCLUSION: The therapy of super high myopia patients with rhegmatogenous retinal detachment need many years’ clinical experience, surgical skill of clinician and according to the number, the shape and the site of the retinal holes and area of detached retina, they need to choose the right means of surgery, and timely deal with postoperative complications, in order to improve the patients’ postoperative retina, reset rate and visual function.

目的：回顧分析超高度近視合并孔源性視網膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)的手術方式、手術效果、術后并發癥及處理方法。

方法：選擇2011-01-01/2016-01-01于我院就診的超高度近視合并RRD的患者47例47眼，并于我院行鞏膜外加壓術，玻璃體切除(pars plana vitrectomy,PPV)聯合硅油填充術，或玻璃體腔注氣術，回顧分析術后6mo內患者的BCVA、眼壓、視網膜復位情況、裂孔閉合程度及術后并發癥。

結果：患者術后6mo時行PPV聯合硅油填充的患者視力提高者24眼(71%)；單純行鞏膜外加壓術的患者視力提高8眼(73%)。統計學檢驗可見手術治療能明顯改善患者視力，尤其PPV聯合硅油填充，但單純行鞏膜外加壓術患者視力在本研究中經統計學檢驗顯示無明顯意義。PPV聯合硅油填充的患者術后高眼壓及復視等術后并發癥較其他術式更多。

結論：超高度近視合并孔源性視網膜脫離的患者需要及時行手術治療，對術者臨床經驗及手術要求極高，需要術者根據視網膜裂孔的大小、位置及視網膜脫離范圍選擇不同的術式，及時恰當處理術后并發癥，以爭取患者術后裂孔最大程度的閉合、提高視網膜復位率及視功能，提高患者生活質量。

超高度近視；孔源性視網膜脫離；鞏膜外加壓術；玻璃體切除術

引用：張小娟，曹楠玨，強薇，等.超高度近視合并孔源性視網膜脫離手術治療的臨床分析.國際眼科雜志2016;16(11):2150-2153

0　引言

近年來近視患者發病越來越普遍，發病年齡越來越小，成為人們現代社會生活嚴重的困擾。據不完全統計，根據地理位置不同，孔源性視網膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)的發病率為(6.3～17.9)/100000人[1]。以往研究顯示高度近視來源的RRD手術治療后視力恢復情況相對較差[2]。超高度近視是指近視度數在1000度以上，因其伴隨玻璃體液化及后脫離，視網膜嚴重變性,后鞏膜葡萄腫等嚴重眼部并發癥，加大了伴有超高度近視的RRD的手術難度，我們在此類患者的手術過程中，根據患者的年齡、全身狀態、眼球結構特點準確選擇恰當的手術方式，提高了患者的術后視力和生活質量，現報告如下。

1　對象和方法

1.1對象收集2011-01-01/2016-01-01因超高度近視合并RRD于我院行手術治療的患者進行回顧性分析。本研究中共收集患者47例47眼，男20例20眼，女27例27眼，右眼30眼，左眼17眼，年齡16～80(平均51.9)歲，術前矯正視力光感(+)～0.6，<0.1為26眼，>0.1為21眼，近視度數-23.62～-10.00(平均-13)D，病程7d～12mo。納入標準：(1)明確診斷孔源性視網膜脫離；(2)無其他眼部手術史；(3)自愿簽署手術同意書。排除標準：(1)既往有眼底手術史；(2)有糖尿病視網膜病變、青光眼等影響視功能的疾病。所有患者術中均確診為RRD，合并脈絡膜脫離1例，伴玻璃體積血1眼，伴視網膜增殖4眼，視網膜裂孔周邊激光治療1眼，葡萄膜炎病史1眼，裂孔大小1/8～4PD，裂孔形狀有篩狀、圓形、馬蹄形、魚嘴樣、不規則形，其中合并黃斑裂孔6眼，脫離范圍累及鼻上象限23眼，累及鼻下象限25眼，累及顳上象限29眼，累及顳下象限26眼，累及黃斑部12眼。

1.2方法

1.2.1檢查方法所有患者行客觀驗光檢查獲得患眼屈光狀態，國內標準對數視力表試鏡矯正檢查BCVA，眼壓，裂隙燈顯微鏡，散瞳后行雙目間接檢查鏡，三面鏡，雙眼二維超聲，相干光斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)，眼底照相及角膜內皮度數檢查。全身行凝血五項，肝腎功，胸片，心電圖，心臟超聲及頭部CT檢查為手術做準備。

1.2.2手術方法所有患者術前均預防性應用左氧氟沙星滴眼液2～4d，手術當日復方托吡卡胺滴眼液散瞳約至8mm，根據全身檢查及患者自身耐受程度選擇相應的麻醉方式。術前所有患者經角膜內皮鏡檢查顯示內皮細胞數量在正常范圍之內，可以承受手術治療。最終術式的選擇需根據患者年齡、裂孔大小和位置，以及視網膜脫離的范圍決定，患者年齡相對較輕，裂孔位置靠近周邊部，脫離面積小者建議行鞏膜外加壓術，而患者年齡相對大，裂孔位置靠近后極，裂孔較大或多發孔，合并玻璃體積血或增殖性玻璃體視網膜病變時建議選擇玻璃體切割術(pars plana vitrectomy，PPV)，并且根據患者年齡及晶狀體透過度狀態決定是否行超聲乳化。Valldeperas等[3]通過臨床研究發現眼內填充物在近視繼發的視網膜脫離及黃斑劈裂的手術治療中起到舉足輕重的作用。

本研究最終施行鞏膜外加壓術12眼，根據裂孔位置及脫離范圍選擇需要斷離的肌肉，術中準確冷凝封閉裂孔及釋放視網膜下液，其中1眼于術后1mo復查時再次出現鼻上方新裂孔及周圍視網膜脫離，行玻璃體切除聯合硅油填充手術。

行玻璃體切除術32眼，根據患者晶狀體混濁程度于玻璃體切除前行相應的白內障摘除，所有患者通過23G玻璃體切割系統(超聲乳化聯合玻璃體切除一體機,Albrieux等[4]發現23G較20G術后患者解剖及功能復位更佳)采用標準三切口經睫狀體平坦部閉合式切除中軸及周邊部玻璃體，注入重水，對于黃斑裂孔性視網膜脫離的患眼術中需注入2.5g/L吲哚菁綠0.1mL充分染色內界膜，并于術中行內界膜切除[5-6]，對于視網膜增殖的患眼仔細剝離增殖膜，待隆起視網膜完全復位后行氣液交換，并于裂孔周邊及視網膜變性區行眼底激光光凝治療，患眼玻璃體腔內均注入4.5mL硅油，最后1期植入適合的人工晶狀體，術后保持俯臥位4wk以上，6mo～2a內根據眼底視網膜復位情況，硅油是否乳化及眼壓情況決定取出或置換玻璃體腔硅油。

行玻璃體腔注氣術2眼，患眼局部消毒及麻醉后，于12∶00位睫狀體平坦部于玻璃體腔內注入30mL/L C3F8氣體0.4mL，術后囑患者俯臥位3wk以上，其中1眼術中指測眼壓較高，于10∶00位行前房穿刺放液治療后眼壓恢復正常，15d后患者再次出現視網膜脫落行PPV聯合硅油填充術。

鞏膜外加壓術聯合玻璃體腔注氣術1眼。術后上述所有患者常規給予全身抗生素治療，每日檢查視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底散瞳檢查，地塞米松滴眼液及地塞米松眼膏換藥。其中PPV聯合硅油填充的患眼中15眼于術后前2d出現高眼壓(26～50mmHg),給予相應前房放液或醋甲唑胺片口服降壓，適當情況下給予患者降眼壓藥物滴眼(酒石酸溴莫尼定滴眼液、布林佐胺滴眼液)，其中1眼術后眼壓50mmg,合并虹膜部分粘連，遂施行虹膜粘連及硅油部分取出術，均于出院時眼壓恢復正常。所有患者在院期間并未出現醫源性視網膜斷裂、脈絡膜脫離及復視等并發癥。

1.2.3評估指標患者出院后1、6mo時于我科門診復查，行驗光，眼壓，裂隙燈顯微鏡，雙目間接檢查鏡及眼底照相，OCT，雙眼二維超聲檢查，觀察患者最佳矯正視力，眼壓情況，黃斑及視網膜裂孔閉合情況，視網膜復位情況及術后并發癥。

統計學分析：采用SPSS 23.0統計分析軟件進行統計學分析。等級資料數據采用秩和檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

所有患者出院時，眼底視網膜均完全恢復。

2.1 BCVA術后1mo時，行PPV聯合硅油填充的患者中，20眼視力不同程度提高，7眼視力下降，5眼視力不變；單純行玻璃體腔注氣術的患者視力無變化；鞏膜外加壓術聯合玻璃體腔注氣術的患眼視力提高。鞏膜外加壓術的患者中8眼視力提高，4眼視力下降。術后6mo時，術前與術后6mo所有患者BCVA比較，差異有統計學意義(P=0.000168，表1)。行PPV聯合硅油填充的患者中，24眼視力不同程度提高，5眼視力下降(1眼行玻璃體腔注氣再脫離后行PPV后視力由0.2下降至0.05)，5眼視力不變(1眼鞏膜外加壓術后再行PPV后視力無變化，均為0.4), 術后6mo與術前該類患者BCVA比較，差異有統計學意義(P=0.001074)；單純行鞏膜外加壓術的患者中8眼視力提高，1眼視力不變，2眼視力下降,術前及術后6mo該類患者BCVA，差異沒有統計學意義(P>0.05);單純行玻璃體腔注氣術的患者視力無變化(均為0.1)；鞏膜外加壓術聯合玻璃體腔注氣術的患眼視力提高(見表2,3)。

表1　術前及術后6mo所有患者矯正視力　(n=47，眼)

表2　術前及術后6mo行PPV的患者矯正視力　(n=34，眼)

表3　術前及術后6mo行鞏膜外加壓術患者矯正視力　(n=11，眼)

2.2眼壓術后1mo時，行PPV聯合硅油填充的患者中，5眼出現眼壓高(27～35mmHg)，經口服降眼壓藥物醋甲唑胺片及降眼壓眼藥水酒石酸溴莫尼定滴眼液、布林佐胺滴眼液治療后眼壓恢復正常；單純行玻璃體腔注氣術的患者眼壓正常；鞏膜外加壓術聯合玻璃體腔注氣術的患眼眼壓正常。鞏膜外加壓術的患者眼壓正常。術后6mo時所有患者眼壓正常。

2.3黃斑及視網膜裂孔閉合術后1mo時所有患者裂孔均閉合良好，1眼行鞏膜外加壓術的患者出現鼻上方新裂孔，術后6mo時所有患者裂孔均閉合良好并未出現新的裂孔。

2.4視網膜復位情況術后1mo時，可見6眼行PPV合并硅油填充的患者雙眼二維超聲顯示視網膜脫離，OCT顯示視網膜神經上皮層和色素上皮層分離，雙目間接檢查鏡顯示視網膜青灰色隆起，確診眼底視網膜并未完全復位，囑患者行合適的體位以貼服視網膜，繼續觀察；1眼行鞏膜外加壓術的患者出現新發鼻側視網膜脫離，立即行PPV聯合硅油填充手術。術后6mo時所有患者視網膜復位良好。

2.5術后并發癥術后1mo時，4眼PPV聯合硅油填充的患者出現患眼復視，其余術式的患者并未出現復視情況。術后6mo時2眼PPV聯合硅油填充的患者伴有復視。

3　討論

隨著現代生活水平提高，生活壓力增大，電子產品的盛行，超高度近視的患者發病年齡漸小，發病人數漸多。超高度近視可發生不同程度眼底改變，如黃斑部出血、眼底新生血管、視網膜周邊部變性、玻璃體液化、混濁和后脫離、后鞏膜葡萄腫。視網膜變性萎縮或玻璃體后脫離牽引導致視網膜全程裂孔，玻璃體牽引裂孔緣，液化玻璃體即順勢進入視網膜下形成視網膜脫離，脫落范圍累及黃斑部時，視力明顯下降，嚴重影響患者生活質量,并且超高度近視患者往往伴隨長眼軸，加大了脈絡膜血管脆性，可能加大驅逐性脈絡膜大出血可能性，嚴重影響術后視力[7]。

超高度近視患者需要常規矯正視力及眼底檢查，若能及時發現視網膜變性及干性裂孔，應該及時行眼底激光光凝治療，若已發現視網膜脫離，應及時行手術治療，以免發生程度不等的增生性玻璃體視網膜病變加重病情,據研究顯示增生性玻璃體視網膜病變在5%～10% RRD的患者中都有發生，成為該類患者手術失敗的重要因素[8-9]。超高度近視合并RRD的患者手術過程中，需要根據患者眼球的個體不同，靈活掌握和適當改變手術技巧，以降低術后并發癥，提高手術成功率和視網膜復位率。

超高度近視合并RRD的患者于術前需要盡可能保持平臥休息，雙眼繃帶包扎，以減少眼球活動加大視網膜脫離范圍，影響術后效果。整個手術過程中患者配合也起到相當大的作用，當患者年齡較大，全身狀態差如心腦血管疾病，或心理素質差不能配合手術者需要在麻醉監護下施行手術，并在手術前完善全身檢查，并聯合相關科室協助會診。超高度近視合并RRD的治療過程中選擇合適的術式至關重要。超高度近視患者常合并眼球多部位結構和功能的變化，所以整個手術操作難度加大，需要針對患者個體化特征選擇適合的術式。需要特別說明的是對于下方視網膜裂孔曾有研究提示在玻璃體切除手術之前給予360°環扎以提高手術效果，后經證實有無此步驟對于視網膜的解剖和功能復位并無影響[10]，本研究中也并未將兩種術式聯合應用。

本研究患者鞏膜外加壓術中，視網膜貼服成功率高，跟術中準確找到裂孔位置，適度進行冷凝、完全釋放視網膜下液密不可分，釋放視網膜下液過程中可能造成視網膜下出血或張力低需要術者精湛的手術，并且術中需根據裂孔的數量、大小、形狀、位置選擇加壓物的長度寬度，術中預置鞏膜縫線時需要避免意外放液以及醫源性視網膜裂孔。本研究中對于1例鞏膜外加壓術后出現視網膜再脫落的患者采用PPV聯合硅油填充，術后視網膜貼服良好，矯正視力明顯提高。對于鞏膜外加壓術后再次出現視網膜脫落的患者建議選用內路PPV增加手術成功率，視網膜復位率以及患者的信心。值得提出的是，本研究單純行鞏膜外加壓術的患者視力經統計學分析顯示無明顯意義，極大可能與該組患者樣本量偏少有關。

在行PPV聯合硅油填充術的部分患者出現明顯視網膜增殖和視網膜出血時，需要完整切除玻璃體，小心剝離增殖膜，術者應高度集中注意，動作輕柔，盡量避免視網膜副損傷[11]。超高度近視患者眼底視網膜變性明顯，部分患者視網膜出現“收縮僵化變短”，張力很大，給手術帶來困難，術中我們巧妙地切開脫離的視網膜以達到減張的目的，便于貼服視網膜[12]。玻璃體切除術后白內障的發病率明顯提高[13]，尤其硅油填充時，研究顯示即使硅油于眼內短暫存在，自然晶狀體的各層也會產生明顯變化[14]，摘除白內障及人工晶狀體植入難度加大，所以本次研究中行PPV的患者均進行超聲乳化和1期人工晶狀體植入手術，也使術后該類患者屈光狀態并無太大差異。

術后的檢查和護理也起到至關重要的作用，所有手術患者需要每日常規眼前節及眼底檢查，及時發現相關術后并發癥，如前房炎癥反應重的患者需要給予結膜下注射地塞米松注射液減輕炎癥反應，并給予局部激素(醋酸潑尼松龍滴眼液等)頻點治療，若出現虹膜粘連時可以給予患者充分散瞳并有針對性地于粘連部位行結膜下地塞米松注射液聯合阿托品注射液強散治療，若患者出現角膜水腫等情況可給予濃度為50%葡萄糖頻點治療，若患眼出現眼壓高可給予局部降眼壓滴眼液，靜脈用甘露醇注射液，或行前房穿刺治療，對于玻璃體腔硅油填充的患者若術后高眼壓始終無法控制，可行部分硅油取出手術，以避免長時間高眼壓壓迫視神經影響患者術后恢復。出院后患者的門診隨診在確保患者的術后恢復以及手術效果中至關重要。本研究中發現部分復查時高眼壓，但在院期間并未出現眼壓高的患者，此時及時給予藥物降眼壓能有效減輕術后并發癥，在門診隨診過程中，也發現部分硅油眼的患者出現視網膜的部分脫落，指導患者正確的體位后，部分患者視網膜復位良好，部分患者可二次行眼底手術，也能有效避免因長期失訪而加重病情。對于部分BCVA不變甚至下降的患者，我們懷疑與視網膜裂孔位置，增殖性玻璃體視網膜病變的形成，視網膜脫離范圍累及黃斑，視網膜脫離時間過長導致視網膜功能下降，患者PPV術后體位不佳，以及不同程度視網膜脈絡膜萎縮有關[15]。本研究中2例70歲以上的患者(1例73歲，1例80歲)術后視力都不同程度地提高，表明年齡大的RRD患者也需要通過手術治療來提高視力，跟Ma等[16]研究結果相似。對于本研究中首次手術視網膜并未完全復位的患者積極施行二次手術，術后患者視網膜完全貼服，術后視力不同程度提高，與Pournaras等[17]的研究相似。

超高度近視合并RRD患者的手術治療還有待進一步研究，需要更大的樣本量，以及更長時間的隨訪來獲得更多更好地見解。需要強調的是超高度近視合并RRD的手術治療跟術者的臨床經驗息息相關，如何能更好地提高超高度近視合并RRD患者的手術成功率及手術效果，以更大程度地為患者謀福利需要臨床醫生不斷總結經驗，提高手術技能。

綜上所述，超高度近視患者合并RRD的患者手術治療過程中需要結合患者的眼球多部位的結構特點和患者全身狀態，選擇合適的手術方式，熟練掌握各種手術技巧，做好術前準備，做到術后追蹤，以提高手術成功率及視網膜復位率，更好地提高患者的生活質量。

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Clinical analysis on surgery of super high myopia combined with rhegmatogenous retinal detachment

Xiao-Juan Zhang, Nan-Jue Cao, Wei Qiang, Xiao-Long Chen

Xiao-Long Chen. Department of Ophthalmology, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, Liaoning Province, China. chenxl@sj-hospital.org

2016-08-01Accepted：2016-10-10

?AIM: To retrospectively analyze selection of operation, surgery effect, complications and treatment methods of super high myopia combined with rhegmatogenous retinal detachment(RRD).

super high myopia; rhegmatogenous retinal detachment; scleral buckling surgery; pars plana vitrectomy

(110004)中國遼寧省沈陽市，中國醫科大學附屬盛京醫院眼科

張小娟，在讀碩士研究生，醫師，研究方向：眼外傷、眼底病。

陳曉隆，博士，主任醫師，教授，博士研究生導師，研究方向：眼外傷、眼底病.chenxl@sj-hospital.org

2016-08-01

2016-10-10

Zhang XJ,Cao NJ, Qiang W,etal. Clinical analysis on surgery of super high myopia combined with rhegmatogenous retinal detachment.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2150-2153

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.46